Журнал «Здоровье ребенка» 1 (44) 2013

Рівень захворюваності на карієс зубів дитячого населення України в останні десятиріччя, як відомо, достатньо високий. Залежно від регіону країни поширеність карієсу коливається від 80 до 100 % [1–3]. Найбільш активно, за даними ВООЗ, карієс уражає постійні зуби дітей 12 років [5]. Запроваджені комплексні карієспрофілактичні заходи, на жаль, не завжди демонструють високу ефективність [4]. Тому актуальним завданням сучасної карієсології є розробка нових та удосконалення існуючих методів профілактики та прогнозування розвитку й перебігу карієсу зубів у дітей. У наш час розроблено цілу низку методів визначення індивідуальної схильності до карієсу, але одним з найбільш ефективних із точки зору прогностичної цінності показників схильності до каріозного ураження прийнято вважати структурно-функціональну кислотостійкість емалі (СФКСЕ) зубів з життєздатною пульпою, яку визначають за тестом емалевої резистентності (ТЕР) [6]. Поряд з безперечними перевагами, а саме простотою проведення та високою інформативністю, цей тест має суттєві недоліки — суб’єктивність та неточність унаслідок візуального оцінювання. У зв’язку з цим метою нашого дослідження було підвищення ефективності прогнозування карієсу зубів у дітей шляхом об’єктивізації оцінки структурно-функціональної кислотостійкості емалі зубів за тестом емалевої резистентності за допомогою комп’ютерних технологій.

Матеріали і методи

Проведено стоматологічне обстеження 130 дітей (62 хлопчики та 48 дівчаток) віком 12 років. Під час первинного обстеження визначали інтенсивність ураження карієсом за показником КПВз (каріозні, пломбовані та видалені постійні зуби), а також за показником КПпВ (каріозні порожнини, пломбовані каріозні порожнини та видалені постійні зуби), стан гігієни порожнини рота за індексом Green — Vermillion (ОНI-S), наявність гінгівіту та ступінь його тяжкості за папілярно-маргінально-альвеолярним індексом (РМА). Рівень структурно-функціональної кислотостійкості емалі зубів із життєздатною пульпою визначали за допомогою тесту емалевої резистентності, відповідно до методики якого на ділянку досліджуваної вестибулярної поверхні емалі верхнього центрального різця в ділянці екватора наносили краплю однонормального розчину соляної кислоти, після певної експозиції кислоту видаляли, підсушували поверхню емалі та наносили краплю 1 % водного розчину метиленового синього [6]. Потім візуально оцінювали інтенсивність забарвлення протравленої ділянки емалі в балах за стандартною десятипільною шкалою синього кольору. Далі проводили фотозйомку цієї ділянки з подальшим комп’ютерним аналізом цифрового зображення в оригінальному програмному продукті для об’єктивного визначення інтенсивності забарвлення в балах за тією ж стандартною шкалою.

Залежно від рівня структурно-функціональної кислотостійкості емалі зубів за тестом емалевої резистентності усі діти були розподілені на чотири групи [7]. До першої групи ввійшли 27 дітей із показником ТЕР від 1 до 3 балів, до другої групи — 53 особи з показником 4–5 балів, третю групу становили 38 дітей із рівнем ТЕР 6–7 балів, четверту — 12 дітей із показником 8 балів та більше.

Під час повторного огляду, що проводили через 6 місяців, розраховували показники КПВз та КПпВ, приріст інтенсивності ураження карієсом зубів за показниками DКПВз та DКПпВ, індекси ОНI-S та РМА, для вивчення СФКСЕ проводили ТЕР за двома методами оцінювання та визначали прогностичну цінність обох показників.

