Журнал «Здоровье ребенка» 1 (44) 2013

Первичная гипертрофическая кардиомиопатия (I 42.1, I 42.2), согласно определению, приведенному в приказе Министерства здравоохранения (МЗ) Украины № 362 от 19.07.2005 г. «Диагностика и лечение кардиоревматологических заболеваний у детей», — симметричная или асимметричная гипертрофия левого желудочка (ЛЖ), при которой в большей степени поражается межжелудочковая перегородка, чем стенки желудочков, с обструкцией или без обструкции путей оттока крови от желудочков, как правило, не сопровождающаяся расширением полости левого желудочка. При первичной гипертрофической кардиомиопатии (ПГКМП) страдает прежде всего диастолическое расслабление миокарда. Считается генетически обусловленным заболеванием [3].

Актуальность проблемы ПГКМП обусловлена неблагоприятным прогнозом вследствие высокого риска развития внезапной сердечной смерти, которая достигает, по данным О.А. Мутафьяна, 4–6 % [8], прогрессирования сердечной недостаточности, возникновения жизнеугрожающих нарушений ритма сердца и проводимости, инфаркта миокарда, инсульта.

Согласно результатам исследования G.S. Soor et al. [18], первичная гипертрофическая кардиомиопатия встречается у детей с частотой 5 случаев на 1 миллион. Заболевание диагностируется преимущественно на первом году жизни или в подростковом периоде в зависимости от степени прогрессирования заболевания, наличия или отсутствия обструкции выводного тракта левого желудочка [1, 2, 4, 5, 8, 20]. Мальчики болеют в 2 раза чаще, чем девочки [4, 8, 10].

У 35 % новорожденных и пациентов первого года жизни ПГКМП протекает бессимптомно, поводом для обследования является наличие при аускультации систолического шума в области сердца, у 25 % — признаков сердечной недостаточности II–III степени [1, 8]. У детей старше одного года заболевание может протекать бессимптомно и выявляться случайно при проведении медицинского осмотра или вследствие возникновения жалоб на предобморочные или обморочные состояния, боль в области сердца, сердцебиение, одышку и быструю утомляемость при физической нагрузке, которые являются поводом для углубленного обследования. После появления обструкции выводного отдела левого желудочка наблюдается быстрое прогрессирование симптомов заболевания [3, 4, 20].

Изолированную гипертрофию миокарда невыясненной природы впервые описали во второй половине XIX века французские патологоанатомы Н. Lionville (1869) и L. Hallopeau (1869) [1]. Исследования 60–70-х годов ХХ века были посвящены главным образом изучению клинических и гемодинамических аспектов субаортальной обструкции, и в Великобритании данная патология впервые была названа обструктивной кардиомиопатией. Под этим названием заболевание вошло в первую классификацию кардиомиопатий J. Goodwin (1964) [1]. Вопрос об этиологии и патогенезе данного заболевания остается дискутабельным. На сегодняшний день описано более 400 мутаций в генах, кодирующих белки миофибриллярного аппарата, предположительно приводящих к ПГКМП. Идентифицировано 12 генов, каждый из которых кодирует компоненты протеина сердечного саркомера и может индуцировать развитие ПГКМП. К ним относят гены b-миозина, миозинсвязывающего белка С, сердечных тропонинов Т, С, I, легких цепей миозина, сердечного a-актина, тайтина, а также протеинкиназы А, гена калиевых потенциалзависимых каналов [15, 18, 20]. ПГКМП в 40–49 % случаев носит семейный характер, при этом у 70 % родителей и их детей обнаруживаются идентичные формы заболевания. Многие кровные родственники (чаще мужчины) больных ПГКМП погибают от инфаркта миокарда и внезапной остановки сердца в молодом возрасте [4].

В генезе первичной гипертрофической кардиомиопатии наряду с генетическими особенностями доказано пролонгированное токсическое кардиодепрессивное влияние соединений металлов (кадмия, свинца, ртути, сурьмы, меди, кобальта, цинка и др.) [7, 13, 14, 16, 19]. В настоящее время наиболее полно изучено влияние дефицита селена на возникновение гипертрофии миокарда, получившее название «болезнь Кешана». При микроскопическом исследовании в миокарде при этом заболевании выявляют множественные очаги некроза с гибелью кардиомиоцитов и прогрессирующий фиброз [7, 21].

