Журнал «Здоровье ребенка» 1 (44) 2013

Жажда — это субъективное ощущение, возникающее в организме при недостатке воды. По силе и непреодолимости лишь ощущения недостатка воздуха или боли могут быть сильнее чувства жажды [1]. Жажда (полидипсия) — одно из проявлений инсипидарного синдрома (ИС), который также характеризуется полиурией (выделение объема суточной мочи в 2 раза выше нормы или более 1500 мл/м²) и гипостенурией (низкий удельный вес мочи, ниже 1010). Для данного синдрома характерен выраженный этиологический полиморфизм, то есть он может иметь алиментарную, медикаментозную, эндокринную, нефрогенную и нефротоксическую, неврогенную и психогенную природу. Однако и в диагностическом, и в терапевтическом аспекте целесообразнее ориентироваться не на этиологию синдрома, а на установление его патофизиологической основы [2].

Условно можно выделить несколько механизмов развития ИС. Во-первых, центральные нарушения: недостаточный синтез антидиуретического гормона (АДГ) в гипоталамусе, синтез биологически неактивного АДГ, а также образование патологического нейрофизина, который более прочно связывает АДГ, препятствуя проявлению его действия [3].

Следующий патофизиологический механизм — снижение чувствительности к АДГ дистальных почечных канальцев. Это может иметь врожденный (наследственный, генетический) характер, когда есть мутации некоторых генов (V2R, AQP2, транспортера мочевины UT-B) и, как следствие, дефект V2-рецепторов собирательных трубочек почек или нарушение активации аденилатциклазы и образования циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в клетках дистальных почечных канальцев. В связи с этим сигнал АДГ не транслируется на органеллы клеток [4]. Приобретенная нечувствительность носит функциональный, обратимый характер и представляет собой полифакторное состояние, обусловленное нарушением концентрационной способности почек, угнетением экспрессии аквапорина-2 (белка собирательных трубочек почек, формирующего водные каналы в апикальных мембранах клеток) [5].

Третий механизм — это так называемая сольвентная полиурия. Сольвенты делятся на электролиты (натрий, калий, кальций) и неэлектролиты (мочевина, глюкоза и др.). При избыточном поступлении в организм и усиленной фильтрации почками различных сольвентов возникает осмотический диурез. Концентрация сольвента в первичной моче возрастает, повышается ее осмотическое давление, уменьшается осмотический градиент между первичной мочой и интерстициальным пространством мозгового вещества почек. Реабсорбция воды снижается, диурез возрастает. Примером осмотического диуреза можно назвать декомпенсированный сахарный диабет, чрезмерное употребление соли, сахара, внутривенные инфузии различных растворов. В то же время существует второй вариант сольвентной полиурии — усиленный почечный клиренс сольвентов без повышения их уровня в крови. Такой механизм характерен для постобструктивной полиурии, сольтеряющего нефрита, синдрома де Тони — Дебре — Фанкони, хронической почечной недостаточности, гиперальдостеронизма [2].

Нельзя оставить без внимания и психогенный механизм полиурии. Первичное раздражение рецепторов центра «жажды» приводит к длительному чрезмерному потреблению воды, на фоне чего развивается вторичная полиурия. В то время как несахарный диабет, напротив, первично связан с полиурией, а жажда возникает вторично [2, 3].

Таким образом, учитывая все вышесказанное, при проведении дифференциальной диагностики необходимо иметь в виду следующие заболевания: сахарный диабет, центральный несахарный диабет — генетический (врожденный); приобретенный (вследствие новообразования головного мозга, черепно-мозговой травмы, нейрохирургического вмешательства, нейроинфекции, гипоксического повреждения, гистиоцитоза, сифилиса) и, наконец, несахарный диабет нефрогенного генеза [5].

