Журнал «Здоровье ребенка» 1 (44) 2013

Заболевания органов дыхания, учитывая их наибольший удельный вес в структуре детской патологии, являются одной из актуальных клинических проблем педиатрии [1]. Кашель при этом — самый распространенный и ведущий клинический патологический синдром. По данным Европейского респираторного общества, до 30 % обращений к врачу общей практики так или иначе связаны с кашлем [2]. Верхние дыхательные пути являются входными воротами для подавляющего большинства патогенных микроорганизмов. Барьерная функция респираторного тракта осуществляется за счет систем естественной защиты, фактором очищения при этом является кашель. Однако, будучи физиологическим механизмом, кашель может быстро приобретать патологический характер. При этом его характер нередко служит одним из дифференциально-диагностических признаков различных респираторных заболеваний [1, 3–5].

В реализации кашлевого рефлекса участвуют 5 компонентов:

1) кашлевые рецепторы (гортань, трахея, бронхи, плевра, слуховой проход, нос, придаточные пазухи носа, глотка, перикард, диафрагма, желудок);

2) афферентные нервы;

3) кашлевой центр в продолговатом мозге;

4) эфферентные нервы;

5) дыхательные мышцы [5].

Формирование кашлевого рефлекса находится под контролем деятельности коры головного мозга. Однако из-за несовершенства кашлевого рефлекса у новорожденных и детей первых месяцев и лет жизни кашель при воспалительных заболеваниях респираторного тракта нередко отсутствует. Кроме того, он может сопровождаться рвотой и срыгиваниями, так как кашлевой и рвотный центры головного мозга находятся рядом.

Частота и интенсивность кашля зависят не только от силы раздражителя, но и от возбудимости кашлевых рецепторов, порог раздражения которых понижается при респираторных инфекциях, и даже минимального воздействия раздражителя достаточно для того, чтобы возник кашель. Наиболее чувствительные рефлексогенные зоны располагаются в местах ветвления бронхов, в области бифуркации трахеи и в межчерпаловидном пространстве гортани. Нельзя забывать и о рефлексогенных зонах плевры, слизистой оболочки полости носа, зева, диафрагмы, перикарда, пищевода, желудка [6].

Кашель классифицируется по различным признакам:

— по характеру: непродуктивный (сухой), продуктивный (влажный);

— по интенсивности: покашливание, легкий и сильный;

— по продолжительности: эпизодический (кратковременный, приступообразный) и постоянный;

— по длительности: острый (до 3 нед.), подострый (от 3 до 8 нед.), хронический (более 8 нед.) [2].

Длительный кашель снижает качество жизни пациентов, может привести к развитию различных осложнений — кровохарканья, рвоты, недержания мочи, спонтанного пневмоторакса.

Причин возникновения кашля в детском возрасте довольно много, но чаще всего он является симптомом инфекции. При этом инфекционно-воспалительный процесс может локализоваться и в верхних отделах дыхательных путей. Это острые респираторные вирусные инфекции, ангины, фарингиты, синуситы, обострения тонзиллита, ларингиты. Кашель также является симптомом инфекции нижних отделов дыхательных путей — трахеитов, бронхитов, пневмоний, плеврита.

Второе место среди причин кашля у детей занимает бронхоспазм (например, при бронхиальной астме, обструктивном бронхите, остром и хроническом). Далее следует обструкция дыхательных путей вязким бронхиальным секретом, аспирированными инородными телами, жидкостями, эндогенными и экзогенными образованиями и т.д. Наконец, причиной кашля может быть отек легочной паренхимы различного генеза, а также некоторые другие факторы (например, раздражение плевры и т.д.). Кроме того, необходимо отметить следующие причины кашля:

— кашлевой вариант бронхиальной астмы, характеризующийся приступообразностью, непродуктивностью кашля, возникающего при определенных моментах и в определенное время;

— связанный с воспалением носоглотки, чаще всего непродуктивный, средней частоты и малой интенсивности. Наиболее часто появляется ночью или утром в виде 2–3 кашлевых толчков, что обусловлено поступлением секрета в глотку. В большинстве случаев такой кашель сопровождается предшественниками в виде першения в глотке, желанием «прочистить глотку»;

— для психогенного варианта кашля типично, что он наблюдается у молодых девушек, имеющих психологические проблемы в анамнезе, носит гулкий низкочастотный характер, отличается своей выраженностью, усилением при волнении и сопровождается «щекотанием» в глотке;

— кашель, возникающий при коклюше, отличается внезапностью появления, приступообразным характером, нередко сопровождается цианозом лица и рвотой;

— кашель, обусловленный ночным апноэ, т.е. нарушением дыхания во время сна, в основном у мальчиков. Кроме этого, у таких больных наблюдается повышение массы тела (> 120 % от средневозрастного показателя).

