Журнал «Здоровье ребенка» 1 (44) 2013
Вернуться к номеру
Тонзиллит и перитонзиллярный абсцесс: что нужно знать практическому врачу
Авторы: Савустьяненко А.В. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Рубрики: Инфекционные заболевания, Педиатрия/Неонатология, Антибиотикотерапия, Оториноларингология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Наиболее частой причиной бактериальных тонзиллитов является β-гемолитический стрептококк группы А. Инфекция может распространяться также на область глотки (фаринготонзиллит) и проявляться острой болью, усилением боли при глотании, лихорадкой (> 38 °C), увеличением небных миндалин, тонзиллофарингеальной эритемой, болезненностью при пальпации увеличенных передних шейных лимфоузлов (лимфаденит). Течение заболевания осложняется присоединением ко-патогенных штаммов Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, продуцирующих β-лактамазу, что увеличивает резистентность к лечению пенициллинами. Диагноз выставляется обычно на основании клинической картины болезни. Цели терапии включают устранение проявлений тонзиллитов и вызываемых ими осложнений, а также предупреждение передачи инфекции окружающим людям. Препаратом первого выбора при лечении тонзиллитов является АугментинТМ. Он представляет собой комбинацию амоксициллина (полусинтетический пенициллин) и клавулановой кислоты (ингибитор β-лактамаз) и эффективен как в отношении β-гемолитического стрептококка группы А, так и в отношении ко-патогенной флоры, что позволяет достичь всех перечисленных выше целей терапии. Одним из осложнений тонзиллитов является развитие перитонзиллярного абсцесса, который лечат хирургически (аспирация гнойного содержимого или выполнение надреза с установкой дренажа) на фоне антибиотикотерапии Аугментином.
Найбільш частою причиною бактеріальних тонзилітів є β-гемолітичний стрептокок групи А. Інфекція може поширюватися на ділянку глотки (фаринготонзиліт) та проявляється гострим болем, посиленням болю при ковтанні, гарячкою (> 38 °C), збільшенням піднебінних мигдалин, тонзилофарингеальною еритемою, болісністю при пальпації збільшених передніх шийних лімфовузлів (лімфаденіт). Перебіг хвороби ускладнюється приєднанням ко-патогенних штамів Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, які продукують β-лактамазу, що підвищує резистентність до лікування пеніцилінами. Діагноз встановлюють зазвичай на підставі клінічної картини хвороби. Цілі терапії включають усунення проявів тонзилітів та спричинених ними ускладнень, а також запобігання передачі інфекції оточуючим людям. Препаратом першого вибору при лікуванні тонзилітів є АугментинТМ. Він являє собою комбінацію амоксициліну (напівсинтетичний пеніцилін) та клавуланової кислоти (інгібітор β-лактамаз) і ефективний як щодо β-гемолітичного стрептококу групи А, так і щодо ко-патогенної флори, що дозволяє досягнути всіх перерахованих вище цілей терапії. Одним з ускладнень тонзилітів є розвиток перитонзилярного абсцесу, який лікують хірургічним способом (аспірація гнійного вмісту або виконання надрізу з установкою дренажу) на фоні антибіотикотерапії Аугментином.
More often the cause of bacterial tonsillitis are group A β-haemolytic streptococci. Infection can also be spread on the pharynx (pharyngo-tonsillitis) and manifests by acute pain, severe pain on swallowing, fever (> 38 °C), enlarged tonsils, tonsillopharyngeal erythema, palpatory tenderness of enlarged anterior cervical lymph nodes (lymphadenitis). The disease is complicated by co-pathogenic strains of Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus which produce β-lactamase that increase the resistance to penicillin treatment. Diagnosis as usual is based on the clinical manifestation of disease. The goals of therapy include the treatment of tonsillitis and its complications as well as prevention of transmission of infection to other people. AugmentinТМ is a first choice option to treat tonsillitis. This drug is a combination of amoxicillin (semisynthetic penicillin) and clavulanic acid (β-lactamase inhibitor) and possesses effect against group A β-haemolytic streptococci and co-pathogens, that enable the achievement of the aforementioned goals of the therapy. One of the complications of tonsillitis is peritonsillar abscess which need surgical treatment (aspiration of pus or making incision with drainage) and antibiotic therapy with Augmentin.
