Журнал «» 1 (27) 2013

От редакции

Почечная денервация привлекает к себе большое внимание как новый метод лечения больных с резистентной артериальной гипертензией. Определение возможности применения данного метода в реальной клинической практике остается главной проблемой его внедрения. В связи с недавно опубликованной в Journal of American College of Cardiology статьей группы ведущих специалистов из Франции о перспективах и реалиях отбора больных для проведения этой процедуры редакционная коллегия журнала «Артериальная гипертензия» посчитала необходимым ознакомить наших читателей с основными положениями интервью, которое дал первый автор этой статьи американскому медицинскому интернет­изданию Medscape. Мы считаем, что данное интервью как нельзя лучше отвечает на многие часто задаваемые вопросы, касающиеся этого метода лечения.

— Как к вам направляли пациентов при проведении вашего исследования?

— Cпециалисты или врачи общей практики из Парижа и регионов направляли пациентов в наш центр, который является одним из 14 специализированных центров лечения гипертензии Европейского общества гипертензии (ESH) во Франции. Это часть расширяющейся европейской сети, которая в настоящее время имеет более 150 центров. (В Украине такой центр находится в ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско НАМН Украины». — Прим. ред.)

— Почему вы задались целью определить, скольким пациентам нужно провести почечную денервацию?

— Процедура почечной денервации впервые была запущена в 2010 году и в результате агрессивного маркетинга начала очень быстро использоваться во всем мире. На ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов в августе прошлого года было доложено о том, что с помощью системы Symplicity во всем мире уже сделано более 5000 процедур почечной денервации [12]. Мы были очень удивлены, что почечная денервация была проведена такому количеству пациентов во всем мире, хотя, по правде, мы действительно не знаем точных данных о количестве пациентов, потому что их в некоторых странах очень сложно. (Компания «Медтроник» объявила об этом факте по числу проданных катетеров. — Прим. ред.)

— Но ведь в реестре German Renal Denervation (GREAT) ведется учет количества больных с проведенной почечной денервацией [13].

— Этот реестр был создан только несколько месяцев назад. В нашем исследовании мы хотели показать, что сотни тысяч пациентов не будут иметь права на почечную денервацию в настоящее время. Реальность такова, что, когда вы правильно проводите клиническое обследование, исключая больных с вторичной артериальной гипертензией, остается малая доля пациентов, даже если исследование выполняется в специализированной клинике, а за пределами клиники доля таких пациентов еще меньше.

— В вашем исследовании вы использовали специальные критерии включения для проведения денервации, установленные Европейским обществом гипертензии (ESH). Являются ли эти критерии такими же, как предложенные Французским обществом [14], соавтором которых вы были ранее?

— Да. Небольшой опыт использования этой техники подтолкнул все научные общества к очень быстрому созданию рекомендаций по ее использованию. В Велико­британии рекомендации [15] еще более консервативные. Следует подчеркнуть, что и во всех других европейских странах критерии отбора пациентов для проведения почечной денервации очень консервативны, потому что сегодня эффективность данного метода в снижении артериального давления (АД) доказана только в одном исследовании Symplicity HTN­2 [6], которое было рандомизированным контролируемым и имело много ограничений.

— Вы определили, что 1,5 % всех пациентов с АГ, или 17,2 % всех пациентов с резистентной АГ, соответствуют критериям ESH для выполнения почечной денервации, но вы считаете, что число пациентов, которые имели бы право на проведение процедуры, на самом деле завышено.

— Да. Наша клиника является консультативным центром, поэтому завышение невелико. Мы обнаружили, что нам придется исключать многих пациентов (около 30–40 %) в силу анатомического несоответствия почечных артерий (минимальная длина 20 мм и минимальный диаметр 4 мм) и отсутствия добавочных почечных артерий.