В свою очередь, нарушение мукоцилиарного клиренса в детском возрасте может быть обусловлено:

— гиперплазией слизистой бронхов под влиянием инфекционного, или аллергического, или иного воспаления;

— отеком слизистой бронхиального дерева;

— повышением секреции слизи;

— увеличением вязкости секрета;

— снижением образования сурфактанта;

— бронхоспазмом;

— дискинезией бронхов, т.е. уменьшением их калибра на выдохе более чем на 25 % по сравнению с калибром на вдохе;

— утратой эластической тяги легочной ткани, удерживающей просвет бронхов.

Клинические проявления кашля у детей варьируют от сильного мучительного, сопровождающегося рвотой, беспокойством и/или болевым синдромом, нарушающим сон и самочувствие ребенка, до незаметного постоянного покашливания, почти не оказывающего влияния на самочувствие и поведение. В последнем случае ребенок обычно не нуждается в специальном противокашлевом лечении, но выяснить причины кашля, тем не менее, необходимо (табл. 1).

Образование трахеобронхиального секрета — условие нормального функционирования респираторной системы. Этот секрет сложен по составу, продуцируется слизистыми и серозными клетками подслизистых желез, бокаловидными клетками и клетками Клара. Кроме того, в него входят сурфактант альвеолярных пневмоцитов, компоненты плазмы, секретируемые местно белки, продукты дегенерации и распада собственных клеток и микроорганизмов. Бронхиальному секрету свойственны различные функции: во-первых, он способствует удалению инородных тел из дыхательных путей; во-вторых, выполняет защитную функцию, угнетая жизнедеятельность бактерий за счет содержащихся в нем иммуноглобулинов; в-третьих, способствует увлажнению вдыхаемого воздуха, поддержанию его нормальной температуры.

Слизистое отделяемое трахеи и бронхов образуется в нормальном количестве уже к моменту рождения. Трахеобронхиальный секрет характеризуется определенными физико-химическими свойствами: вязкостью, эластичностью, а также адгезией, от которых зависит его способность к текучести. У взрослого человека продуцируется от 10–15 до 100–150 мл бронхиального секрета. Мукоцилиарный клиренс представляет собой важнейший механизм, обеспечивающий санацию дыхательных путей. Он осуществляется с помощью цилиарных клеток, каждая из которых содержит около 200 ресничек, совершающих до 260 колебательных движений в минуту. Скорость мукоцилиарного транспорта у здорового человека колеблется от 4 до 20 мм/мин. Реснитчатый эпителий выводит частицы, осевшие в воздухоносных путях, в течение нескольких часов, в то время как частицы, достигшие альвеол, удаляются через несколько дней или месяцев. В последнем случае имеет значение их фагоцитоз альвеолярными макрофагами. Очищающая функция эпителия может быть усилена кашлевыми толчками, удаляющими избыток слизи под давлением до 300 мм рт.ст. и при скорости потока воздуха 5–6 л/с. Слизь, выброшенную кашлевыми толчками, маленькие дети обычно проглатывают.

Совокупность образования бронхиального секрета и его транспорта — одна из важнейших функций органов дыхания. Нарушение любого звена этой системы приводит к дезадаптации и заболеванию.

