Журнал «Здоровье ребенка» 1 (44) 2013

Острые респираторные инфекции по-прежнему остаются актуальнейшей проблемой, как медицинской, так и социально-экономической. Прежде всего это касается группы детей, часто болеющих респираторными инфекциями. По данным многих эпидемиологических исследований известно, что взрослый человек переносит острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) в среднем не реже 2–3 раз в течение года, ребенок — до 6–10 раз. А в целом ОРВИ, нередко протекающие тяжело, с развитием осложнений, составляют почти 90 % всей инфекционной патологии [1]. ОРВИ обычно сопровождаются проявлениями поражений различных, чаще верхних, отделов дыхательных путей — носа, глотки, гортани. Так, по данным министерства здравоохранения Великобритании, ежегодно один врач общей практики принимает около 600 человек с жалобой на боль в горле и инфекциями верхних дыхательных путей. Из-за большого количества возбудителей, которые могут вызывать поражение носоглотки, четкой сезонности в заболеваемости не существует. Однако отмечено, что весной и осенью заболевание в большинстве случаев вызывается риновирусной инфекцией, зимой — респираторно-синцитиальным вирусом.

Первым барьером на пути вдыхаемых частиц атмосферного воздуха, который содержит микроорганизмы, являются носоглотка и гортань. В них происходят согревание, увлажнение, фильтрация и регуляция потока воздуха. Кроме того, слизистые оболочки респираторного тракта выполняют функцию осаждения чужеродных агентов — инфекционных, токсических субстанций и поллютантов, их растворения и элиминации. Недостаточные защитные функции, нарушения в системе неспецифической резистентности верхних дыхательных путей приводят к размножению вирусов, развитию воспалительного процесса и активации бактериальной сапрофитной флоры. При этом повреждаются эпителиальные клетки, несущие реснички, замедляется их двигательная активность, снижается продукция слизи с изменением ее реологических свойств и транспорта ионов, а также изменяется структура клеточных рецепторов бактериального прилипания.

Первыми симптомами фарингита являются боли, першение и саднение в глотке, приносящие страдание и дискомфорт маленьким пациентам. Особое значение при остром фарингите придается болевому синдрому, связанному с воздействием воспалительного процесса на нервные рецепторы глотки, представляющие дистальные отделы глоточного нервного сплетения [2]. Это сплетение формируется за счет ветвей языкоглоточного и блуждающего нервов, а также симпатических волокон верхнего шейного ганглия. Чувствительная иннервация глотки в основном осуществляется языкоглоточным нервом, однако в области глоточных устьев слуховых труб имеются нервные связи со второй ветвью тройничного нерва. В иннервации гортаноглотки также принимает участие верхний гортанный нерв — ветвь блуждающего нерва. Богатство нервных связей объясняет возможность иррадиации боли при заболеваниях глотки в ухо, нижнюю челюсть и т.д.

Согласно статистическим данным, боль в горле является частой жалобой, с которой пациенты обращаются за медицинской помощью. Ребенок до определенного возраста не может предъявить конкретной жалобы, поэтому стоит учитывать клинические проявления: изменение окраски слизистой оболочки ротоглотки, отказ от плотной пищи или появление капризности при ее приеме. Дети грудного возраста становятся беспокойными, капризными, у них нарушается сон, ухудшается аппетит. При фарингоскопии наблюдаются гиперемия, отек и инфильтрация слизистой оболочки задней стенки глотки, небных дужек, мягкого неба, миндалин. При боковом фарингите определяется гиперемия и отек боковых валиков глотки. Степень гиперемии слизистой оболочки глотки может быть различной — от слабой до выраженной, с налетами или гнойным экссудатом. Лихорадка, шейная лимфаденопатия и лейкоцитоз отмечаются как при вирусном, так и при бактериальном фарингите.

До 70 % острых фарингитов у детей обусловлено вирусами. Из них типичным возбудителем острого фарингита являются риновирусы, и их значение в настоящее время возрастает. Считается, что они вызывают более 80 % случаев ОРВИ в период осенних эпидемий. Вирусное инфицирование часто является лишь первой фазой заболевания, «прокладывая путь» для последующего бактериального воспаления, возбудители которого могут постоянно присутствовать в глотке человека. Среди этиологически значимых бактериальных возбудителей ведущую роль играет бета-гемолитический стрептококк группы А. У детей младше 15 лет вероятность ангины стрептококковой этиологии особенно высока. В то же время в 90 % случаев бактериальная флора задней стенки глотки представлена ассоциациями из 2–3 видов микробов. Кроме того, острый фарингит может быть первым проявлением таких инфекционных заболеваний, как корь, скарлатина, коревая краснуха [3].

