Журнал «Здоровье ребенка» 1 (44) 2013

When You Can’t Breathe, Nothing Else Matters.

Когда ты не можешь дышать, ничто другое не имеет значения.

Проблема готовности детей к школе остается актуальной, ведь начало школьного обучения — закономерный и важный этап в жизни каждого ребенка. В последнее время среди детей, поступающих в школу, все чаще встречаются дети с различными хроническими соматическими заболеваниями. По данным многих исследований, у таких детей еще до поступления в школу обнаруживают ряд психологических особенностей и признаки социальной дезадаптации [8]. Впоследствии это приводит к несоответствию предъявляемых к больному ребенку педагогических требований и его возможностей, что в большинстве случаев становится пусковым механизмом психологических проблем, возникающих в школьной жизни.

Большинство исследований, посвященных проблемам психологической адаптации больных детей, уделяют внимание анализу их психологических особенностей и влиянию болезни на развитие личности ребенка (Николаева В.В., Арина Г.А., Михеева А.А., Коваленко Н.А. и др.).

Сведений, касающихся вопросов обучения и адаптации таких детей к школьной жизни, недостаточно, но многие медицинские работники и педагоги отмечают значительные трудности в усвоении учебной программы. Поэтому исследование социально-психологической готовности к школе детей 6–7 лет, имеющих хронические соматические заболевания (бронхиальную астму — БА), является актуальным.

Бронхиальная астма — хроническое рецидивирующее заболевание, в основе которого лежат аллергическое воспаление и бронхообструкция, приводящая к эпизодам гипоксии, что не может не сказываться на центральной нервной системе, наиболее чувствительной к гипоксии.

Учитывая рецидивирующее течение бронхиальной астмы, провоцируемое нередко острыми респираторными инфекциями, родители стараются отдавать ребенка в детский коллектив (детский сад, школу) в более старшем возрасте.

Возраст 6–7 лет характеризуется существенными изменениями в физиологии и психологии, появлением новых интересов, привязанностей, формированием собственных взглядов, адаптацией в новой социальной среде, увеличением умственных нагрузок, что, в конечном счете, формирует понятие «школьная зрелость».

Традиционно выделяются три аспекта школьной зрелости: интеллектуальный, эмоциональный и социальный. На основании выделенных параметров базируются тесты определения школьной зрелости, т.е. готовности ребенка к обучению. Но исследователи чаще интересуются интеллектуальными возможностями детей, что находит отражение в применяемых батарейных тестах, оценивающих развитие мышления, памяти, восприятия и другие психические функции ребенка.

В большинстве европейских стран обучение детей начинают с 6 лет, в Англии — с 5 лет, в Бельгии, Дании, Швеции — с 7 лет. Методология обучения детей 5–7 лет в отечественных детских садах аналогична по форме, условиям, объему знаний обучению детей 2–3-го класса европейской начальной школы.

В современной европейской педагогике придается особое значение детской индивидуальности. Все чаще звучат слова о ценности индивидуальных характеристик ребенка, о необходимости развития его собственного неповторимого потенциала. Введен даже такой термин, как «личностно-ориентированное обучение», то есть обучение, опирающееся на индивидуальные особенности ребенка.

Ряд ведущих систем организма ребенка к 6–7 годам демонстрирует признаки сенситивного (критического) периода. К 6–7 годам у большинства детей отмечается качественное улучшение нервно-мышечной координации. Важнейшим признаком зрелости целого ряда систем становится формирование тонкой моторики кисти ребенка как результат развития мышц и нервных центров. Поступление ребенка в школу сопровождается ломкой целой группы стереотипов дошкольной жизни.

На сегодняшний день, по данным Института возрастной физиологии Российской академии образования, трудности в обучении отмечаются у 15–40 % здоровых школьников [5]. Ребенок, страдающий хроническим соматическим заболеванием, чаще испытывает трудности в усвоении школьной программы, чем его здоровые сверстники.

В настоящее время остро встает вопрос о готовности детей к школьному обучению, другими словами — о школьной зрелости.

Школьная зрелость — это уровень морфологического, психического и социального развития, который обеспечивает детям возможность отвечать требованиям систематического обучения [6].

Чем более организм ребенка готов преодолеть возникшие трудности в связи с поступлением в школу, тем легче протекает у него процесс адаптации. И тут более значимым считается не паспортный, а биологический возраст, т.е. тот уровень функционального и психического развития организма, который сравним со средними возрастными характеристиками группы и для которого поведение ребенка в социальной, познавательной, языковой и физической областях считается типичным.

Выделяют медицинские и психолого-педагогические критерии готовности детей к школе.

Медицинские критерии готовности детей к школе

1. Уровень биологического развития: биологический возраст соответствует паспортному, если физическое развитие нормальное (длина соответствует возрасту, масса — длине), количество постоянных зубов — 2–6 и более у девочек, 2–5 и более у мальчиков; положительный филиппинский тест.

2. Уровень резистентности: хороший — не более 3 острых заболеваний в год, предшествующий поступлению в школу.