— Возможно, имеется еще один фактор: лишь немногие (24,1 %) пациенты, направленные к вам, у которых выявили резистентную АГ, получали терапию антагонистом альдостерона (спиронолактон), безусловно являющимся важным препаратом в лечении резистентной гипертензии.

— В нашем центре мы были очень огорчены тем фактом, что некоторым из пациентов, направленных к нам, не был назначен антагонист альдостерона. В настоящее время, согласно всем руководствам, рекомендовано добавлять антагонист альдостерона для лечения резистентной АГ, даже в качестве четвертой линии терапии, а в Великобритании — спиронолактон 25–50 мг один раз в день [16]. В настоящее время мы начинаем исследование, в котором мы будем изучать эффективность почечной денервации в сравнении со стандартным оптимальным лечением, которое будет включать в себя спиронолактон 25 мг/сут [17].

— Как насчет использования эплеренона у пациентов, которые не переносят спиронолактон, у которых развиваются побочные эффекты, такие как гинекомастия?

— В Европе эплеренон назначают не пациентам с АГ, а только тем, кто перенес инфаркт миокарда, и больным с сердечной недостаточностью. Так что сегодня во Франции и в других странах Европы мы не можем назначать эплеренон при гипертонической болезни.

— Вы также упоминали, что результаты вашего исследования могут быть переоценены ввиду того, что приверженность к лечению пациентов, направленных к вам, не всегда удавалось точно подтвердить.

— Нет, это другая реальная сложность, с которой нам приходится сталкиваться у пациентов с резистентной АГ. Действительно, в исследовании Symplicity HTN­2 не оценивалась приверженность к лечению. Мы также не можем знать заранее, какое влияние инвазивные и болезненные процедуры, такие как почечная денервация, будут иметь впоследствии. Пациент после прохождения этой процедуры может подумать: «Теперь я должен регулярно принимать таблетки, потому что не хочу, чтобы процедура повторилась еще раз». В нашем исследовании и в других текущих европейских исследованиях мы собираемся определять приверженность к лечению путем измерения концентрации препарата в плазме или в моче.

— Мы думаем, что еще одной причиной переоценки количества пациентов, которые на самом деле могли бы по­­до­йти для проведения процедуры почечной денервации, является то, что некоторые из них отказались от процедуры.

— Да, примерно половина наших пациентов отказались от участия в исследовании. Пациент может не захотеть проходить процедуру, после того, как врач сообщит: «Мы собираемся ввести катетер в вашу почечную артерию, это может быть болезненным, вам может понадобиться общая анестезия, и мы собираемся с помощью низкоуровневой радиочастотной энергии разрушить нервы в почечной артерии». Поэтому даже нам все еще трудно включать пациентов в исследование.

— Вы упомянули, что принимаете участие в клинических исследованиях по сравнению эффективности почечной денервации и оптимальной медикаментозной терапии у пациентов с резистентной АГ. Могли бы вы рассказать об этом подробнее?

— В области сердечно­сосудистой патологии, как и в других сферах, одного клинического исследования не достаточно. Считается, что необходимо иметь дополнительные доказательства эффективности этого метода. Именно поэтому, как и в других европейских странах, мы запустили наше собственное исследование — French multicenter DENER­HTN study. [17]. Я являюсь главным исследователем совместно с одним из моих коллег — интервенционным радиологом профессором Mark Sapoval, директором отдела интервенционной радиологии. Исследование проводится независимот от фармкомпаний и финансируется Министерством здравоохранения Франции.

В исследовании DENER­HTN сравнивают эффективность процедуры почечной денервации и лучших оптимальных схем лечения АГ, которые были назначены врачами­кардиологами пациентам с резистентной АГ и соответствующими анатомическими условиями. Если дневное амбулаторное АД остается ≥ 135 и/или 85 мм рт.ст. через 4 недели после приема стандартной тройной комбинированной терапии (мочегонное плюс ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента плюс ингибиторы блокаторов кальциевых каналов в максимальных дозах), то пациентов случайным образом распределяют на группы для прохождения процедуры почечной денервации с помощью устройства Symplicity и приема стандартного оптимального антигипертензивного лечения или исключительно приема стандартного оптимального антигипертензивного лечения. Проблема исследования Symplicity HTN­2 и других регистров подобных катетерных технологий на сегодняшний день состоит в том, что группу пациентов после почечной денервации никогда не сравнивали с группой пациентов после оптимизации антигипертензивной терапии.