Патофизиологические нарушения при данном заболевании представлены на рис. 1 [6].

Диагностические критерии первичной гипертрофической кардиомиопатии включают жалобы, данные анамнеза заболевания и жизни, результаты объективного и дополнительных методов обследования.

Пациенты с ПГКМП наиболее часто предъявляют жалобы на одышку, кардиалгии при физической нагрузке и/или в покое; ощущение усиленного и/или учащенного сердцебиения, перебоев в работе сердца; головокружение; синкопальные и пресинкопальные состояния при резкой перемене положения тела, физической нагрузке.

В анамнезе жизни обращает внимание наличие среди близких родственников больного жизнеугрожающих нарушений ритма сердца и проводимости, случаев внезапной смерти, инфарктов, инсультов в молодом возрасте.

При объективном осмотре следует отметить усиленный разлитой верхушечный толчок, смещенный влево, тахикардию различной степени выраженности, смещение границ сердца влево и вверх, систолический шум на верхушке и в 3–4-м межреберьях слева у края грудины, тенденцию к снижению систолического и пульсового артериального давления [1, 3, 8, 9, 16, 18].

Диагноз ПГКМП устанавливается по данным эхокардиографии (ЭхоКГ). Дополнительными методами обследования являются: электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, магнитно-резонансная томография (МРТ), катетеризация полостей сердца, радионуклидные исследования, сердечно-легочные нагрузочные пробы, эндомиокардиальная био­псия, генетическое исследование [9, 11, 15, 18].

Лечение ПГКМП осуществляется согласно приказу МЗ Украины № 362 от 19.07.2005 г. «Диагностика и лечение кардиоревматологических заболеваний у детей» [3] и соответствует рекомендациям T.R. Harrison [16], G.S. Soor et al. [18]:

1. Ограничение физических нагрузок.

2. Прием b-адреноблокаторов.

3. При наличии противопоказаний к приему b-адреноблокаторов возможно применение антагонистов кальция (верапамил), однако данная группа препаратов обладает выраженными вазодилататорными свойствами и должна применяться с крайней осторожностью у пациентов с обструктивной ГКМП (при соответствующем мониторинге).

4. Сердечные гликозиды и другие кардиотонические средства противопоказаны, так как они путем повышения частоты сердечных сокращений могут приводить к нарастанию степени обструкции в систолу.

5. Показана вторичная профилактика инфекционного эндокардита.

6. При нарушениях сердечного ритма рекомендуется соответствующее лечение.

7. При наличии сердечной недостаточности — назначение ингибиторов АПФ и диуретиков. Однако, согласно данным T.R. Harrison [16], G.S. Soor et al. [18], ингибиторы АПФ должны быть исключены у пациентов с обструкцией выводного отдела левого желудочка, так как они могут провоцировать или усиливать левожелудочковую обструкцию выносящего тракта.

8. Пациентам с обструктивной ПГКМП при наличии градиента давления более 45 мм рт.ст. или неэффективности консервативной терапии показано хирургическое лечение [3, 16, 18].

Так как данное заболевание может протекать длительное время бессимптомно, одна нормальная эхокардиограмма у ребенка из семьи, где у одного из родителей диагностирована первичная гипертрофическая кардиомиопатия, не исключает наличия заболевания. Диспансерное наблюдение за детьми из группы риска следует осуществлять путем проведения эхокардиографии каждые 12–24 месяца, если не представляется возможным сделать генетическое обследование [16]. Дети с установленным диагнозом первичной гипертрофической кардиомиопатии находятся под диспансерным наблюдением участкового педиатра или семейного врача и кардиоревматолога пожизненно, осмотр в первые 4 месяца после выписки из стационара проводится 1 раз в месяц, затем — каждые 3 месяца, со 2-го года наблюдения — 1 раз в 6 месяцев [3].

В качестве иллюстрации к вышеизложенному приводим собственное наблюдение.

