Украинский журнал хирургии 1 (20) 2013

Несмотря на успехи, достигнутые отечественными и зарубежными клиницистами в области реабилитации больных с врожденными пороками лица, лечение детей с расщелинами неба остается в числе нерешенных задач восстановительной хирургии детского возраста [4–7].

При хирургическом лечении врожденной расщелины неба (ВРН) хирурги стремятся закрыть дефект на всем протяжении и удлинить небо так, чтобы оно обеспечивало полное разобщение ротоглотки от носоглотки [2, 3, 9–11].

V. Veau в 1922 г. представил технику, которая позволила одновременно переместить слизисто­надкостничные лоскуты (СНЛ) к средней линии и сместить их кзади. Этот способ в последующем был усовершенствован W. Wardill и T. Kilner (1937). В последующем этот способ получил окончательное название как «оксфордская техника» (V­Y­push­back, или перемещения назад) [3]. Хотя метод предусматривает перемещение мягкого неба кзади, однако реально достигнуть постоянного удлинения не удается, так как отслойка мышц мягкого неба и их перемещение кзади ограничено носовой слизистой оболочкой. Для удлинения неба было предложено проведение поперечного разреза носовой слизистой на границе твердого и мягкого неба. После такого разреза на носовой слизистой остается рана, которая заживает вторичным рубцеванием.

F. Braithwaite в 1968 году предложил способ удлинения мягкого неба при первичной уранопластике путем подшивания между собой «конец в конец» m. levator veli palatini, назвав эту операцию intravelar veloplasti. Сущность метода в том, что достигается постановка продольно расположенных мышц в поперечном направлении [1].

L. Furlow (1986) предложил способ удлинения мягкого неба Z­пластинкой на уровне носового и ротового слоев мягкого неба. Причем носовой (задний слой) состоит из мышечно­слизистого, а ротовой (передний) — из слизистого слоя. Выкраиваются передний (только слизистая оболочка) и задний (слизисто­мышечный) равносторонние треугольные лоскуты в двух противоположных направлениях [2]. Furlow Z­палатопластика приводит к удлинению мягкого неба и обеспечивает полное закрытие носового слизисто­мышечного слоя за счет фарингеальной ширины. Это не влияет на рост и развитие верхней челюсти. Главное преимущество Furlow­palatoplastik — это отсутствие продольного рубца, что не влияет на сокращение мышц мягкого неба, функцию НГК и его структур [2].

Двойная Z­пластика (L. Furlow) по сравнению с intravelar palatoplasty, считается наиболее перспективной. В двойной Z­пластике изменение направления мышц проводится только в одной плоскости, а не в круговой, как в intravelar veloplasty [2, 3, 8, 9].

В 1972 г. профессор Л.Е. Фролова предложила способ «Пластика неба с сужением глоточного кольца», заключающийся в том, что разрезы, идущие по краям расщелины с обеих сторон, продолжаются под основаниями язычков и переходят на боковые стенки глотки, образуя при этом ротовой и носовой слизисто­мышечные слои [11], которые затем сшиваются по средней линии, а язычки рассекаются вертикальными разрезами до проходящих у их оснований линий разреза, образуя при этом единое целое с ротовым слизисто­мышечным слоем, и сшиваются между собой. Таким способом достигается удлинение неба и сужение НГК.

Из предложенного обзора можно сделать заключение, что удлинению неба при палатопластике уделяется серьезное внимание. Наличие большого количества работ, посвященных данной проблеме, подтверждает ее актуальность и необходимость дальнейшего поиска новых решений этого вопроса.

Цель работы: ознакомить с разработанным нами способом палатопластики поперечным рассечением мягкого неба с удлинением мягкого неба с продольным соединением раны.

Материал и методы

Начиная с 2008 г. в отделении детской челюстно­лицевой хирургии 3­й клиники Ташкентской медицинской академии нами проводятся операции уранопластики по предложенному способу при лечении детей с ВРН. Всего с 2008 по 2012 год прооперированы 276 детей с этой патологией, из них 154 (55,8 %) девочки и 122 (44,2 %) мальчика. Операцию им проводили в возрасте от 10 до 18 месяцев. В послеоперационном периоде применяли антибактериальную и симптоматическую терапию. Детей выписывали домой, как правило, на 7­й день после операции. Через 2–3 недели после операции и далее в течение 6 месяцев рекомендовали массаж мягкого неба.

Приводим методику операции с удлинением мягкого неба:

1. Под эндотрахеальным наркозом устанавливаем роторасширитель. Голова ребенка максимально запрокидывается.

2. Медицинским фломастером чертим линию разреза и инфильтрируем мягкие ткани анестетиком с вазоконстриктором.

3. Захватив хирургическим пинцетом слизистую края дефекта на уровне соединения мышц с апоневрозом, поперечно рассекаем мягкое небо на всю толщу длиной до 10–12 мм на обеих сторонах и раздвигаем края раны. Дефект приобретает форму ромба.

4. Срезаем полоску слизистой оболочки вдоль мягкого неба и язычка с обеих сторон.

5. Отслаиваем СНЛ, вытягиваем и препарируем сосудисто­нервные пучки (СНП) с обеих сторон таким образом, чтобы СНЛ мог свободно перемещаться по плоскости вниз к мягкому небу. Отделяем слизистую носа от твердого неба.

6. Ушиваем слизистую носа с вершины расщелины до кончика язычка выворотными швами рассасывающейся нитью, на мышцы мягкого неба накладываем узловые швы. При наложении швов происходит перестановка мышц m. levator veli palatine и m. palatopharyngeus расположенные вдоль края расщелины. Эти мышцы разворачиваются на 90 градусов, и их ушиваем «конец в конец». Ранее образованный после поперечного рассечения поперек неба дефект приобретает продольный вид. Этим удлиняется небо. Затем ушиваем ротовую слизистую. (схема операции — рис. 1; клинический пример — рис. 2).

Анализ результатов проведенных операций показал, что после пластики поперечным рассечением мягкого неба с продольным соединением раны у больных с ВРН дефект полностью устранен. У всех больных заживление шло первичным натяжением. Рецидивов ротоносового соустья и дефектов твердого и мягкого неба не отмечено.

Таким образом, наш опыт хирургического лечения детей с врожденными расщелинами неба и наблюдение за детьми в течение 4 лет после операции следует оценить как положительный и перспективный. Однако данная методика требует дальнейшего изучения для оценки ее влияния на рост и развитие верхней челюсти.