В наших руках находятся специальные препараты, с помощью которых мы можем управлять резистентной АГ. Действительно, мы можем контролировать АД у 60 % наших пациентов с АГ, близкой к резистентной, следуя недавно опубликованной схеме лечения, в соответствии с  которой антагонист альдостерона в сочетании с другими диуретиками используется в качестве четвертой линии терапии [18]. Уровень этих показателей оказался выше, чем сообщалось по результатам исследований почечной денервации, в которых лишь 39–40 % пациентов вошли в регистр исследования Symplicity HTN­2. Таким образом, цель исследования DENER­HTN — установить, является ли проведение почечной денервации вершиной оптимальной антигипертензивной терапии или же это такой же неплохой метод лечения наших пациентов, как и те, что существовали ранее.

Другой проблемой истолкования результатов, полученных в исследовании в Symplicity HTN­2, является их внешняя валидность: можем ли мы провести почечную денервацию всем пациентам с резистентной артериальной гипертензией? Например, популяцию участников Symplicity HTN­2 составляют в основном молодые пациенты с ожирением, индексом массы тела от 31 кг/м² и высоким систолическим АД. Можно ли применить полученные результаты к пожилым худощавым пациентам, у которых не отмечается повышения систолического АД? Все это очень проблематично.

— Как вы думаете, сможет ли исследование Symplicity HTN­3 [19] ответить на эти вопросы?

— Да, отчасти, но я надеюсь, что ответы будут получены в исследовании DENER­HTN, прежде чем Symplicity HTN­3 завершится. Другие европейские исследования, финансируемые государственными учреждениями или министерствами здравоохранения, также продолжаются. Мы создаем европейскую сеть подобных клинических исследований для выполнения проспективных метаанализов по результатам каждого отдельного исследования. В настоящее время перед нами все еще стоит задача оценить результаты почечной денервации у пациентов не только с резистентной АГ, но и сопутствующими заболеваниями, а поэтому все еще рано начинать использовать методику широко. Мы должны помнить, что каждый новый антигипертензивный препарат перед одобрением регулирующими органами должен пройти проверку в нескольких исследованиях с участием тысяч пациентов, а в этом случае почечную денервацию стали назначать после проведения одного рандомизированного исследования с участием около 100 пациентов [6] и серии испытаний с включением 150 человек [20].

— Мы еще не знаем о долгосрочной эффективности почечной денервации: будет ли снижение АД поддерживаться (так как почечные нервные волокна восстанавливаются) и предотвратит ли это сердечно­сосудистые события?

— Нет. Самый длительный период наблюдения за пациентами на сегодняшний день составил 36 месяцев (речь идет о небольшом количестве пациентов) [21], так что долгосрочные данные недоступны с точки зрения контроля АД или безопасности. К сожалению, в большинстве случаев довольно часто встречаются сообщения о возникновении стеноза почечной артерии de novo после проведения почечной денервации [22, 23], но общее число случаев неизвестно, поскольку данные не были должным образом собраны. Мы наблюдали 1 случай стеноза почечной артерии, возникшего в течение 6 месяцев после почечной денервации. Поэтому я думаю, что пациентов следует наблюдать в течение длительного периода с проведением КТ­ангиографии или магнитно­резонансной ангиографии, чтобы убедиться, что при более длительном исследовании никаких новых стенозов почечных артерий не появится.

— Какие другие системы для проведения почечной денервации доступны в Европе?