Результати дослідження та їх обговорення

Під час первинного огляду усіх дітей було встановлено, що поширеність карієсу зубів в обстежених становила 69,23 %, середній індекс інтенсивності ураження карієсом — 1,83 ± 0,08 за показником КПВз та 1,95 ± 0,09 за показником КПпВ (р > 0,05). Структура індексу КПВз була такою: компонент «К» (зуби з каріозними ураженнями, що підлягають лікуванню) — 59,7 ± 3,2 %, компонент «П» (пломбовані зуби) — 40,3 ± 3,2 %, видалених зубів (компонент «В») не було. Структура індексу КПпВ була дещо іншою: компонент «К» (каріозні порожнини, які підлягають пломбуванню) — 59,2 ±3,1 %, компонент «П» (пломбовані порожнини) — 40,8 ± 3,1 %, видалених зубів (компонент «В») не виявлено. Середній показник структурно-функціональної кислотостійкості емалі зубів за візуальною оцінкою становив 5,02 ± 0,17 бала, за комп’ютерним аналізом цифрового зображення — 5,22 ± 0,18 бала, різниця між двома останніми показниками є невірогідною (р > 0,05). Гігієнічний індекс ОНI-S становив 1,82 ± 0,07 бала, тобто в дітей був виявлений незадовільний стан гігієни порожнини рота, індекс РМА становив 21,15 ± 3,82 %, що відповідає легкому ступеню тяжкості гінгівіту.

Під час обстеження дітей першої групи встановлено, що індекс інтенсивності ураження карієсом зубів за показником КПВз становив 1,37 ± 0,16, за показником КПпВ — 1,41 ± 0,19. Показник структурно-функціональної кислотостійкості емалі зубів за ТЕР із візуальною оцінкою становив 2,33 ± 0,15 бала, з оцінкою за допомогою комп’ютерного аналізу цифрового зображення — 2,70 ± 0,24 бала. Отримані результати відрізнялись між собою невірогідно (р > 0,05). За тестом емалевої резистентності з візуальною оцінкою в 5 обстежених (18,5 ± 7,5 %) показник СФКСЕ дорівнював 1 балу, у 8 дітей (29,6 ± 8,8%) — 2 балам, у 14 осіб (51,9 ± 9,6 %) цей показник був на рівні 3 балів. За комп’ютерним методом визначення 7 дітей (25,9 ± 8,4 %) мали максимальну СФКСЕ (1 бал), але з них лише в 4 осіб (57,1 ± 18,7 %) показники кислотостійкості емалі збігалися за обома методами оцінювання, у 5 осіб (18,5 ± 7,5 %) кислотостійкість дорівнювала 2 балам, показники збігалися тільки в 4 дітей (80,0 ± 17,9 %), ще в 4 досліджених (14,8 ± 6,8 %) показник СФКСЕ становив 3 бали, але лише в 3 випадках (75,0 ± 21,7 %) він збігався з візуальною оцінкою. Відзначимо, що в 11 осіб (40,7 ± 9,5 %) показник ТЕР за комп’ютерним аналізом дорівнював 4 балам, однак такий результат, як відомо, відповідає рівню СФКСЕ в осіб другої групи [7].

Індекс інтенсивності ураження карієсом зубів за показниками КПВз та КПпВ у дітей другої групи становив 1,58 ± 0,11 та 1,66 ± 0,12 відповідно та вірогідно (р > 0,05) не відрізнявся від такого індексу осіб першої групи. Структурно-функціональна кислотостійкість емалі зубів дітей другої групи за візуальним методом оцінки була на рівні 4,55 ± 0,07 бала, з усіх дітей 24 особи (45,3 ± 6,8 %) отримали 4 бали, 29 осіб (54,7 ± 6,8 %) — 5 балів. Середній показник СФКСЕ за комп’ютерною оцінкою становив 4,87 ± 0,16 бала (різниця між обома наведеними показниками є невірогідною, р > 0,05), у 13 дітей (24,5 ± 5,9 %) показник дорівнював 4 балам, але лише в 10 дітей (76,9 ± 11,7 %) рівень СФКСЕ збігався за обома методами оцінювання, у 12 випадках (22,6 ± 5,7 %) кислотостійкість дорівнювала 5 балам, однак тільки в 6 дітей (50,0 ± 14,4 %) цей показник збігався з таким, що був визначений за візуальною оцінкою ТЕР. Окремо підкреслимо, що у 20 осіб (37,7 ± 6,7 %) інтенсивність забарвлення кислотного мікродефекту емалі дорівнювала 6 балам, такий показник, як відомо, відповідає третій групі, а у 8 обстежених (15,1 ± 4,9 %) СФКСЕ становила 3 бали, отже, цих осіб слід було б віднести до першої групи.