Частота нефрогенного несахарного диабета (ННД), по европейским данным, составляет примерно 1 : 500 000. Он протекает в виде изолированного симптомокомплекса из полиурии, полидипсии, гипостенурии или встречается в структуре наследственного заболевания как один из синдромов. ННД принято разделять на первичный (наследственный, врожденный) и вторичный (приобретенный). Выделяют следующие основные причины приобретенного ННД: применение лекарственных препаратов (литий, тетрациклины и др.), гиперкальциемия, гипокалиемия, белковое голодание, тубулоинтерстициальные нарушения, вторичные тубулопатии. Тип наследования ННД может быть Х-сцепленный рецессивный и доминантный, а также аутосомно-рецессивный и аутосомно-доминантный. Согласно данным литературы, Х-сцепленное с подтипами рецессивного и доминантного наследования встречается в 90 % всех случаев наследственного ННД, а аутосомное наследование соответственно в 10 % случаев, в том числе с аутосомно-рецессивным (9 %) и самым редким аутосомно-доминантным (1 %) подтипами. Выраженность клинических проявлений ННД зависит от вида генных мутаций. Отмечено более тяжелое течение у лиц мужского пола при Х-сцепленном рецессивном типе и более легкое (так называемый мягкий фенотип) — в случаях мутации гена, кодирующего транспортер мочевины (UT-B).

Врожденный ННД проявляется чаще в неонатальном периоде и грудном возрасте, однако известны случаи манифестации заболевания у более старших пациентов. У новорожденных и грудных детей в клинической картине отмечаются беспокойство, повышение температуры тела, проходящие после приема жидкости. Возможно развитие обезвоживания с вододефицитным типом, гипернатриемией, лихорадкой, которые при отсутствии лечения могут привести к летальному исходу. Пациенты выделяют большой объем разовой и суточной гипоосмотической мочи с низкой относительной плотностью. Количество выпиваемой и выделяемой жидкости, в зависимости от возраста детей, достигает 3–17 литров. К частым проявлениям заболевания относятся ночное и дневное недержание мочи, запор, снижение пото- и слюноотделения. Эти дети эмоционально лабильны, раздражительны, у них отмечается снижение памяти и внимания, рассеянность, неугомонность или заторможенность, астеноневротический синдром, задержка физического и нередко умственного развития. Постоянная жажда и полиурия определяют поведенческий стереотип — у детей с ННД доминирует стремление к утолению жажды и мочеиспусканию.

Относительная плотность мочи не превышает 1000–1003, осмолярность мочи снижена — менее 200 мОсмоль/кг. Осмолярность плазмы нормальная. Содержание АДГ в плазме нормальное или незначительно повышено. Гипернатриемия выражена при обезвоживании [4].

При наличии ведущего ИС диагностический поиск начинают с обязательного исключения дебюта сахарного диабета. Для этого необходим тщательный сбор семейного анамнеза заболевания, исследование гликемии натощак, тест толерантности к глюкозе (по показаниям), анализ мочи на глюкозу. При необходимости проводится исследование уровня гликозилированного гемоглобина, С-пептида, а также активного инсулина в крови.

В случае неподтверждения сахарного диабета следующим этапом дифференциальной диагностики является обследование для исключения несахарного диабета. Необходимо провести анализ мочи по Зимницкому, исследование уровня натрия, калия, кальция, мочевины, осмотической концентрации плазмы и мочи. Уровень осмотической концентрации мочи более 600 мОсмоль/кг исключает несахарный диабет. Уровень осмотической концентрации сыворотки крови более 300 мОсм/ кг при осмотической концентрации мочи менее 600 мОсм/кг подтверждает диагноз несахарного диабета [5].