тонзиллит, β-гемолитический стрептококк группы А, ко-патогены, АугментинТМ, перитонзиллярный абсцесс.
тонзиліт, β-гемолітичний стрептокок групи А, ко-патогени, АугментинТМ, перитонзилярний абсцес.
tonsillitis, group A β-haemolytic streptococci, co-pathogens, АugmentinТМ, peritonsillar abscess.
Характеристика тонзиллитов
Не вызывает сомнения тот факт, что тонзиллиты являются актуальным заболеванием вследствие их высокой распространенности. Как правило, бактериальные тонзиллиты вызываются b-гемолитическим стрептококком группы А (Str.pyogenes) — бактерией, которая дает грамположительное окрашивание, растет парами или короткими цепочками и продуцирует ряд неблагоприятных для человека токсинов (например, М-белок). Заболевание поражает небные миндалины, однако достаточно часто распространяется и на область глотки. В таком случае говорят о развитии фаринготонзиллита [2].
К типичным симптомам фаринготонзиллита относят острую боль в горле, усиление боли при глотании и лихорадку (> 38 °C). Кроме того, могут наблюдаться головная боль, тошнота, рвота и абдоминальная боль, особенно у детей младшего возраста. При проведении клинического осмотра обнаруживают увеличение небных миндалин, тонзиллофарингеальную эритему, иногда с экссудатом, и болезненные при пальпации увеличенные передние шейные лимфоузлы (лимфаденит). Иногда могут присутствовать и другие признаки заболевания, например скарлатиноподобная сыпь на коже и петехии на небе. Кашель отсутствует [5].
Говоря о способах верификации диагноза, необходимо отметить, что лабораторные методы малопригодны. В частности, бактериологическое исследование смывов с глотки не позволяет дифференцировать инфекцию, вызванную b-гемолитическим стрептококком группы А, и простое носительство этой бактерии. Кроме того, на получение результатов уходит много времени, что также ограничивает клиническую значимость данного метода. Более быстрые иммунологические тесты, нацеленные на выявление стрептококковых антигенов, зачастую недоступны. Кроме того, их не рекомендуют для рутинного применения вследствие ограничений в чувствительности. Было показано, что если специфичность быстрых тестов (способность выявлять стрептококки, если они действительно есть у больных) составляет около 98 %, то их чувствительность (способность исключать пациентов, у которых нет стрептококков) достигает лишь 70 % [3, 7].
Таким образом, в типичных случаях стрептококкового фаринготонзиллита постановка диагноза основывается на собранных жалобах и данных объективного обследования. И лишь при необычном течении заболевания, когда может предполагаться наличие другой инфекции, необходимо проводить бактериологическое исследование и иммунологические тесты [5].
Бактериальные фаринготонзиллиты нужно дифференцировать с вирусными фаринготонзиллитами. В последнем случае, как правило, отсутствует лихорадка и может наблюдаться ряд дополнительных клинических симптомов (кашель, осиплость голоса, конъюнктивит, насморк, стоматит, язвенные поражения слизистой ротовой полости, диарея, вирусная экзантема) [6].
Фаринготонзиллиты, вызванные непосредственно b-гемолитическим стрептококком группы А, нужно дифференцировать с инфекционным мононуклеозом, дифтерией, аденовирусной инфекцией, простым герпесом, ангиной Винсента (табл. 1).
/076/076.jpg)
Необходимо помнить, что стрептококковый тонзиллит может приводить к развитию местных (средний отит, перитонзиллярный абсцесс) и системных (ревматизм, гломерулонефрит, скарлатина) осложнений. Многие из них опасны для жизни или приводят к серьезной инвалидизации пациентов [2–4].
Лечение тонзиллитов
Цели терапии
При лечении стрептококковых тонзиллитов можно выделить несколько целей терапии, которые должны быть достигнуты.
Цель сводится к предупреждению развития осложнений стрептококкового тонзиллита, которые были перечислены выше [6].