В обстежених третьої групи показники КПВз та КПпВ становили 2,15 ± 0,11 та 2,29 ± 0,14 відповідно. Ці значення вірогідно (р < 0,05) перевищували такі показники в осіб попередніх груп. Структурно-функціональна кислотостійкість емалі зубів за ТЕР з візуальною оцінкою становила 6,39 ± 0,08 бала, при цьому 23 дитини, тобто 60,5 ± 7,9 %, отримали 6 балів, 15 дітей (39,5 ± 7,9 %) — 7 балів. За комп’ютерним кольоровизначенням середній показник СФКСЕ дорівнював 6,47 ± 0,19 бала, зокрема 10 осіб (26,3 ± 7,1 %) отримали 6 балів, при цьому у 8 обстежених (80,0 ± 12,6 %) рівень СФКСЕ зубів збігався з таким, що був визначений за візуальною оцінкою, 8 осіб (21,1 ± 6,6 %) отримали 7 балів, однак тільки в 3 дітей (37,5 ± 17,1 %) цей показник збігався за обома методами оцінювання. У 10 обстежених (26,3 ± 7,1 %) кислотостійкість була на рівні 5 балів, що відповідає другій диспансерній групі, ще в 10 осіб (26,3 ± 7,1 %) показник ТЕР дорівнював 8 балам, а цей результат, як відомо, збігається з показниками наступної групи.

В обстежених четвертої групи були виявлені найвищі (р < 0,05) показники інтенсивності ураження карієсом зубів серед дітей усіх груп: 2,92 ± 0,19 — за КПВз, 3,33 ± 0,19 — за КПпВ. Протягом подальшого аналізу рівня СФКСЕ зубів за двома методами оцінювання встановлено, що отримані середні результати статистично (р > 0,05) не відрізнялись між собою. За тестом емалевої резистентності, який оцінювали візуально, СФКСЕ дорівнювала 8,75 ± 0,22 бала, при цьому в 5 осіб (41,7 ± 14,2 %) було 8 балів за стандартною шкалою, ще 5 дітей (41,7 ± 14,2 %) отримали 9 балів, а 2 (16,7 ± 10,8 %) — 10 балів. За комп’ютерним методом середній показник СФКСЕ зубів був на рівні 8,42 ± 0,23 бала, у 6 дітей (50,0 ± 14,4 %) було 8 балів, з них у 4 осіб (66,7 ± 19,2 %) визначені результати збігалися за обома методами оцінки ТЕР; 4 особи (33,3 ± 13,6 %) отримали 9 балів, збіг було виявлено в 3 випадках (75,0 ± 21,7 %); в 1 обстеженого (8,3 ± 8,0 %) показник кислотостійкості емалі й за візуальною оцінкою, і за комп’ютерною дорівнював 10 балам. Відзначимо, що в 1 обстеженого цієї групи (8,3 ± 8,0 %) було виявлено більш високу кислотостійкість емалі, показник дорівнював 7 балам, і, таким чином, цю особу необхідно віднести до третьої групи.

