Украинский журнал хирургии 1 (16) 2012

Удельный вес травм печени у пострадавших с закрытой травмой живота составляет 7,2-59% [1-4, 9, 10]. Продолжает оставаться высокая летальность, достигая 50-100% [3, 8-10]. От правильной интерпретации клинико-лабораторных данных, дополнительных методов исследования зависит выбор тактики и прогноз у пострадавших с закрытой травмой печени (ЗТП) [2, 4-9].

Для оценки степени тяжести повреждений и прогнозирования течения разработано большое число разнообразных шкал (AIS, ISS, TIS, TIS-28, PTS, АPACHE-I, АPACHE-II, АPACHE-III, MODS, ВПХ (МТ) и др.). До сих пор нет однозначных выводов о том, какая система является более точной [5-7]. Средняя прогностическая точность шкал составляет 85%.

В связи с отсутствием стандартизованного алгоритма оценки состояния пострадавших с ЗТП не возможно с высокой точностью прогнозировать исход травмы, развитие осложнений, оценивать эффективность проводимой терапии, сопоставлять результаты лечения в разных клиниках. Это делает необходимым разработку и внедрение надежной модели прогноза исхода ЗТП.

Цель исследования: построить математическую модель прогноза исхода ЗТП, основываясь на результатах клинических, лабораторно-биохимических, лучевых, лапароскопических методах исследования и данных лапароцентеза.

Материал и методы

В клинике общей хирургии и клинике медицины катастроф, нейрохирургии и военной медицины ЗГМУ с 2005 по 2009 годы находились на лечении 110 пострадавших с ЗТП. Мужчин было 90 (81,8%), женщин – 20 (18,2%). Повреждения печени у 62 (56,4%) пациентов получены при дорожно-транспортном происшествии, у 23 (20,9%) – падении с высоты, у 14 (12,8%) – в драке, у 4 (3,6%) – сдавлении между предметами, у 2 (1,8%) – железнодорожной травме, а у 5 (4,5%) – причина не установлена. До 3 часов с момента получения травмы госпитализированы 75 (79,8%) пострадавших. В состоянии алкогольного опьянения находились 65 пациентов, шока – 100 (90,9%). Преобладала сочетанная травма – 100 (90,9%) пострадавших. Согласно шкалы LIS, усовершенствованной В.В. Бойко и соавт. [10], ЗТП легкой степени диагностированы у 27 (24,5%) пострадавших, средней степени – у 40 (36,4%) и тяжелой степени – у 43 (39,5%).

Для математического моделирования прогноза исхода ЗТП использовали множественный линейный дискриминантный анализ Фишера, при проведении которого для отбора наиболее информативных признаков была выполнена процедура пошагового включения переменных. Рассчитывали значение Wiiks’ Lambda, оценивали полученную сумму классификационных уравнений и адекватность полученной модели. Вероятность выживания при ЗТП в зависимости от значения независимых переменных определяли методом бинарной логистической регрессии. Результаты исследования обработаны с применением статистического пакета «STATISTICA for Windows 6.1» (StatSoft Inc., №AXXR712D833214FAN5), а также «SPSS 16.0», «Microsoft Excel 2003». Отдельные статистические процедуры и алгоритмы реализованы в виде специальных макросов в соответствующих программах. Для всех видов анализа статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Для адекватного прогнозирования исхода изолированных и сочетанных закрытых повреждений печени при составлении дифференциального алгоритма мы использовали множественный линейный дискриминантный анализ Фишера, при проведении которого для отбора наиболее информативных признаков нами была использована процедура пошагового включения переменных. Эти параметры оценены согласно современного уровня комплексной клинической, лабораторной и топической инструментальной диагностики изолированных и сочетанных закрытых повреждениях печени и их разнообразных осложнений (табл. 1.).

Данные таблицы показывают, что наибольшей дискриминационной способностью обладают такие признаки как наличие артериальной гипотензии, анемии, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, гемоперитонеум, высокий уровень фибриногена, СОЭ, АЛТ и сывороточного креатинина (Wilks’ Lambda=0,075, F=28,811 p<0,001). В тоже время, отсутствие кишечных шумов, наличие окрашенной жидкости при лапароцентезе, лейкоцитоз и высокий уровень общего билирубина оказались близки к статистической значимости (р>0,05). Далее провели повторно анализ только с указанными выше показателями. Вероятность ошибки прогноза летального исхода у больных с ЗТП, составляет 8% (увеличилась всего на 3,1%) по сравнению с анализом, проведенным с использованием всех раннее приведенных факторов (значение Wilks’ Lambda составило 0,082, F=35,16 при p<0,001). Таким образом, уменьшение количества используемых параметров не привела к снижению качества и значимости модели исхода заболевания, что свидетельствует о хорошей дискриминации и корректности предложенного алгоритма.

Результаты дискриминантного анализа параметров, определяющих летальный исход при ЗТП, представлены в таблице 2.

Полученные данные дискриминантного анализа позволили получить следующую систему классификационных уравнений (все величины – качественные дихотомические переменные: 1 – наличие, 0 – отсутствие):

Исход 1 = A1 – B1  –  C1 – D1 – E1 – F1 – G1 + H1 + I1 – 17,5082

Исход 2 = A2 + B2 –  C2 – D2 + E2 + F2 + G2 + H2 + I2 – 60,4052

Примечание:

Исход 1 – выздоровление при изолированных и сочетанных закрытых повреждениях печени (с осложнениями или без);

Исход 2 – летальный исход при изолированных и сочетанных закрытых повреждениях печени.

Интерпретация результатов: прогноз пациента будет относиться к тому классу, для которого классифицированное значение уравнения, в сравнении с другим будет выше, что позволяет констатировать риск развития летального исхода при изолированных и сочетанных закрытых повреждениях печени.

Предложная модель имеет высокую чувствительность в плане предсказания исходов (около 96%). Классификационная таблица предсказанных и наблюдаемых исходов при ЗТП показана в таблице 3.

Пример 1. для пациента Е., 1970 года рождения, который имеет следующие расчетные характеристики в рамках предложенной модели прогноза исхода при закрытых повреждениях печени (табл. 4.).

Таким образом, с учетом константы, -17,7552 > -20,4549, что указывает на достаточно высокую вероятность летального исхода у пациента необходимо применять наиболее эффективные и обоснованные способы лечения, в частности предложенный нами комбинированный малоинвазивный метод лечебной лапароскопии, причем радикальность в данном случае является оправданной, так как шансы умереть у этого пациента высоки.

Пример 2. для пациента А. (1982 г.р.), который имеет следующие расчетные характеристики в рамках предложенной модели прогноза исхода закрытых повреждениях печени (табл. 5.).

Таким образом, с учетом константы, -14,1295>-38,6101, что указывает на высокую вероятность выздоровления вне зависимости от применяемого метода, что и было подтверждено в дальнейшем.

Заключение

Таким образом, предложена оригинальная дискриминантная модель с высокой чувствительностью, позволяющая достаточно точно диагностировать и определять исход при изолированных и сочетанных закрытых повреждениях печени. Использование приведенного метода для диагностики исхода при изолированных и сочетанных закрытых повреждениях печени позволяет на ранних этапах развития повреждения комплексно выявить изменения в состоянии печени, оценить выраженность полиорганных нарушений, своевременно разработать медикаментозно-инвазивную стратегию с целью абортивного развития патологического процесса и предотвращения осложнений при изолированных и сочетанных закрытых повреждениях печени.