Своевременная и надлежащая терапия уменьшает экономическую нагрузку заболевания на государство, так как заболевание или уход за больным ребенком обусловливает дни временной нетрудоспособности.
Наконец, необходимо предотвратить передачу инфекции ближайшим родственникам и окружающим людям. Было выяснено, что пациенты, не получавшие лечение, являлись источником инфекции для окружающих в течение всего острого периода болезни и затем еще в течение 1 недели. В то же время при своевременном начале терапии этот период уменьшается до 24 ч [4].
Необходимо учитывать наличие ко-патогенных инфекций
Одновременно с b-гемолитическими стрептококками группы А, вызывающими фаринготонзиллит, глотка может быть колонизирована штаммами Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, продуцирующими фермент b-лактамазу. Перечисленные микроорганизмы могут не проявлять свою патогенность в глотке, однако, выделяя b-лактамазу, они инактивируют пенициллины, неустойчивые к данному ферменту. Таким образом, ко-патогенная флора «защищает» b-гемолитический стрептококк группы А от воздействия пенициллинов [6, 12].
При исследовании 548 детей с острым фаринготонзиллитом у тех из них, у кого инфекция была вызвана b-гемолитическим стрептококком группы А, ко-патогены обнаруживались в 62 % случаев. Наиболее часто выявлялись H.influenzae и M.catarrhalis (29 и 22 % детей соответственно). При этом все изоляты M.catarrhalis и 1/3 изолятов H.influenzae продуцировали в-лактамазу [6, 13].
Было показано также, что M.catarrhalis содержат на своей поверхности специфические молекулы, называемые адгезинами, которые способствуют увеличению сродства стрептококков к эпителию и распространению стрептококковой инфекции с миндалин на область глотки [6].
Таким образом, при выборе терапии стрептококковых тонзиллитов необходимо учитывать и наличие ко-патогенной флоры.
Выбор антибиотика
По состоянию на сегодняшний день пенициллины остаются препаратами первого выбора при лечении стрептококкового тонзиллита. Среди них особое значение имеют комбинированные препараты пенициллинов с ингибиторами b-лактамаз. К таким средствам относят АугментинТМ, представляющий собой комбинацию амоксициллина и клавулановой кислоты (последняя является ингибитором b-лактамаз) [14].
Известно, что амоксициллин проявляет бактерицидный эффект в отношении b-гемолитического стрептококка группы А. Клавулановая кислота ингибирует b-лактамазы, продуцируемые ко-патогенами, что приводит к расширению спектра действия амоксициллина и делает его активным в отношении H.influenzae, H.parainfluenzae, M.catarrhalis, S.aureus. Устранение ко-патогенов, в свою очередь, позволяет более быстро справиться с инфекцией, вызванной b-гемолитическим стрептококком группы А [15].
Международные исследования свидетельствуют о том, что к АугментинуТМ чувствительно около 90 % изолятов H.influenzae и M.catarrhalis.
В исследовании, выполненном на территории Индии, Индонезии, Малайзии, Пакистана, Филиппин, Тайваня, Таиланда и Венесуэлы и включавшем 270 пациентов с рецидивирующим фаринготонзиллитом, вызванным b-гемолитическим стрептококком группы А, было показано, что при лечении Аугментином к 12-му дню клиническое выздоровление и бактериологическая эрадикация наблюдались у 85,2 и 94,4 % пациентов соответственно. Спустя 3 месяца наблюдения аналогичные показатели составили 95,7 и 99,6 % [14].
Перитонзиллярный абсцесс
Хорошо известно, что экссудативный тонзиллит может прогрессировать в перитонзиллярный целлюлит, а затем и в перитонзиллярный абсцесс. Заболевание опасно тем, что может распространяться на прилежащие структуры шеи. На стадии целлюлита основным лечением является назначение антибиотикотерапии. При формировании абсцесса ранее немедленно выполняли тонзиллэктомию. Однако в современных схемах лечения отказались от этой процедуры: в большинстве случаев достаточно выполнить аспирацию гнойного содержимого иглой или сделать надрез и поставить дренаж, с одновременным назначением антибиотикотерапии [1].
