Газета «Новости медицины и фармации» 4 (445) 2013

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) широко применяются при лечении сердечно­сосудистых заболеваний. ИАПФ оказывают выраженное влияние на сердечно­сосудистую систему, обусловленное подавлением выработки ангиотензина. В клинических исследованиях показано, что при артериальной гипертензии (АГ) ИАПФ в режиме монотерапии и в сочетании с другими антигипертензивными препаратами эффективно снижают артериальное давление (АД). ИАПФ улучшают клинический прогноз при застойной сердечной недостаточности и остром инфаркте миокарда (ИМ), являются терапией выбора при лечении сахарного диабета типа 1 и 2.

Среди различных ИАПФ зофеноприл (Зокардис^®) привлекает особое внимание как препарат с выраженными антиишемическими свойствами. Препарат эффективен как при АГ, так и при остром ИМ и ишемической болезни сердца (ИБС). Зофеноприл обладает весьма благоприятным профилем переносимости, что особенно важно при остром ИМ.

Клинико­фармакологические особенности зофеноприла и его отличия от других ИАПФ

Зофеноприл (Зокардис®) представляет собой пролекарство. Показано, что превращение зофеноприла в активную форму зофеноприлат происходит как в плазме крови, так и в различных тканях, в которых молекула­предшественник полностью и быстро преобразуется в активный ИАПФ. Этим зофеноприл отличается от других препаратов того же класса (рамиприл, периндоприл, фозиноприл и эналаприл).

Зофеноприл (Зокардис®) содержит две SH­группы, обладающие прямым антиоксидантным действием. По силе антиокислительной активности зофеноприл значительно превосходит другие «тканевые» ИАПФ (M. Chopra et al., 1992).

Зофеноприл (Зокардис®) отличается от других ИАПФ максимальным индексом липофильности, что обусловливает высокую и длительную степень блокады тканевой РААС. Как показано в экспериментальных и клинических исследованиях, через 1 час после приема зофеноприл блокирует АПФ миокарда на 90 %. В различных экспериментальных моделях показано, что зофеноприл значительно превосходит другие ИАПФ не только по степени, но и по длительности блокады миокардиального и аортального АПФ. Вероятно, за счет этого реализуется ряд таких дополнительных фармакологических эффектов зофеноприла, как предотвращение эндотелиальной дисфункции, уменьшение развития толерантности к нитратам, антиишемическое, противовоспалительное и антиатерогенное действия.

Применение зофеноприла при лечении артериальной гипертензии

Широкое применение зофеноприла при АГ I и II степени основано на данных доказательной медицины. Так, в нескольких международных плацебо­контролируемых и рандомизированных исследованиях показан его выраженный антигипертензивный эффект. Средняя терапевтическая доза зофеноприла составляет 30 мг/сут, при необходимости дозу увеличивают до 60 мг/сут или добавляют небольшие дозы тиазидного диуретика. Доказано, что препарат обладает дозозависимым эффектом в диапазоне 7,5–60 мг/сут. В многоцентровых исследованиях показано, что зофеноприл при монотерапии в дозе 30–60 мг позволяет получить хороший гипотензивный эффект у 55–80 % больных с АГ I и II степени. По степени снижения АД зофеноприл равен другим ИАПФ, атенололу, пропранололу, кандесартану, амлодипину при назначении эквивалентных доз. Комбинация зофеноприла и гипотиазида является высокоэффективной и по воздействию на АД превосходит эффект препаратов, применяемых по отдельности.

Зофеноприл одинаково эффективен у больных с АГ среднего и пожилого возраста. Рекомендуемая доза пожилым составляет 15 мг/сут. Отмечено, что антигипертензивный эффект препарата сохраняется более 24 ч, что обеспечивает профилактику подъемов АД и эпизодов ишемии в ранние утренние часы, когда, по статистике, наиболее час­то развиваются серьезные осложнения в виде инфаркта миокарда и мозгового инсульта.