3. Состояние здоровья: группа здоровья I, II или III в состоянии компенсации. Отсутствие заболеваний за прошедший год, таких как инфекционный гепатит, пиелонефрит, миокардит неревматический, менингит эпидемический, менингоэнцефалит, туберкулез, ревматизм в активной фазе, болезни крови.

Психолого-педагогические критерии

1. Школьная зрелость по психометрическому тесту Керна — Йерасека от 3 до 5 баллов.

2. Сформированность школьных умений и навыков.

3. Освоение программы воспитания в детском саду в полном объеме.

4. Качество звукопроизношения без дефектов.

5. Уровень психического развития, соответствующий возрасту.

Дети, готовые к обучению в школе, — это дети, успешно осваивающие программу детского сада, имеющие достаточный или хороший уровень психического развития и школьной зрелости (тест Керна — Йерасека от 2 до 5 баллов), положительный результат за выполнение мотометрического теста. Биологический возраст соответствует паспортному, редко болеют, не имеют хронических заболеваний и дефектов произношения. У этих детей, как правило, нет отклонений в биологическом анамнезе.

Условно готовые к обучению в школе — это дети, имеющие хронические компенсированные заболевания, с определенными трудностями справляющиеся с программой воспитания в детском саду, их биологический возраст отстает от паспортного, они имеют начальные отклонения в поведении и нервно-психическом развитии. У них не полностью сформированы навыки школьной зрелости, тест Керна — Йерасека от 6 до 7 баллов — «зреющий» вариант А (прогноз благоприятный); тест Керна — Йерасека от 8 до 9 баллов — «зреющий» вариант Б (прогноз условно благоприятный), положительный результат за выполнение мотометрического теста. Имеют один или два дефекта произношения.

Не готовые к обучению в школе, — это дети, имеющие хронические заболевания в стадии суб- и декомпенсации, выраженные функциональные отклонения, отклонения в поведении, несформированные школьные навыки (тест Керна — Йерасека 10 и более баллов при повторном исследовании). Биологический возраст не соответствует паспортному; нет осознанного отношения к учебе, не справляются с программой детского сада, имеют множественные дефекты звукопроизношения. Как правило, это дети с выраженными отклонениями в биологическом анамнезе.

Ребенок считается «незрелым», если получает 10–15 баллов за тест Керна — Йерасека независимо от выполнения других проб (при первом исследовании). Критериями «незрелости» считаются отставание в нервно-психическом развитии, физические недостатки, невротическое развитие личности, сниженный интеллект [7].

Школьная незрелость связана с неразвитостью такого важного качества поведения, как произвольность, и некоторых свойств внимания: концентрации, распределения, переключения, объема, что будет выражаться в школе неумением внимательно слушать говорящего и точно выполнять задания, предлагаемые именно в устной форме; сознательно подчинять свои действия правилу; организовывать свою деятельность.

Дети, страдающие бронхиальной астмой, находятся в группе риска по социально-психологической адаптации в школе. Проблемы дезадаптации начинаются еще до поступления в школу, поэтому очень важно оценить статус готовности ребенка к школе и контроль над воспалением.

В исследовании J.S. Halterman et al. (2001) проводилась сравнительная оценка здоровых детей и детей, страдающих бронхиальной астмой, дошкольного возраста по моторной, языковой, социально-эмоциональной активности и по навыкам готовности к школе, потребности в дополнительном обучении. Было отмечено, что дети с бронхиальной астмой имели низкие навыки готовности к школе по сравнению с детьми без бронхиальной астмы (2,0 vs 2,5; р < 0,01) и требовали дополнительную подготовку к школе по сравнению со здоровой группой детей (74 vs 56 %; соотношение неравенства 3,2; 95% доверительный интервал 1,5–7,8) [3].

Под нашим наблюдением находилось 106 детей 6–7 лет с неконтролируемой легкой персистирующей впервые выявленной бронхиальной астмой. Проводилось определение готовности детей к школьному обучению по тесту Керна — Йерасека. В результате 45,9 % детей показали средний уровень (7–11 баллов), 27 % показали высокий (1–6 баллов) и низкий уровни (12–15 баллов) готовности к школьному обучению. Средний балл готовности к школьному обучению у детей, страдающих бронхиальной астмой, составил 8,0 ± 0,5, что достоверно ниже данных контрольной группы практически здоровых детей — 4,6 ± 0,3 (p < 0,001). У детей с низким уровнем готовности к школе был и достоверно ниже уровень контролирования бронхиальной астмы по Asthma Control Test и составлял 14,6 ± 0,5 по сравнению с высоким уровнем готовности к школе — 19,06 ± 0,50 (p < 0,05).

Американская академия аллергии, астмы и иммунологии выделяет три главных аспекта (A, B, С) успешного обучения ребенка с бронхиальной астмой в школе.

A (is Attendance) — присутствие. Постоянное ежедневное присутствие в школе максимизирует возможности ребенка в получении информации и раскрытии своего потенциала. Но бронхиальная астма — в значительной степени непредвиденная болезнь, и она часто прерывает обучение, отвлекая или отстраняя детей от школы.