Первый ответ слизистой оболочки трахеобронхиального дерева на внедрение повреждающего инфекционного или неинфекционного агента — воспалительная реакция с гиперсекрецией слизи. При воздействии вирусов и бактерий фагоцитоз и функция реснитчатого эпителия могут оказаться недостаточными. В этом случае вследствие активной деятельности желез вырабатывается секрет с низким уровнем гликопротеинов, развивается бронхорея. При воспалительных заболеваниях органов дыхания количество бронхиального секрета (мокроты) увеличивается, изменяются его свойства — эластичность, вязкость и текучесть. Скопление мокроты приводит к снижению дренажной функции бронхов, нарушению мукоцилиарного клиренса, реакций местного иммунитета. Кашель как защитный рефлекторный акт, способствующий освобождению дыхательных путей от скопившейся вязкой мокроты, становится непродуктивным. Хронизация воспаления приводит к перестройке слизистой оболочки и эпителия. В этом случае воспалительный процесс протекает с продукцией вязкой слизи, увеличением в ней нейтральных гликопротеинов, повышением ее вязкоэластических свойств.

Избыточное слизеобразование нарушает дренажную функцию бронхов и приводит к их обструкции. Трансформация слизистой мокроты в слизисто-гнойную и гнойную сочетается с еще большим повышением вязкости, обусловленным нарастанием количества нейтральных муцинов. Наряду с объемом и вязкостью меняются эластические и адгезивные свойства мокроты вследствие активности протеолитических ферментов бактерий и собственных лейкоцитов, а также нарушения целостности слизистой оболочки бронхов. Скопление измененной слизи нарушает местный иммунологический ответ.

Успешное лечение кашля у детей является важной задачей. В помощь практическому врачу респираторные общества, в частности Американская коллегия врачей — специалистов по заболеваниям грудной клетки (American College of Chest Physicians, ACCP), Европейское респираторное общество (European Respiratory Society, ERS), Британское торакальное общество (British Thoracic Society, BTS), создали специальные рекомендации по лечению кашля. Наиболее эффективной оказывается этиотропная терапия кашля, которая предполагает либо устранение причины кашля (отмена препаратов, вызывающих кашель, устранение контакта с аллергеном), либо ликвидацию патологического процесса, ставшего причиной кашля, — например, антибактериальная терапия пневмонии, терапия гастроэзофагеального рефлюкса [2].

Одним из основных компонентов в лечении детей с нарушениями бронхиальной проходимости при бронхообтурационном синдроме является повышение эффективности мукоцилиарной эскалаторной системы. Лечебные мероприятия при этом должны быть направлены на коррекцию ведущих патогенетических звеньев: улучшение реологических свойств бронхиального секрета, восстановление бронхиального дренажа. Эти задачи могут быть осуществлены с помощью препаратов, обладающих различными эффектами: разжижающих бронхиальный секрет и отхаркивающих средств, уменьшающих внутриклеточное образование слизи, стимулирующих выделение слизи (транспорт) и продукцию сурфактанта, повышающих активность цилиарных клеток.

К отхаркивающим относятся средства, стимулирующие отхаркивание, и муколитические препараты. Отхаркивающие усиливают физиологическую активность мерцательного эпителия и перистальтическое движение бронхов, способствуют перемещению мокроты из нижних отделов бронхов и ее выделению. Одна группа отхаркивающих обладает преимущественно рефлекторным действием, оказывая раздражающий эффект на секреторные бронхиальные клетки, усиливая при этом секрецию слизи и увеличивая ее объем. Они отчасти активируют моторную функцию бронхиол и реснитчатого эпителия слизистой бронхов. К ним относятся препараты термопсиса, алтея, солодки, тимьян, росянка, ипекакуана, натрия бензоат, терпингидрат и др. Однако большинство из них усиливают деятельность рвотного и дыхательного центров продолговатого мозга, нередко вызывают аллергические реакции. Необходимо отметить, что растительное происхождение лекарственного средства еще не означает его полной безопасности для ребенка, особенно раннего возраста. Поэтому у детей первых месяцев жизни, у детей с поражением ЦНС использовать их не следует: они могут стать причиной аспирации, асфиксии, образования ателектазов или усилить рвоту, связанную с кашлем. Анис, солодка и душица обладают довольно выраженным слабительным эффектом и не рекомендуются при наличии у больного ребенка диареи.