Ребенок Сергей Т., 13 лет, находился в отделении детской кардиологии, кардиохирургии и реабилитации Государственного учреждения «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака НАМН Украины» (ИНВХ) в марте — апреле 2011 г.

При поступлении мальчик предъявлял жалобы на одышку при физической нагрузке (подъем на 4-й этаж). Из анамнеза известно, что самочувствие ухудшилось за две недели до госпитализации, когда без видимой причины мальчик впервые потерял сознание. Ребенок помнит себя до момента потери сознания (получал костюмы для участия в театральном представлении, стоял у стены) и спустя сутки в реанимационном отделении областной детской клинической больницы (ОДКБ) г. Донецка. Со слов лиц, находившихся в момент синкопе рядом с мальчиком, синкопальное состояние сопровождалось судорогами, многократной рвотой, непроизвольным мочеиспусканием, психомоторным возбуждением, которое потребовало введения сибазона. Ребенку выполняли искусственное дыхание, непрямой массаж сердца, внутривенно вводили кордиамин, адреналин, дексаметазон. Мальчик в течение 9 суток находился в реанимационном отделении, затем в течение 5 суток — в неврологическом отделении ОДКБ г. Донецка, где причина данного состояния была определена как преходящее нарушение мозгового кровообращения, впервые было проведено ЭхоКГ: выявлена выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка; снижение насосной и сократительной функции миокарда левого желудочка; нарушение диастолической функции левого желудочка; недостаточность митрального, аортального клапанов и клапана легочной артерии 1-й степени. На основании полученных результатов впервые установлен диагноз: идиопатическая гипертрофическая кардиомиопатия, в связи с чем ребенок был направлен для дальнейшего обследования и лечения в отделение детской кардиологии, кардиохирургии и реабилитации ИНВХ.

Изменения в сердце впервые выявлены у ребенка в 7-месячном возрасте, когда педиатр выслушал систолический шум над предсердечной областью, заподозрил врожденный порок сердца и рекомендовал консультацию кардиолога. На ЭКГ была зарегистрирована синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 160 уд/мин, замедление внутрижелудочковой проводимости, нарушение процессов реполяризации. Ребенок был осмотрен кардиологом и поставлен на диспансерный учет с диагнозом «функциональная кардиопатия. Врожденный порок сердца?» Рекомендованная ЭхоКГ не проведена. О дальнейшем наблюдении за мальчиком медицинской документации нет. На рентгенограмме органов грудной клетки в возрасте 10 лет имела место митральная конфигурация сердца, в 13 лет — шарообразная форма сердца, дальнейший диагностический поиск выявленных изменений не был продолжен. В неврологическом отделении в марте 2011 г. выполнена фоновая электроэнцефалография (ЭЭГ), по данным которой исключен эписиндром. На МРТ головного мозга обнаружено умеренное расширение подоболочечных пространств в лобно-теменных областях, незначительное расширение передних рогов и тел боковых желудочков, кистозное расширение большой цистерны мозга. Мальчик воспитывался в школе-интернате и был доставлен в отделение без родственников. Из анамнеза жизни, согласно амбулаторной карте, известно, что ребенок от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Родился в срок с массой тела 2700 г, оценкой по шкале Апгар 7-7 баллов, задержкой внутриутробного развития, множественными стигмами дизэмбриогенеза. К груди приложен на 2-е сутки в связи с асфиксией в родах. С месячного возраста находился на искусственном вскармливании. На первом году жизни наблюдался по поводу гипотрофии II ст. и рахита, отставал в статомоторном и психоэмоциональном развитии. Ребенок вакцинирован по календарю. В 5 лет перенес ветряную оспу. С 2006 года состоит на диспансерном учете у окулиста по поводу внутреннего косоглазия, глубокой амблиопии.

Семейный анамнез отягощен: у отца неуточненное заболевание сердца (медицинской документации нет). Второй ребенок в семье инвалид, отстает в умственном развитии, имеет хромосомные нарушения. Третий ребенок здоров.