При неоднозначных результатах обследования оправдано проведение теста с ограничением жидкости — так называемой пробы с сухоедением, назначения тестов с интраназальным, подкожным или пероральным введением синтетического аналога или природного АДГ (адиурекрина, питуитрина, десмопрессина). В отличие от ННД, при котором у пациентов отсутствует реакция дистальных канальцев и собирательных трубочек почек на АДГ, при недостатке нейрогипофизарного гормона вазопрессина (центральном несахарном диабете) введение АДГ и его синтетических аналогов приводит к уменьшению объема разовой и суточной мочи, повышению ее относительной плотности и осмолярности [4, 5]. Обязательно исследуется уровень гормонов (гипофиза, щитовидной, паращитовидной, половых желез, надпочечников) в крови. Кроме того, для исключения объемного образования гипоталамо-гипофизарной области как причины центрального несахарного диабета необходимо проведение визуализирующих методов исследования, наиболее информативным из которых является магнитно-резонансная томография (МРТ). Преимущество этого метода — высокая мягкотканная контрастность, позволяющая охарактеризовать внутреннюю структуру органов и тканей, в частности головного мозга. МРТ «видит» запасы вазопрессина в виде гиперинтенсивного свечения нейрогипофиза при T1-изображении, которое дают многочисленные везикулы, содержащие гормон [6]. При подозрении на наличие гранулематозных заболеваний (саркоидоз, гистиоцитоз, туберкулез и др.) необходим поиск их специфических проявлений в соответствующих органах и тканях. В случае отрицательных результатов предыдущих обследований обязательной является консультация психиатра.

В качестве иллюстрации к вышесказанному приводим собственное клиническое наблюдение, которое представляет интерес не только как пример редко встречаемой патологии, но и с точки зрения возраста возникновения дебюта заболевания.

Пациент П., 17 лет (25.05.1995 г.р.). Ранний анамнез — без особенностей. Дважды перенес гайморит, высказывалось предположение о наличии кисты правой гайморовой пазухи. В 2011 году оперирован по поводу костно-хрящевого экзостоза в верхней трети левой большеберцовой кости. Семейный анамнез — мать страдает онкологическим заболеванием, отец подростка погиб в возрасте до 30 лет.

14.09.12 больной был доставлен бригадой скорой помощи в хирургическое отделение областной детской клинической больницы г. Донецка с предположением об остром аппендиците ввиду наличия жалоб на боль в животе, тошноту, вялость, слабость, отсутствия аппетита. Из анамнеза заболевания известно, что заболел остро 11.09.12, на следующий день после употребления большого количества пива (около 6 литров). В начале появилась преходящая боль в животе, которая затем усилилась, приобрела постоянный и мигрирующий характер (от эпигастральной до подвздошных областей), в связи с чем возникла необходимость исключения острой хирургической патологии. При дополнительном расспросе установлено, что одновременно с болевым синдромом начала беспокоить выраженная жажда и полиурия (до 10–11 литров в сутки).

Объективно при поступлении: состояние тяжелое, что обусловлено выраженными явлениями интоксикации и эксикоза (сухость кожных покровов и слизистых, запах ацетона в выдыхаемом воздухе). Субфебрильная лихорадка. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушены, умеренная тахикардия. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной и правой подвздошной областях, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Отмечалась задержка стула до 3 суток.

В течение 4 дней больной находился в хирургическом отделении. В ходе наблюдения появилась выраженная боль в поясничной области при отсутствии дизурических явлений. Острая хирургическая патология была исключена, и ребенка перевели в нефрологическое отделение для дальнейшего обследования. Учитывая явления интоксикации, субфебрильную лихорадку, боль в поясничной области, признаки эксикоза, инсипидарный синдром, целенаправленно проводилась дифференциальная диагностика между сахарным диабетом, мочекаменной болезнью и тубулоинтерстициальным нефритом.