Другая же группа препаратов — муколитические средства — обладает преимущественно резорбтивным действием. Воздействуя на физические и химические свойства бронхиального секрета, они расплавляют или разжижают его. Данная группа представлена производными цистеина (ацетилцистеин, карбоцистеин, N-ацетилцистеин, флуимуцил), бромгексина (Амбролитин (амброксол), амбробене, амброгексал, бисольван, лазолван и др.). Современные препараты обладают разносторонним действием, как мукорегуляторным (улучшение регенерации слизистых дыхательных путей), так и муколитическим (уменьшение патологической вязкости слизи), что определяет нередко универсальные показания к их применению при острых и хронических бронхолегочных заболеваниях. По основному механизму действия, преимуществам и недостаткам выделяют несколько групп муколитических препаратов (табл. 2).

Исследования последних лет показали, что именно реологические свойства мокроты больше всего влияют на возможность свободного ее отделения, поэтому в педиатрической практике в настоящее время широко применяются производные алкалоида вазицина, обладающие муколитическим действием. Вазицин, получаемый из индийского кустарника Adhatoda vasica, использовался на Востоке с древних времен в качестве отхаркивающего средства. При приеме внутрь он превращается в активный метаболит (амброксол), уменьшающий вязкость секрета бронхиальных желез, и, воздействуя на физические и химические свойства бронхиального секрета, расплавляет или разжижает его. На этом фоне восстанавливается мукоцилиарный клиренс, стимулируется синтез эндогенного сурфактанта.

Основой механизма действия амброксола является деполимеризация кислых мукополисахаридов бронхиальной слизи и выработка нейтральных мукополисахаридов бокаловидными клетками. Кроме того, амброксол способствует повышению синтеза и секреции сурфактанта, блокированию его распада под воздействием неблагоприятных факторов. Будучи одним из компонентов системы местной защиты легких, сурфактант препятствует проникновению в клетки эпителия патогенных микроорганизмов, обволакивая их и помогая альвеолярным макрофагам уничтожать микроб. Сурфактант также усиливает цилиарную активность мерцательного эпителия, что в сочетании с улучшением реологических свойств бронхиального секрета приводит к улучшению мукоцилиарного транспорта.

Имеется немало данных о противовоспалительном и иммуномодулирующем действии амброксола. Препарат усиливает местный иммунитет респираторного тракта за счет активации тканевых макрофагов и повышения продукции секреторного IgА, оказывает подавляющее действие на выработку мононуклеарами медиаторов воспаления (интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли). Амброксол обладает также противоотечным действием, способностью подавлять высвобождение гистамина, лейкотриенов и цитокинов из лейкоцитов и тучных клеток, что способствует, по-видимому, уменьшению бронхиальной гиперреактивности и снижает риск развития бронхообструкции.

При сочетанном применении с антибиотиками амброксол усиливает их проникновение в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов, повышая эффективность антибактериальной терапии и сокращая ее длительность. Одновременное назначение амброксола и некоторых антимикробных препаратов (амоксициллина, цефуроксима, доксициклина, эритромицина) способствует повышению концентрации антибиотиков в легочной ткани. Наряду с этим амброксол обладает выраженными антиоксидантными и противовоспалительными свойствами.

Амброксол является действующим веществом широко применяемого в детской практике Амбролитина, выпускаемого в виде сиропа для энтерального использования. Максимальное содержание препарата в плазме достигается в течение 30 минут — трех часов после приема, с наибольшей концентрацией в дальнейшем в тканях легких. Препарат имеет широкие показания к применению при заболеваниях органов дыхания в случаях вязкой и трудноотделяемой мокроты — трахеит, острый и хронический бронхит, пневмония, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь.

Сироп Амбролитин рекомендуется принимать во время еды в дозах:

— взрослые и дети старше 12 лет — по 10 мл сиропа 3 раза в сутки в первые 2–3 дня. Потом детям дозу можно уменьшить до 10 мл 2 раза в сутки;

— дети от 6 до 12 лет — по 15 мг (5 мл) 2–3 раза в день;

— дети от 2 до 6 лет — по 7,5 мг (2,5 мл) 3 раза в день;

— дети от 1 до 2 лет — по 7,5 мг (2,5 мл) 2 раза в день.

Курс лечения средними терапевтическими дозами обычно составляет 5–7 дней.