Самочувствие мальчика при поступлении удовлетворительное, состояние средней степени тяжести, обусловленное признаками сердечной недостаточности. Подросток несколько заторможен, с опозданием отвечает на вопросы, интеллект снижен. Астенического телосложения, пониженного питания. Череп уплощен с боков, имеет место асимметрия глазных щелей, S < D. Выраженное сходящееся косоглазие, нистагмоидное подергивание глазных яблок. Легкая девиация языка вправо. Мышечный тонус в руках нормальный; рефлексы с рук S > D; коленные и ахилловы повышены, D > S. Пальцы кистей и стоп длинные, выражена сандалевидная щель, неполная синдактилия второго и третьего пальцев стоп, высокий свод стопы. На передней поверхности брюшной стенки слева имеется фиброзный узелок диаметром до 0,5 см, плотный, спаянный с подкожно-жировой клетчаткой, безболезненный. Кожа сухая, бледная, ангулярный хейлит. Выраженный диспластический рост зубов. Миндалины с гипертрофией I степени, рыхлые. Грудная клетка узкая, уплощена в переднезаднем размере. Сколиоз грудного отдела позвоночника I степени. Над легкими перкуторно легочный звук, аускультативно жесткое дыхание, частота дыхания — 18/мин, хрипов нет. Границы сердца расширены в поперечнике: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя — второе ребро, левая — передняя аксиллярная линия. Тоны сердца ослаблены, при переходе в горизонтальное положение выслушивается ритм галопа. Верхушечный толчок усилен, систолический шум в I и V точках. ЧСС в вертикальном положении — 90 уд/мин, ЧСС в горизонтальном положении — 82 уд/мин. Артериальное давление (АД) на левой руке — 100/60 мм рт.ст., на правой руке — 90/50 мм рт.ст. Живот доступен глубокой пальпации, болезненный в правом подреберье. Печень на 2 см ниже края реберной дуги, отмечается болезненность в точке Кера. Селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет. Стул регулярный. Мочеиспускание не нарушено.

Ребенку были выполнены следующие обследования.

Клинический анализ крови при поступлении: эритроциты — 3,6 Т/л, ретикулоциты — 4 %, плазматические клетки — 31, гемоглобин — 128 г/л, цветовой показатель — 1,0, лейкоциты — 4,9 Г/л, эозинофилы — 2 %, палочкоядерные нейтрофилы — 2 %, сегментоядерные нейтрофилы — 59 %, лимфоциты — 30 %, моноциты — 7 %, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — 8 мм/час.

Глюкоза крови — 4,04 ммоль/л.

Общий анализ мочи при поступлении: уд. вес — 1013, реакция кислая, белок — 0,05 г/л, сахара нет, лейкоциты — 3–5 в п/зр, эпителий — ед. в п/зр.

При повторном общем анализе мочи через 14 дней от момента поступления: уд. вес — 1017, реакция кислая, белка, сахара нет, лейкоциты — 2–4 в п/зр, эпителий — ед. в п/зр.

Соскоб на энтеробиоз — отрицательный. Яйца гельминтов, простейшие не обнаружены.

С-реактивный белок — 4 мг/л, орозомукоид — 0,16 усл.ед., АСТ — 1,02 ммоль/л, АЛТ — 1,16 ммоль/л, билирубин общий — 15 ммоль/л, прямой — 3,75 ммоль/л, непрямой — 11,25 ммоль/л, остаточный азот — 1,42 ммоль/л, мочевина — 3,05 ммоль/л, креатинин — 0,045 ммоль/л (все показатели в пределах нормы).

Проведено качественное определение мозгового натрийуретического пептида с помощью CITO TEST — результат положительный.

Тропонин Т: 0,25 мг/мл (норма 0–0,01 нг/мл).

Электролиты крови: натрий — 144 ммоль/л, калий — 4,2 ммоль/л (норма).

При проведении спектрального многоэлементного анализа волос был выявлен резкий дефицит макроэлемента калия (в 2 раза ниже нормы), выраженный дефицит микроэлементов селена (в 3 раза ниже нормы), кобальта (в 2 раза ниже нормы), хрома (в 2 раза ниже нормы), умеренный дефицит марганца (на 70 % ниже нормы), содержание железа у нижней границы нормы.

При оценке исходного вегетативного тонуса — симпатикотония.

Стандартная ