Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (438) 2013 (тематический номер)

Распространенность неврологических проявлений остеохондроза позвоночника в структуре заболеваний нервной системы очень велика. Особенно часто в работе практических врачей встречаются вертеброгенные пояснично-крестцовые радикулярные синдромы (Бротман М.К., 1975; Лиманский Ю.П., Мачерет Е.Л., Ващенко Е.А. и др., 1988; Винничук С.М., Дубенко Е.Г., Мачерет Е.Л. и др., 2001; Мачерет Е.Л., Довгий И.Л., Коркушко А.О., 2006; Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А., 2010). Неотложная помощь в лечении больных с вертеброгенными пояснично-крестцовыми радикулярными синдромами чрезвычайно актуальна в работе практических врачей (неврологов, терапевтов, семейных врачей).

Нами в условиях неврологического отделения проводилось наблюдение и лечение 300 больных (210 мужчин, 90 женщин) с вертеброгенными пояснично-крестцовыми радикулярными синдромами. Возраст больных был от 23 до 65 лет. Все больные были разделены на 3 группы: I — с L4–5-радикулярным синдромом (176 больных), II — с S1-радикулярным синдромом (74 больных), III — c L4–5 — S1-радикулярным синдромом (50 больных).

При поступлении в неврологическое отделение больные обычно жаловались на боли в пояснице, иррадиирующие в ногу. Возникновение болей больные связывали с физической работой, переохлаждением, неудачным движением в поясничном отделе позвоночника и их комбинацией. Боли обычно возникали сразу же после воздействия указанных факторов или же через 1–2 дня. Обычно боли начинались в пояснице, а потом распространялись на ногу (со стороны поражения корешка). Кроме характерного «рисунка» болевого синдрома, в ряде случаев пациенты жаловались на снижение кожной чувствительности в зоне поражения.

При осмотре отмечались напряжение мышц пояснично-крестцовой области, сглаженность поясничного лордоза, сколиоз в области поясницы, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, болезненность при пальпации вертебральных и паравертебральных точек пояснично-крестцовой области, по ходу нервных стволов на ноге со стороны поражения. При L_4–5-корешковом синдроме обычно отмечалось снижение коленного рефлекса, при S1 — ахиллова рефлекса, при L_4–5 — S₁ — снижение коленного и ахиллова рефлексов со стороны поражения. В 73 % случаев (помимо рефлекторных нарушений) наблюдалась болевая гипестезия в зоне поражения. Реже встречалось повышение соответствующих коленных и ахилловых рефлексов, болевой чувствительности на одноименной с болевым компонентом стороне. Нередко больные испытывали боли при движениях, ходьбе, во время сна.

У большинства больных отмечены положительные симптомы натяжения (86 % случаев). При L_4–5-радикулярном синдроме нередко отмечалась слабость разгибателей пальцев стопы или только I пальца стопы.

При длительном течении пояснично-крестцовых радикулярных синдромов в ряде случаев (13 %) наблюдались дряблость, гипотрофия мышц ноги со стороны поражения, субъективное ощущение похолодания стопы, объективное снижение пульсации на a.dorsalis pedis (11 % случаев).

Следует указать, что течение пояснично-крестцовых радикулярных синдромов было различно: более легкое в I группе, тяжелее — во II группе и еще более тяжелое — в III группе. Более быстрый регресс радикулярного синдрома также отмечен в I группе, более медленный — во II группе и еще медленнее — в III группе.

Для неотложного лечения пояснично-крестцовых радикулярных синдромов использовался анальгин (50% по 2,0 мл внутримышечно 1 раз в день). При нарушениях ночного сна анальгин вводили внутримышечно перед сном (нередко в сочетании с внутримышечным введением димедрола 1% по 1,0 мл). Помимо анальгина, назначали внутримышечно диклофенак натрия (по 3,0 мл внутримышечно через день, обычно утром) или диклоберл. Назначали, кроме того, нимесил (по 1 порошку 2 раза в день) или пироксикам (по 1 таблетке 2 раза в день) после еды.