В многочисленных исследованиях показаны не только выраженная клиническая эффективность и безопасность препарата, но и его хорошая переносимость. Наиболее частым побочным эффектом был кашель, который встречался в 3,4 % случаев.

Антиишемические свойства зофеноприла

За счет выраженной антиоксидантной активности и максимально эффективной блокады АПФ тканей миокарда и аорты зофеноприл характеризуется выраженными антиишемическими свойствами.

В исследовании SMILE­3 были показаны отчетливые антиишемические эффекты зофеноприла у постинфарктных больных с нормальной функцией левого желудочка. Через 6 месяцев терапии в группе пациентов, получавших зофеноприл, отмечен достоверно меньший уровень всех изучавшихся ишемических событий. Следует отметить, что по всем параметрам, отражающим ишемические изменения при нагрузке, имелись достоверные различия.

В группе зофеноприла первичная конечная точка (изменения ST­T при амбулаторном ЭКГ­исследовании, появление отклонений на ЭКГ или стенокардии во время нагрузочного теста, повторный ОИМ, потребность в реваскуляризации в связи со стенокардией) регистрировалась в 20,3 % случаев по сравнению с 35,9 % в группе плацебо (р = 0,001). При этом в группах отсутствовали различия в уровне артериального давления и показателях функции левого желудочка. Депрессия ST при амбулаторной записи ЭКГ отмечалась у 10,7 против 22,7 % (р = 0,027) больных в группах зофеноприла и плацебо соответственно, с достоверным уменьшением пиковой депрессии ST и ее средней продолжительности в группе зофеноприла. Достоверно меньше больных в группе зофеноприла жаловались на ангинозную боль в грудной клетке (4,7 против 14,3 %, р = 0,024) и желудочковые аритмии (3,8 против 10,5 %, р = 0,048) при пробе с нагрузкой, с достоверным увеличением времени до появления депрессии ST и уменьшением пиковой депрессии ST. Основные сердечно­сосудистые события были равномерно распределены между обеими группами, с меньшей частотой прогрессирования ХСН в группе зофеноприла. Базисная терапия не отличалась в группах зофеноприла и плацебо. Результаты этого исследования доказали наличие у зофеноприла выраженных антиишемических эффектов у пациентов с нормальной функцией левого желудочка после ОИМ.

Кроме антиишемической активности, для пациентов с ИБС зофеноприл обладает еще одним чрезвычайно важным клиническим свойством — эффективность препарата не снижается при сопутствующем приеме ацетилсалициловой кислоты. Этот факт был доказан в исследовании SMILE­4, опубликованном в 2012 году. Впервые было обнаружено, что в отличие от рамиприла зофеноприл не имеет клинически значимого взаимодействия с аспирином в суточной дозе 100 мг/cутки. Частота смертельных исходов и госпитализаций в связи с обострением сердечно­сосудистых заболеваний не увеличивалась в группе зофеноприл + АСК по сравнению с контрольной группой зофеноприл + плацебо.

Таким образом, зофеноприл (Зокардис®) — новый ИАПФ пролонгированного действия с двумя SH­группами обладает выраженным антигипертензивным эффектом, снижает оксидативный стресс, улучшает выработку NO у больных с АГ, что свидетельствует о кардио­ и васкулопротективных эффектах за счет замедления прогрессирования эндотелиальной дисфункции и атерогенеза, приводя к уменьшению ремоделирования сердца и сосудов.

Зофеноприл считается препаратом первого ряда для лечения АГ в сочетании с ГЛЖ и дисфункцией ЛЖ, после перенесенного ИМ и мозгового инсульта, больных с сахарным диабетом, диабетической и недиабетической нефропатией, протеинурией и микроальбуминурией, каротидным атеросклерозом, мерцательной аритмией и метаболическим синдромом.

Подготовил П.А. Лазарев, к.м.н., 

НМУ им. академика Богомольца,

г. Киев