В случае перитонзиллярного целлюлита и перитонзиллярного абсцесса антибиотикотерапия должна быть направлена на b-гемолитический стрептококк группы А, а также H.influenzae, S.aureus и анаэробные бактерии, такие как фузобактерии, пептострептококки, Prevotella spp. Исследования свидетельствуют о том, что препаратом выбора в данном случае также является АугментинТМ [1].
Заключение
Наиболее частой причиной бактериальных фаринготонзиллитов является b-гемолитический стрептококк группы А, инфекционная активность и антибиотикорезистентность которого может усиливаться ко-патогенной флорой. Препаратом выбора при лечении фаринготонзиллитов является АугментинТМ, который быстро устраняет симптомы заболевания, предотвращает развитие осложнений и передачу инфекции другим лицам.
При развитии перитонзиллярного абсцесса АугментинТМ назначают в дополнение к хирургическим манипуляциям, направленным на удаление гнойного содержимого.
По материалам серии The Clinical Management Review
(issue 5, 2009: Tonsillitis)
AGTM/10/UA/28.02.13/7321
Печатается при содействии компании «ГлаксоСмитКляйн»
1. Galioto N.J. Peritonsillar abscess // Am. Fam. Physician. — 2008. — 77. — 199-202.
2. Torok E., Day N. Staphylococcal and streptococcal infections // Medicine. — 2005. — 33(5). — 97-100.
3. Sore throat // MeRec Bulletin (UK National Health Service). — 2006. — 17. — 12-14.
4. Vincent M.T., Celestin N., Hussain A.N. Pharyngitis // Am. Fam. Physician. — 2004. — 69. — 1465-70.
5. Ebell M.H., Smith M.A., Barry H.C. et al. The rational clinical examination. Does this patient have strep throat? // JAMA. — 2000. — 284. — 2912-8.
6. Brook I., Dohar J.E. Management of group A beta-hemolytic streptococcal pharyngotonsillitis in children // J. Fam. Pract. — 2006. — 55. — S1-11.
7. Tanz R.R., Gerber M.A., Kabat W. et al. Performance of a rapid antigen-detection test and throat culture in community pediatric offices: implications for management of pharyngitis // Pediatrics. — 2009. — 123. — 437-44.
8. Ebell M.H. Epstein-Barr virus infectious mononucleosis // Am. Fam. Physician. — 2004. — 70. — 1279-871.
9. Griffiths P.D. Herpesviruses // Medicine. — 2001. — 29(3). — 110-3.
10. Patel N.N., Patel D.N. Acute exudative tonsillitis // Am. J. Med. — 2009. — 122. — 18-20.
11. Bisno A.L., Gerber M.A., Gwaltney J.M. et al. Diagnosis and management of Group A streptococcal pharyngitis: a practice guideline // Clin. Infect. Dis. — 1997. — 35. — 574-83.
12. Brook I. Overcoming penicillin failures in the treatment of Group A streptococcal pharyngo-tonsillitis // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. — 2007. — 71. — 1501-8.
13. Brook I., Gober A.E. Increased recovery of Moraxella catarrhalis and Haemophilus influenzae in association with group A beta-haemolytic streptococci in healthy children and those with pharyngo-tonsillitis // J. Med. Microbiol. — 2006. — 55. — 989-92.
14. Mahakit P., Vicente J.G., Butt D.L. et al. Oral clindamycin 300 mg BID compared with oral amoxicillin/clavulanic acid 1 g BID in the outpatient treatment of acute recurrent pharyngotonsillitis caused by group a beta-hemolytic streptococci: an international, multicenter, randomized, investigator-blinded, prospective trial in patients between the ages of 12 and 60 years // Clin. Ther. — 2006. — 28. — 99-109.
15. Augmentin reconsidered // Drug and Therapeutics Bulletin. — 1996. — 34. — 76-8.
16. Lee N., Yuen K., Kumana C.R. Clinical role of b-lactam/b-lactamase inhibitor combinations // Drugs. — 2003. — 63. — 1511-24.