Как составной элемент комплексного лечения назначали плазмол (по 1,0 мл подкожно в болевые точки 1 раз в день) или стекловидное тело (по 2,0 мл 1 раз в день в болевые точки). Для дегидратации применяли фуросемид (лазикс) 40 мг — 1/2 таблетки 3 раза в день (на фоне калийсберегающей диеты или приема аспаркама (панангина) по 1 таблетке 3 раза в день.

Вместо перорального приема фуросемида можно использовать фуросемид по 2,0 мл внутримышечно 1–2 раза в день или внутривенно капельно (на физиологическом растворе). Хорошо зарекомендовал себя в этом плане препарат L-лизина эсцинат (по 5,0–10,0 мл на 200,0 мл физиологического раствора) внутривенно капельно 1 раз в день. При венозной периферической недостаточности при радикулитах назначали троксевазин (по 1 капсуле 2 раза в день).

Как вазоактивное средство использовали раствор эуфиллина (2% по 5,0—10,0 мл на 200,0 мл физиологического раствора) внутривенно капельно 1–2 раза в день или раствор актовегина (внутримышечно по 2,0 мл или внутривенно по 2,0–5,0 мл на 200,0 мл физиологического раствора) 1 раз в день.

Отмечен хороший положительный эффект от комбинированного внутривенного капельного применения актовегина (по 5,0 мл на 200,0 мл физиологического раствора) и ксефокама перорально или в виде блокад.

На ночь для улучшения сна обычно назначали супрастин (1 таблетка) или димедрол (внутримышечно 1% раствор по 1,0 мл). Хорошим обезболивающим эффектом обладает финлепсин (или карбамазепин) — 200 мг в 1 таблетке. Применяли препарат по 1/2–1 таблетке 3 раза в день. Еще более мощным анальгезирующим эффектом обладает нейралгин. Применяли его по следующей схеме: в 1-й день — по 300 мг вечером, во 2-й день — по 300 мг 2 раза в день (днем и вечером), начиная с 3-го дня — по 300 мг 3 раза в день внутрь. Обращает на себя внимание возможность появления головокружений у больных при применении указанных препаратов, особенно у пожилых пациентов или у пациентов старческого возраста. Следует заранее предупредить больных о возможности появления побочных эффектов при применении указанных препаратов.

При тревожности, раздражительности больных использовали малые транквилизаторы: седуксен (реланиум, сибазон), гидазепам, феназепам. При упорном течении болевого синдрома, при появлении депрессивного синдрома с успехом применяли амитриптиллин (по 1/2–1 таблетке 2–3 раза в день), рекситин (10 мг) утром.

С анальгезирующей целью и для восстановления проводимости по нервным стволам использовали внутримышечное введение комплекса витаминов группы В (раствор витамина В₁ по 1,0 мл, раствор витамина В₆ по 1,0 мл, раствор витамина В₁₂ по 200 ). Введение витаминов В₁, В₆, В₁₂ обычно осуществляли, чередуя последовательно по дням. Витамины группы В чаще применяли при длительном течении радикулярных синдромов, при наличии трофических мышечных, кожных вегетативно-трофических нарушений.

С восстановительной целью использовали препарат нуклео Ц.M.Ф. форте (по 1 таблетке 2 раза в день или внутримышечно 1 раз в день) на протяжении 10 дней, а также раствор прозерина по схеме, повышая его дозу ежедневно на 0,2 мл до 1,0 мл, а затем по 1,0 мл еже-дневно подкожно 1 раз в день на протяжении 10–15 дней. Близкое действие оказывал препарат нейромидин по 1 таблетке 2 раза в день (или внутримышечно по 1,0 мл 1 раз в день) на протяжении 10–15 дней.

В комплексе лечения при статодинамических изменениях позвоночника, при повышенном напряжении мышц спины хорошо зарекомендовал себя препарат мидокалм, который использовали в дозе 150 мг (1 таблетка) 3 раза в день (или по 1,0 мл внутримышечно) на протяжении 10–15 дней.

Обнаружено, что эффективность препарата усиливается при сочетании его с малыми транквилизаторами (сибазон, гидазепам).