Під час повторного огляду дітей через 6 місяців встановлено, що середня інтенсивність ураження карієсом зубів усіх обстежених становила 3,04 ± 0,16 за КПВз та 3,22 ± 0,19 — за КПпВ. Між собою ці показники вірогідно (р > ,05) не відрізнялись, але вони вірогідно (р < 0,05) перевищували такі показники, що були визначені під час первинного огляду. Щодо структури індексів, то встановлено зниження кількості зубів, уражених карієсом, за рахунок їх лікування, отже, за показником КПВз компонент «К» (45,8 ± 2,5 %) порівняно з первинним значенням знизився на відміну від компонента «П» (53,9 ± 2,5 %), який, у свою чергу, зріс. Вперше з’явився компонент «В», який становив 0,3 ± 0,3 %. За показником КПпВ була виявлена така ж тенденція: 48,0 ± 2,4 % становив компонент «К», 51,8 ± 2,4 % — компонент «П». З компонентом «В» ситуація така сама (0,3 ± 0,3 %). Приріст інтенсивності ураження карієсом зубів за півроку в усіх обстежених дітей становив 1,19 ± 0,11 за показником DКПВз та 1,25 ± 0,12 — за показником DКПпВ. Між двома показниками приросту інтенсивності різниця є невірогідною (р > 0,05). Далі був розрахований процент збігу прогнозу очікуваного ураження за показниками DКПВз та DКПпВ на підставі визначення СФКСЕ під час первинного огляду за тестом емалевої резистентності, що оцінювали візуально, з уже виявленим ураженням через 6 місяців. Збіг було визначено у 67,69 % за обома показниками приросту інтенсивності ураження зубів карієсом.

Гігієнічний індекс порожнини рота дітей становив 1,90 ± 0,15 бала, тобто знов був виявлений незадовільний стан гігієни порожнини рота, індекс РМА становив 24,71 ± 2,13 %, що відповідало легкому ступеню запалення ясен. Визначені індекси вірогідно не відрізнялись від таких при первинному обстеженні. Під час повторного обстеження середній показник структурно-функціональної кислотостійкості емалі зубів за візуальною оцінкою дорівнював 4,62 ± 0,16 бала, за комп’ютерним аналізом цифрового зображення — 4,40 ± 0,16 бала, різниця між двома останніми показниками є невірогідною (р > 0,05), але рівень СФКСЕ за комп’ютерною оцінкою був вірогідно (р < 0,05) нижчим за такий показник, що був отриманий у дітей 6 місяців тому.

У дітей першої групи показники КПВз та КПпВ дорівнювали 1,86 ± 0,18 та 1,94 ± 0,22 відповідно, тобто вірогідно (р > 0,05) не відрізнялись між собою, але перевищували такі показники, що були визначені 6 місяців назад. Приріст інтенсивності ураження карієсом зубів становив 0,37 ± 0,09 за показниками DКПВз та DКПпВ. Показник структурно-функціональної кислотостійкості емалі зубів за візуальною оцінкою дорівнював 2,56 ± 0,19 бала, з оцінкою за допомогою комп’ютерного аналізу цифрового зображення — 2,52 ± 0,23 бала (різниця є невірогідною, р > 0,05). Обидва результати статистично не відрізнялись від первинних значень СФКСЕ (р > 0,05). Зазначимо також, що за обома методами оцінювання СФКСЕ зубів однакові показники були лише в 10 дітей (37,0 ± 9,3 %), не збігалися ж результати в 17 дітей (63,0 ± 9,3 %).

В обстежених другої групи були отримані такі результати: КПВз та КПпВ дорівнювали відповідно 2,49 ± 0,19 і 2,60 ± 0,21 та вірогідно (р < 0,05) перевищували показники інтенсивності ураження, що були отримані під час первинного огляду, а також такі ж показники осіб першої групи. Отримані результати приросту інтенсивності ураження карієсом зубів за DКПВз та за DКПпВ (0,91 ± 0,12 та 0,94 ± 0,13 відповідно) вірогідно (р < 0,05) відрізнялися від таких показників, що були отримані в дітей першої групи, майже у 2,5 раза. Структурно-функціональна кислотостійкість емалі зубів за обома методами оцінювання перевищувала (р < 0,05) відповідні показники попередньої групи: за візуальним тестом емалевої резистентності — 4,51 ± 0,19 бала, за комп’ютерним методом — 4,17 ± 0,17, але між собою ці показники відрізнялись невірогідно (р > 0,05). За обома методами визначення однакові показники були в 17 осіб (32,1 ± 6,4 %), не збігалися результати в 36 осіб (67,9 ± 6,4 %).