B (is Behavior) — поведение. Бронхиальная астма влияет на социальную и эмоциональную сферы жизни ребенка так же, как и на физическое здоровье. Ребенок чувствует себя не таким как все: не может, например, бегать по классной комнате наравне со сверстниками, т.к. физические нагрузки провоцируют приступ. К тому же дети, имеющие трудности в акте дыхания, часто испытывают беспокойство. Усталость, сонливость могут быть связаны с бессонной ночью, вызванной кашлем. Препараты для лечения бронхиальной астмы могут вызвать такие побочные эффекты, как нервозность, тошноту, гиперактивность и неспособность к концентрации внимания. Любая из этих проблем может стать существенным барьером для обучения.

C (is for Control, but not Cure) — контроль, но не излечение. На сегодняшний день не существует препаратов для полного излечения от астмы. К счастью, доступны возможности длительного контроля над астмой, тем самым сокращение личных, социальных и экономических проблем. Дети, страдающие бронхиальной астмой, могут прожить нормальную жизнь, в которой болезнь будет минимально сталкиваться с их интересами. Такие дети требуют надлежащей поддержки в их обучающем окружении и контроля над болезнью [2].

Кроме того, социально-психологическая адаптация к школе детей с хроническими соматическими заболеваниями отличается большей длительностью и имеет ряд особенностей, обусловленных комплексом психологических качеств, свойственных таким детям (повышенная тревожность, страхи, чувство беспомощности, неадекватная самооценка, замкнутость, быстрая истощаемость) [10, 11].

По данным А.Ф. Неретина, Т.В. Никулова, Т.П. Кораблева, у детей дошкольных учреждений г. Воронежа при психоневрологическом обследовании выявлен неврозоподобный энурез у 10 %, неврозоподобные страхи и нарушение сна — у 36 %, заикание — у 4 %, тики — у 2 %, гипердинамический синдром — у 24 %. Наряду с неврологическими нарушениями обнаруживалась резидуальная церебрально-органическая недостаточность мозга (у 58 %), фиксация отрицательных эмоций (у 15 %), повышение аффективной возбудимости (у 12 %), а также признаки внутричерепной гипертензии различной степени выраженности (у 45 %) [11].

Характер социально-психологической адаптации к школе больных детей связан с тяжестью и нозологией их заболевания. Одним из факторов, определяющих успешность социально-психологической адаптации к школе детей с бронхиальной астмой, считаются детско-родительские отношения.

Большая роль в формировании развитии личности ребенка принадлежит его семье. Семья, в которой воспитывается ребенок, страдающий бронхиальной астмой, переживает сложные психологические деформации, приводящие к изменению структуры семьи, отношений, складывающихся в ней, стиля семейного воспитания. Психическое благополучие больного ребенка напрямую зависит от того, в каком направлении идут все перечисленные процессы, от функциональных или дисфункциональных позиций, которые заняли все члены семьи. Следовательно, особенности детско-родительских отношений в семьях приобретают ведущее значение в психосоциальной адаптации ребенка.

Выделяются следующие искажения воспитания: страх потери ребенка, доминирующая или потакающая гиперпротекция (гиперопека), воспитательная неуверенность и неустойчивость, тенденция к снижению санкций, требований и запретов, проекция детских качеств. Часто у матерей таких детей очень высокий уровень ограничений действий ребенка и контроля над его деятельностью. Большинство родителей воспитывают в ребенке культ болезни с зависимостью от лекарств, режима, воспитывая с детства чувства слабости, отличия от сверстников.

Кроме того, у родителей детей отмечены такие особенности поведения, как астмафобия — страх, вызванный тяжелым течением заболевания, недооценка влияния домашних аллергенов на течение заболевания, понятие о лечении как об ограниченном во времени, «курсовом» приеме препаратов; негативизм по отношению к применению дозированных аэрозолей (аэрозолефобия); негативизм по отношению к применению ингаляционных глюкокортикостероидов (кортикофобия), что в конечном счете влияет на эффективность лечения [12].

Хронический характер течения бронхиальной астмы, необходимость длительной фармакотерапии, социально-психологическая дезадаптация детей, невозможность выполнения определенных видов физических нагрузок, ограничения в выборе профессии оказывают существенное негативное влияние на качество жизни детей с бронхиальной астмой. Поэтому главной целью терапии астмы сегодня считается достижение и поддержание контроля над заболеванием, повышение качества жизни маленьких пациентов.

Качество жизни пациента играет важную роль в оценке эффективности его лечения, правильного выбора препарата, успешности профилактических мероприятий. В свою очередь, неадекватное лечение БА у детей приводит к сохранению воспалительных изменений в бронхах с персистенцией бронхиальной обструкции, утяжелением течения заболевания.

Таким образом, контроль над заболеванием и качество жизни пациентов, страдающих БА, зависят от правильно подобранной противовоспалительной терапии, что на сегодняшний день рассматривается как главное приоритетное направление в изучении бронхиальной астмы.