Как вазоактивный препарат хорошо зарекомендовал себя пентоксифиллин (внутривенно капельно по 5,0 мл на 200,0–400,0 мл физиологического раствора 1 раз в день или перорально по 1 таблетке 3 раза в день после еды). Для вазоактивного эффекта можно использовать и никотиновую кислоту (1% раствор внутримышечно по схеме с 1,0 до 10,0 мл 1 раз в день, прибавляя по 1,0 мл ежедневно до 10,0 мл, а потом в обратном направлении), а также раствор солкосерила по 2,0 мл внутримышечно или внутривенно капельно по 2,0–5,0 мл на 200,0 мл физиологического раствора. Если раствор никотиновой кислоты нежелателен при наличии язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, применение раствора солкосерила при этих заболеваниях не противопоказано. Следует помнить о том, что применение трентала противопоказано больным, страдающим язвенной болезнью желудка или двенадцати-перстной кишки.

При выраженных болевых радикулярных синдромах мы отметили хороший эффект от применения блокад в болевых точках с гидрокортизоном, дексаметазоном, дипроспаном. Следует помнить о побочных эффектах указанных препаратов и применять их с осторожностью. Для блокад можно использовать введение в болевые точки, паравертебрально в место выхода соответствующих корешков раствора новокаина (0,5–2,0 %) или лидокаина (2 %) в комбинации с раствором витамина В₁₂ (по 200–500  1 раз в день) — 3–5 блокад ежедневно или через день.

В комплексном лечении применяли также растирания мазью финалгон, никофлекс; фастум гель; пластырь олфен; аппликаторы Кузнецова, Ляпко; лежание на матрасе, под который положен деревянный щит. Применение массажа (ручного или с помощью кровати «Серагем»), диадинамических токов, фонофореза (обычно с гидрокортизоновой мазью), дарсонваля, магнитолазерной терапии, поверхностной иглотерапии, лечебной физкультуры, лечение на доске Евминова рекомендовались тогда, когда резко выраженный болевой синдром уже несколько уменьшался в своем проявлении и больной мог спокойно переносить назначенные процедуры.

В первые дни после госпитализации мы обычно ограничивали применение указанных процедур больным, так как в это время они их плохо переносили. В зависимости от того, к какой группе (I, II или III) были отнесены больные, эффект от проведенного лечения различался. Наиболее эффективным было лечение у больных I группы с L_4–5-радикулярным синдромом. Обычно в течение первых 3–4 дней после госпитализации острые боли у них уменьшались, улучшался сон, настроение. У больных II группы с S₁-радикулярным синдромом эффект от лечения был выражен меньше, чем у больных I группы, и улучшение состояния наблюдалось через 5–8 дней (в ряде случаев и позже). Менее эффективным было лечение у больных III группы. Однако в III группе, если преобладало поражение L_4–5-корешка, то эффективность лечения была выше, а регресс болевых ощущений и объективной неврологической симптоматики наступал скорее, чем в тех случаях, когда преобладало поражение S₁-корешка. Вообще поражение S₁-корешка (во II и в III группах) отягощало прогноз заболевания (как в плане скорости регресса субъективной и объективной неврологической, так и в плане выздоровления вообще).

Следует указать, что при назначении лечения больным следует учитывать их индивидуальные особенности, особенности протекания заболевания, наличие сопутствующих хронических заболеваний, возраст больного, его психологические характеристики. Все эти моменты могут иметь существенное значение при назначении лечения больным. Нельзя подходить к лечению больных шаблонно, без учета указанных особенностей. Это снижает эффект от лечения. Только правильно подобранное, патогенетически обоснованное лечение, особенно в случаях поражения S1-корешка, дает достаточно выраженный и быстрый эффект. В необходимых случаях (при недостаточной эффективности консервативного лечения) рекомендуют нейрохирургическое вмешательство.

Результаты проведенного наблюдения и лечения больных были статистически обработаны с помощью метода Фишера (F). В I группе эффективность лечения составила 92 %, во II — 83 %, в III — 79 %.