Известны состояния, когда кашель теряет свою физиологическую целесообразность и не только не способствует разрешению патологического процесса в респираторной системе, но и приводит к развитию осложнений. Субъективное восприятие кашля может варьировать. Мучительный, навязчивый, малопродуктивный кашель, сочетающийся с болью в груди, — это одна из ведущих жалоб при остром бронхите, фарингите, трахеите. Лечение кашля заключается в первую очередь в устранении его причины. Продуктивный кашель подавляется лишь в том случае, если он носит навязчивый, изнуряющий характер, мешает ребенку спать. В этом случае применяют симптоматическое лечение с использованием либо отхаркивающих, либо противокашлевых средств. Антигистаминные средства при кашле, как правило, не рекомендуются, особенно при непродуктивном кашле, так как вызывают задержку вязкого секрета.

Препараты, обладающие противокашлевым эффектом, делятся на две большие группы — периферического и центрального действия (табл. 3).

1. Противокашлевые средства периферического действия подавляют чувствительность кашлевых рецепторов или афферентные пути регуляции.

2. Противокашлевые средства центрального действия тормозят или подавляют кашлевой рефлекс, угнетают кашлевой центр в продолговатом мозгу или связанные с ним высшие нервные центры.

Противокашлевые средства периферического действия оказывают влияние либо на афферентный, либо на эфферентный компоненты кашлевого рефлекса либо имеют сочетанный эффект. Препараты с афферентным эффектом действуют как мягкие анальгетики или анестетики на слизистую оболочку дыхательных путей и уменьшают рефлекторную стимуляцию кашлевого рефлекса. Кроме того, они изменяют образование и вязкость секрета, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов. Препараты с эфферентным действием повышают подвижность секрета, как бы улучшая его «скольжение» по слизистой, уменьшают вязкость слизи или усиливают эффективность и силу самого кашлевого механизма.

Одним из эффективных афферентных противокашлевых средств периферического действия является увлажнение слизистых. Это прежде всего использование аэрозолей и паровых ингаляций, которые уменьшают раздражение слизистой и снижают вязкость бронхиального секрета. Ингаляции водного пара сами по себе или с добавлением медикаментов (хлорид или бензоат натрия, гидрокарбонат натрия, хлорид аммония, растительные экстракты, такие как эвкалипт) — самый простой, доступный и распространенный метод увлажнения. Наряду с этим может быть использовано обильное питье (включая лечебные чаи, сочетающие эфферентный и афферентный механизмы действия), а в тяжелых случаях (в условиях стационара) — внутривенные инфузии жидкостей.

Обволакивающие средства также относятся к периферическим противокашлевым средствам афферентного действия. Эти препараты в основном применяются при кашле, возникающем при раздражении слизистой верхних надгортанных отделов респираторного тракта. Действие их основано на создании защитного слоя для слизистой оболочки носо- и ротоглотки. Обычно они представляют собой таблетки для рассасывания во рту или сиропы и чаи, содержащие растительные экстракты (эвкалипта, акации, лакрицы, дикой вишни и др.), глицерин, мед и другие компоненты. Местноанестезирующие средства (бензокаин, циклаин, тетракаин) также являются средствами афферентного действия, но используются только в условиях стационара по показаниям, в частности для афферентного торможения кашлевого рефлекса при проведении бронхоскопии или бронхографии.

Противокашлевые препараты центрального действия подавляют функцию кашлевого центра продолговатого мозга или связанные с ним другие нервные центры мозга. К ним относят препараты с наркотическим эффектом (кодеин, дионин, морфин, декстрометорфан) и препараты, оказывающие ненаркотическое противокашлевое действие в сочетании с обезболивающим, успокаивающим и, как правило, слабым спазмолитическим эффектом. Это глауцина гидрохлорид (Глаувент), либексин, синекод, тусупрекс и другие. Сюда же относится Бронхолитин — комбинированный противокашлевой препарат, включающий глауцина гидрохлорид, эфедрин, базиликовое масло и лимонную кислоту.

Препараты наркотического действия применяются в педиатрии крайне редко, в условиях стационара и по особым показаниям: в основном при онкологических заболеваниях дыхательного тракта (опийные препараты, декстрометорфан) для подавления кашлевого рефлекса при проведении бронхографии, бронхоскопии и других хирургических вмешательств на дыхательных путях.