В результате проведенного обследования получены следующие результаты. В общем анализе крови — признаки сгущения или гемоконцентрации (гемоглобин — 173 г/л, гематокрит — 50,5 %). Глюкоза крови — 4,7 ммоль/л. Гликемический и глюкозурический профили, гликозилированный гемоглобин — в пределах нормы. Креатинин крови — 152,9 мкмоль/л, мочевина — 5,3 ммоль/л, расчетная скорость клубочковой фильтрации  — 73 мл/мин/м². Электролиты сыворотки крови: калий — 3,47 ммоль/л, натрий — 146,1 ммоль/л, хлор — 103 ммоль/л. Кислотно-основное состояние крови — pH 7,25, pCO₂ — 66,3 мм рт.ст. Общий анализ мочи: относительная плотность 1001, белок — 0,04 г/л, глюкоза не обнаружена, лейкоциты, эритроциты в норме. Анализ мочи по Зимницкому выявил полиурию (диурез 8 литров), гипоизостенурию (относительная плотность 1000–1004). При УЗИ почек — двустороннее умеренное увеличение ренальных размеров (правая почка — 126 ґ ґ 52 ґ 45 мм, левая почка — 117 ґ 53 ґ 49 мм), повышение эхогенности паренхимы за счет коркового вещества, конкременты не определяются. Сонография органов брюшной полости — без патологии.

В дальнейшем у больного сохранялись явления интоксикации, бессонница, полидипсия и полиурия. Появились головная боль, головокружение, нарушение цветового зрения, извращение вкуса («вода горькая»). Зарегистрирована артериальная гипертензия (150/100–160/100 мм рт.ст.), не корригируемая приемом нифедипина. Обращало на себя внимание нарушение поведения подростка (периодическая дезориентация, неадекватные реакции, некоторое снижение памяти на ближайшие события).

Острое начало заболевания, предшествующий фактор (употребление большого количества пива), болевой синдром, нарушение функционального состояния почек, артериальная гипертензия, а также сонографические данные позволили предположить острый тубулоинтерстициальный нефрит у данного пациента.

На фоне проводимой инфузионной терапии (в объеме 20 мл/кг/сутки) с целью коррекции водно-электролитного обмена в сочетании с антикоагулянтами (фрагмин), дезагрегантами (клопидогрель), блокаторами рецепторов ангиотензина II (лозартан) отмечался временный положительный эффект в виде улучшения общего самочувствия, уменьшения интоксикации, нормализации АД, уровня креатинина. Однако сохранялись полидипсия и полиурия до 6 литров в сутки. Стойкость инсипидарного синдрома обосновывала целесо­образность исключения объемного образования головного мозга. Больной был осмотрен неврологом, окулистом. Проведенные спиральная компьютерная томограмма, МРТ головного мозга с прицельным изучением структур гипофиза  признаков объемного процесса не выявили. С целью исключения психогенной полидипсии выполнена проба с сухоедением. В течение 8 часов ребенок выделил 2,5 литра мочи, относительная ее плотность колебалась в пределах 1003–1005. При этом ухудшилось общее состояние, наросли явления интоксикации и жажда, появилось головокружение, повысилось АД. Для исключения несахарного диабета центрального генеза исследовался уровень АДГ (в пределах нормы), проведен тест с десмопрессином — результат отрицательный. В динамике при УЗИ почек констатировано уменьшение их размеров до возрастных параметров (правая почка — 117 ґ 52 ґ 51 мм, левая почка — 115 x 50 x 51 мм), нормализация структуры паренхимы органов.

Результаты проведенной дифференциальной диагностики в сочетании с анализом особенностей анамнестических и клинико-лабораторных данных позволили считать наиболее вероятным у больного диагноз нефрогенного несахарного диабета. Назначена терапия гипотиазидом в дозе 1,5 мг/кг/сутки и препаратами калия. Через 5 дней полностью были ликвидированы симптомы, диурез снизился до нормы (2,0–2,5 л), увеличилась относительная плотность мочи (1004–1013). Пациент выписан для дальнейшего наблюдения по месту жительства с рекомендациями о длительном приеме гипотиазида, контрольном осмотре в клинике через месяц.

Таким образом, ИС не может быть окончательным диагнозом. Учитывая выраженный этиологический и патофизиологический полиморфизм, в каждом случае требуется тщательный целенаправленный анализ анамнестических данных и клинических проявлений, всесторонняя оценка результатов обследования.