— После получения результатов исследования Symplicity стали доступны четыре дополнительных системы почечной денервации: EnligHTN (St. Jude Medical, St. Paul, Minnesota), OneShot (Covidien, Dublin, Ireland), Vessix Vascular V2 (Vessix Vascular, теперь Boston Scientific, Natick Hills, Massachusetts) и PARADISE (ReСor Medical, Menlo Park, California).

— Имеют ли разный терапевтический эффект такие методы, как УЗИ или криодеструкция, или различные типы катетеров (корзинчатый или баллонный), которые используются в новых системах?

— Все новые методы основаны на том же принципе, и их эффективность подтверждена пока только на раннем этапе клинических исследований на небольшой выборке пациентов. Многие компании, которые производят эти устройства, утверждают, что их техника «лучше», чем система Symplicity, но не было проведено никаких рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих эти новые катетеры с Symplicity. Мы работаем на различных устройствах в международных исследованиях, и новые системы могут быть более быстрыми и простыми в использовании, но могут возникнуть проблемы и с ними. Мы сможем увидеть, какие из них лучше, только по отдаленным результатам правильно спланированных рандомизированных контролируемых исследований.

— Вы полагаете, что на почечную денервацию будет направлено большое количество пациентов. Считаете ли вы, что это может привести к чрезмерному использованию данной процедуры у пациентов, которым она не очень подходит, как, например, в случае перенесенного стентирования [24]?

— Да, и риск побочных реакций может увеличиваться, потому что процедуру будут проводить менее квалифицированные в этом отношении специалисты. Об этом уже сообщалось в случае каротидной ангиопластики и стентирования. Риск возрастает в центрах с низким объемом проведения процедур.

— Таким образом, пациентов следует отбирать в таких центрах, как, например, ваш, а процедуру должны проводить интервенционные радиологи/кардиологи.

— Да, в соответствии с рекомендациями рекомендации ESH и консенсусом французской рабочей группы врач, который принимает решение о проведении почечной денервации, и интервенционный кардиолог — не одно и то же лицо. «Почечная команда», состоящая из интервенционных кардиологов, которыми могут быть как собственно кардиологи, так и рентгенологи, и специалистов по гипертензии, должна принимать решения в отношении каждого конкретного пациента. В худшем случае интервенционный кардиолог будет проводить коронарографию, и, решив, что пациент страдает артериальной гипертензией, одновременно будет проводить почечную денервацию.

— Но вы настроены оптимистично по поводу того, можно ли избежать неправильного использования почечной денервации?

— Я надеюсь на это, если мы будем благоразумны. Есть много причин, почему этот метод нельзя использовать повсеместно. Например, если вы посмотрите на историю исследований ангиопластики почечных артерий, то их результаты очень похожи. Ее начали использовать в 1970­х годах, и мы предполагали, что данный метод действенен у всех пациентов, у которых выявляют стеноз почечных артерий [25], вплоть до публикации нашей группой результатов первого рандомизированного исследования в 1998 году, и это спустя 18 лет после того, как метод стал доступен! Затем, в течение следующих 10 лет, в различных исследованиях сравнивали медикаментозное лечение с почечной ангиопластикой, и результаты всех этих испытаний были отрицательными [26, 27]. Таким образом, сегодня количество пациентов с атеросклеротическим стенозом, которым проводят ангиопластику почечных артерий, значительно уменьшается. Но более 20 лет мы использовали технологию, которая была не очень полезной, а иногда даже вредной. Именно поэтому в свете истории почечной ангиопластики мы должны оставаться разумными в своих показаниях к почечной денервации и правильно выбирать пациентов. Клинические испытания продолжаются, и я надеюсь, что они смогут предоставить истинную оценку воздействия этого метода, потому что мы до сих пор не знаем, кто получит пользу от ее применения, и у нас нет маркера для прогнозирования непосредственной эффективности почечной денервации.

Подготовила С. Кушнир