В обстежених дітей третьої групи, як і в попередніх групах, був визначений індекс інтенсивності ураження карієсом зубів за показниками КПВз та КПпВ, які становили 3,61 ± 0,24 та 3,74 ± 0,26 відповідно. Наведені показники вірогідно (р < 0,05) перевищували відповідні показники осіб двох перших груп, а також показники, що були отримані півроку тому. Приріст інтенсивності ураження карієсом зубів в осіб цієї групи був вищим (р < 0,05) за такий у дітей другої групи: 1,39 ± 0,18 — за DКПВз та 1,42 ± 0,19 — за DКПпВ. Показники структурно-функціональної кислотостійкості емалі за обома методами оцінювання статистично (р > 0,05) не відрізнялись один від одного: 5,24 ± 0,18 бала — за візуальною оцінкою, 5,00 ± 0,16 бала — за комп’ютерною. У 15 дітей (39,5 ± 7,9 %) були отримані однакові показники СФКСЕ за обома методами визначення, у 23 обстежених (60,5 ± 7,9 %) ці результати не збігалися.

У дітей четвертої групи індекси КПВз та КПпВ були на рівні 6,58 ± 0,38 та 7,50 ± 0,45 відповідно, вони вірогідно (р < 0,05) перевищували такі в осіб усіх трьох попередніх груп. Показники приросту інтенсивності ураження карієсом зубів за DКПВз та за DКПпВ майже не відрізнялись між собою: 3,67 ± 0,36 та 3,92 ± 0,45, але перевищували показники, отримані в осіб трьох попередніх груп, більше ніж у 2,5 раза (р < 0,05). Параметри структурно-функціональної кислотостійкості емалі зубів за ТЕР, що оцінювали двома методами, не мали статистичної різниці між собою: за візуальною оцінкою — 7,83 ± 0,32 бала, за комп’ютерною — 7,75 ± 0,39 бала (р > 0,05). Відзначимо, що однакові показники були в 7 дітей (58,3 ± 14,2 %), не збігалися результати в 5 дітей (41,7 ± 14,2 %).

У зв’язку з невеликою кількістю збігів у результатах тесту емалевої резистентності за візуальною та комп’ютерною оцінкою був проведений перерозподіл обстежених дітей на групи, на цей раз на підставі даних комп’ютерного оцінювання СФКСЕ зубів під час первинного огляду, та проаналізована прогностична цінність показника структурно-функціональної кислотостійкості емалі, який визначали за допомогою візуальної оцінки та комп’ютерного аналізу цифрового зображення щодо приросту каріозних уражень через 6 місяців.

Так, до знов сформованої першої групи ввійшли 24 особи з інтенсивністю ураження при первинному обстеженні за КПВз 1,13 ± 0,18 та за КПпВ — 1,17 ± 0,20 (р > 0,05). Приріст інтенсивності ураження карієсом через півроку становив 0,13 ± 0,07 за показниками DКПВз та DКПпВ. Отримані результати були вірогідно (р < 0,05) нижчими за такі осіб першої групи за первинною візуальною оцінкою СФКСЕ зубів. Прогностична цінність показника структурно-функціональної кислотостійкості емалі зубів з комп’ютерним кольоровизначенням становила 87,50 % за обома показниками приросту інтенсивності ураження зубів карієсом проти 62,96 % за DКПВз та DКПпВ відповідно, що були отримані в осіб першої групи, у яких СФКСЕ визначали візуально.

До «нової» другої групи було розподілено 46 дітей. Інтенсивність ураження карієсом зубів у цих дітей при первинному обстеженні становила 1,67 ± 0,10 за КПВз та 1,78 ± 0,12 за КПпВ (р > 0,05). Наведені показники вірогідно не відрізнялись (р > 0,05) від таких показників, що були отримані в первинно сформованій другій групі. Приріст інтенсивності ураження карієсом зубів дорівнював 0,59 ± 0,10 за DКПВз та 0,62 ± 0,09 — за DКПпВ (показники в 4,5 раза вищі, ніж в осіб першої групи). Отже, отримані результати вірогідно (р < 0,05) перевищували такі в дітей «нової» першої групи, але були нижчими (р < 0,05) порівняно з такими ж показниками у дітей другої групи за ТЕР, що оцінювали візуально. Прогностична цінність ТЕР із комп’ютерною оцінкою становила за показником DКПВз 89,13 % та за показником DКПпВ — 86,96 % проти 71,69 % за обома показниками, що були отримані в групі осіб, яку формували за візуальною оцінкою СФКСЕ зубів.