Острое воспаление миндалин называют тонзиллитом, или ангиной, и эти термины применимы к инфекционному поражению любой из миндалин: глоточной, небных, язычной, трубных. Однако на практике под понятием «ангина» обычно подра­зумевают воспаление небных миндалин, традиционно выделяя несколько классических форм ангины: катаральную (преимущественное воспаление слизистой оболочки миндалин), фолликулярную (воспаление лимфоидных фолликулов) и лакунарную, характеризующуюся образованием налетов в устьях лакун миндалин (рис. 1), фибринозную и др. Инфекционный мононуклеоз также проявляется выраженными изменениями в миндалинах: они увеличены, отечны, покрыты налетом фибрина (рис. 2), в случае присоединения бактериальной инфекции могут преобладать язвенно-некротические изменения.

Этиотропная терапия как острого бактериального фарингита, так и ангины (тонзиллофарингита) в первую очередь представлена антибиотиками, спектр которых рекомендован в многочисленных отечественных и зарубежных работах [5–9]. Кроме того, в педиатрической практике предпочтительно назначение средств, купирующих основные симптомы заболевания, как на фоне антибиотикотерапии, так и при отсутствии показаний к ее применению — при вирусной этиологии заболевания, в частности при вирусных фарингитах и тонзиллофарингитах. Данный подход позволяет свести к минимуму количество принимаемых лекарственных препаратов и купировать основные звенья патологического процесса: воспалительный, отечный, болевой и т.д. Лечебные мероприятия в этом случае не только дополняют этиотропную противоинфекционную антибактериальную терапию, но и способствуют коррекции патогенетических нарушений, развивающихся при воспалительных процессах в полости глотки. Они включают в себя:

— щадящую диету: жидкие теплые бульоны, негустые каши. На время острого периода заболевания необходимо исключить горячее, холодное, кислую, острую пищу. Пить следует больше обычного;

— полоскание глотки антисептическими растворами с морской солью, травами (например, раствором хлорофиллипта, эвкалипта и др.) 3–4 раза в день, желательно после приема пищи;

— орошение глотки антисептическими или содержащими антибактериальные средства аэрозолями, рассасывание таблеток или леденцов с антисептическим, обезболивающим, смягчающим действием (например, Тантум Верде^® и др.);

— при бактериальном фарингите необходимо назначение системных антибиотиков.

К средствам, активно воздействующим на различные патогенетические звенья воспалительного процесса в глотке, относится бензидамина гидрохлорид (Тантум Верде^®). Это нестероидное противовоспалительное средство из группы индозолов для местного применения в лор-практике и в стоматологии, обладающее комбинированным действием — обезболивающим, противоотечным, местноанестезирующим и противомикробным [10]. Механизм действия препарата связан с подавлением продукции провоспалительных цитокинов, особенно фактора некроза опухоли a (ФНО-a) и интерлейкина-1b (ИЛ-1b). Основной особенностью является то, что бензидамин — слабый ингибитор синтеза простагландинов, но в то же время — мощный ингибитор провоспалительных цитокинов. По этой причине он может быть классифицирован как цитокин-подавляющий противовоспалительный препарат (CSAID).

При местном применении препарат хорошо абсорбируется через слизистые оболочки и проникает в воспаленные ткани. Эти эффекты были детально изучены в работах многих авторов (Blackwell и соавторы, 1975; Centini и соавторы, 1983; Cioli и соавторы, 1985; Cushman и Cheung, 1976; Moncada и соавторы, 1976; Serge и Hammarstrom, 1985). Приготовленный в виде 0,15% водного раствора для полоскания, он широко используется в мире с начала 1960-х годов для лечения различных воспалительных процессов ротовой полости и горла. Тантум Верде^® в виде спрея или раствора для полоскания полости рта широко применяют для лечения воспаления и боли при различных состояниях в оториноларингологии, стоматологии, анестезиологии (применяется для снижения тяжести и интенсивности боли после интубации как до, так и после оперативного вмешательства) [13, 14].