Препараты ненаркотического действия используются более широко, но, к сожалению, часто неправильно и необоснованно. Показанием к их назначению является настоятельная необходимость подавления кашля. Необходимо отметить, что использование этой группы препаратов особенно ограничено у детей раннего возраста, так как кашель у них чаще связан с гиперплазией и инфекционно-воспалительным отеком слизистой оболочки бронхов, нарушением моторики бронхиол, снижением темпов продвижения мокроты из-за его повышенной вязкости и низкого уровня сурфактанта. В этих случаях противокашлевые препараты не имеют точки приложения. Более того, подавляя кашлевой рефлекс, они замедляют освобождение дыхательных путей от секрета, ухудшают аэродинамику респираторного тракта и оксигенацию легких. У детей необходимость в подавлении кашлевого рефлекса возникает при коклюше, сухом плеврите, в том числе фибринозном, переломе ребер, травме грудной клетки, и в случаях, когда имеется опасность аспирации.

В старшем возрастном периоде эти препараты могут быть полезны в случаях кашля, ассоциированного с умеренным бронхоспазмом. При этом они применяются самостоятельно или как дополнение к бронхолитикам и препаратам, подавляющим аллергическое или ирритативное воспаление.

Группа противокашлевых ненаркотических средств центрального действия также показана при кашле, связанном с раздражением слизистых верхних (надгортанных) отделов дыхательных путей вследствие инфекционного или ирритативного воспаления. В этих случаях эффект от их назначения обычно усиливается при сочетании с препаратами периферического действия с обволакивающим эффектом. Отчасти примером такого комбинированного воздействия может служить Бронхолитин, имеющий в своем составе, кроме глауцина гидробромида, эфедрин и базиликовое масло.

Эффективность состава препарата Бронхолитин подтверждена многолетним опытом его использования в педиатрии — более 30 лет.

Глауцина гидробромид подавляет кашлевой центр, не приводя, однако, к угнетению дыхания, развитию запоров и лекарственной зависимости. Эфедрин, являясь адреномиметиком (стимулирует a- и b-рецепторы, способствует высвобождению адреналина и норадреналина из депо), обладает спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру бронхов, способствуя их расширению, и за счет сосудосуживающего действия устраняет отек слизистой оболочек дыхательных путей. Базиликовое масло оказывает седативное (слабое), противомикробное и спазмолитическое действие. Показания для применения Бронхолитина — сухой, непродуктивный кашель при бронхитах, трахеобронхитах, бронхиальной астме (в комбинации с ингаляционными кортикостероидами), коклюше. Дозируется:

— детям от 3 до 10 лет — по 5 мл 3 раза в день;

— взрослым и детям старше 10 лет — по 5 мл 3 раза в день.

Препарат применяется после еды в течение 5–7 дней.

Но использование Бронхолитина оправданно лишь при отсутствии выраженных изменений слизистой нижних отделов бронхиального дерева, так как входящий в него эфедрин подсушивает слизистую бронхов, повышает вязкость бронхиального секрета и усугубляет нарушение мукоцилиарного транспорта, а соответственно, усиливает непродуктивность кашля при наличии бронхита и пневмонии. При необходимости исключения адреномиметического действия эфедрина или при аллергии на растительные масла с целью подавления кашлевого центра глауцина гидробромид используется отдельно, в виде препарата Глаувент, в дозировках:

— детям старше 4 лет — 10 мг 2–3 раза в сутки;

— взрослым — 40 мг 2–3 раза в сутки.

Препарат применяется после еды в течение 5–7 дней.

Противокашлевые средства, воздействующие на центральные механизмы регуляции кашля, применяют для предотвращения формирования стойкого кашлевого рефлекса. Вследствие этого противокашлевые препараты, угнетающие центральные звенья кашлевого рефлекса, получили распространение в педиатрической пульмонологии как средства симптоматической терапии.

Фармацевтический рынок Украины имеет колоссальные возможности, в том числе по предоставлению препаратов для лечения бронхолегочных заболеваний у детей. Задача педиатра — обоснованное назначение препарата с учетом его фармакологических свойств, стадии течения заболевания и возрастных особенностей ребенка.