Третю групу становили 37 осіб з інтенсивністю ураження зубів карієсом при первинному обстеженні за КПВз 1,92 ± 0,11 та за КПпВ 2,03 ± 0,14. Різниця між наведеними показниками та такими, що були отримані у дітей відповідної групи, яку сформували за рівнем СФКСЕ з візуальною оцінкою, була невірогідною (р > 0,05). Приріст інтенсивності ураження карієсом зубів становив 1,38 ± 0,12 за DКПВз та 1,41 ± 0,13 за DКПпВ. Ці показники були вірогідно (р < 0,05) вищими, ніж в осіб знов сформованої другої групи (більше ніж у 2,3 раза), але вірогідно не відрізнялись (р > 0,05) від показників приросту в осіб третьої групи з візуальною оцінкою СФКСЕ зубів за ТЕР. Прогностична цінність показника структурно-функціональної кислотостійкості емалі зубів за ТЕР з комп’ютерною оцінкою становила 83,78 % за показником DКПВз та 81,08 % за показником DКПпВ проти 60,52 %, що були отримані в дітей із візуальною оцінкою СФКСЕ за обома показниками приросту інтенсивності ураження зубів карієсом.

До четвертої групи було розподілено 23 дитини. Інтенсивність ураження карієсом зубів при первинному обстеженні в них становила 2,74 ± 0,13 за КПВз та 3,04 ± 0,16 за КПпВ. Згадані показники вірогідно не відрізнялись (р > 0,05) від таких показників, що були отримані в осіб четвертої групи з візуальним методом визначення ТЕР. Приріст інтенсивності ураження карієсом зубів становив 3,17 ± 0,25 за DКПВз та 3,43 ± 0,31 за DКПпВ. Отримані показники вірогідно (р < 0,05) перевищували (у 2,4 раза) показники приросту інтенсивності ураження карієсом зубів дітей попередньої групи, але не мали вірогідної різниці з такими ж показниками дітей четвертої групи за ТЕР, що визначали візуально (р > 0,05). Прогностична цінність показника структурно-функціональної кислотостійкості емалі зубів дітей четвертої групи за ТЕР з комп’ютерною оцінкою становила лише 69,56 % за обома показниками приросту. У разі візуальної оцінки прогностична цінність була вищою — 83,33 %. Таке перевищення, на відміну від інших груп, де комп’ютерне визначення було ефективніше на 15–25 %, може бути пояснене лише невеликою кількістю дітей, які ввійшли до четвертої групи, особливо за результатами візуальної оцінки ТЕР, де їх було тільки 12.

Інша річ, коли йдеться про увесь контингент обстежених дітей 12 років. Показник ТЕР, що визначали за об’єктивною комп’ютерної оцінкою, продемонстрував прогностичну цінність на рівні 83,84 % за DКПВз та 82,31 % за DКПпВ, на той час як прогнозування на підставі візуального визначення СФКСЕ за ТЕР виявило ефективність лише у 67,69 % випадків за обома показниками. Подальший аналіз виявив прямий кореляційний зв’язок середнього ступеня між показниками DКПВз та DКПпВ, з одного боку, та первинного показника СФКСЕ зубів за візуальним методом — з іншого: r = 0,69 та r = 0,67 відповідно. Ці ж коефіцієнти у разі застосування комп’ютерного оцінювання дорівнювали 0,81 та 0,80.

Висновки

Таким чином, на підставі об’єктивної оцінки структурно-функціональної кислотостійкості емалі зубів за тестом емалевої резистентності за рахунок використання комп’ютерного аналізу цифрового зображення для визначення інтенсивності забарвлення кислотного мікродефекту емалі було досягнуто підвищення ефективності прогнозування карієсу зубів у дітей 12 років майже на 15–16 % порівняно з традиційною візуальною оцінкою структурно-функціональної кислотостійкості.