Эти результаты были недавно подтверждены в сравнительном клиническом исследовании. В этом исследовании полоскание горла раствором бензидамина (0,15% раствор для полости рта, 15 мл в 30 мл дистиллированной воды) приводило к уменьшению послеоперационной боли в горле длительностью до 24 часов, в то время как полоскание раствором ацетилсалициловой кислоты (таблетка 350 мг, растворенная в 30 мл дистиллированной воды) — только до 2 часов [15].

В 1998 году бензидамин был добавлен в список лекарств, одобренных FDA для профилактического лечения мукозита в результате лучевой терапии рака головы и шеи. В 2004 году Американским онкологическим обществом бензидамин был рекомендован для профилактики мукозита, индуцированного радиотерапией, у пациентов с раковым процессом в области головы и шеи [16].

Данные рекомендации по использованию бензидамина для профилактики радиационных мукозитов были подтверждены в обновленном протоколе по клинической практике, опубликованном 1 марта 2007 года [17].

Бензидамин уменьшает проницаемость капилляров; стабилизирует лизосомальные мембраны; тормозит выработку АТФ, других макроэргических соединений в процессах окислительного фосфорилирования; тормозит синтез или инактивирует простагландины, гистамин, брадикинины, цитокины, факторы комплемента и другие неспецифические эндогенные повреждающие факторы. Блокирует взаимодействие брадикинина с тканевыми рецепторами, восстанавливает нарушенную микроциркуляцию и снижает болевую чувствительность в очаге воспаления. Влияет на таламические центры болевой чувствительности (локальная блокада синтеза простагландинов E1, E2 и F2a). Анальгезирующее действие обусловлено косвенным снижением концентрации биогенных аминов, обладающих альгогенными свойствами, и увеличением порога болевой чувствительности рецепторного аппарата.

V. Chudoba (1983) сообщал о результатах лечения, о безопасности и эффективности бензидамина гидрохлорида (Тантум Верде^®) в лечении пациентов с хроническим тонзиллитом, перенесших тонзилл­эктомию. Автор отмечал статистически значимое уменьшение выраженности клинической симптоматики (рис. 4).

Эти эффекты, в частности, обусловлены ингибированием синтеза ФНО-a и ИЛ-1b. Подобным образом в работе Cingi и соавторов (2011) изучали влияние спреев для горла, содержащих бензидамина гидрохлорид и хлоргексидина глюконат, в сочетании с антибиотикотерапией на выраженность клинических симптомов у 147 пациентов с тонзиллофарингитом, вызванным стрептококком группы А. При этом отмечено значимое и статистически достоверное снижение выраженности клинических симптомов в исследуемой группе больных по сравнению с пациентами, не получавшими бензидамина гидрохлорид. Авторы пришли к выводу, что добавление спрея, содержащего бензидамина гидрохлорид, к терапии антибиотиками позволяет значительно снизить выраженность клинических симптомов у пациентов со стрептококковым фарингитом. Идентичные данные получены у детей [11].

Таким образом, Тантум Верде^® стабилизирует активность воспалительного процесса, уменьшает проявления отечности пораженных тканей и способствует купированию болевого синдрома. Высокий противовоспалительный и анальгезирующий эффект получен при лечении воспалительных заболеваний ротовой полости и горла: фарингита, гингивита, глоссита, стоматита, ларингита, ангины, тонзиллита, афтозных язв как у детей, так и у взрослых пациентов [12]. Тантум Верде^® представлен несколькими лекарственными формами: таблетки для рассасывания, раствор для наружного и местного применения, аэрозоль для местного применения, гель.

Тантум Верде^® в виде спрея — 1 доза (одно распыление) 0,17 мл, что соответствует 0,255 мкг бензидамина гидрохлорида.

Детям в возрасте 4–6 лет: 1 распыление на каждые 4 кг массы тела, до максимальной дозы, эквивалентной 4 распылениям, 2–6 раз в сутки; детям в возрасте 6–12 лет: 4 распыления 2–6 раз в сутки. Взрослым — 4–8 распылений 2–6 раз в сутки.

Тантум Верде^® раствор для полости рта. Взрослым и детям старше 12 лет: используя мерный стаканчик, отмерить из флакона 15 мл раствора Тантум Верде^® и неразведенным или разведенным (15 мл раствора развести в 15 мл воды) препаратом полоскать ротовую полость. Полоскание следует проводить через каждые 2–3 часа.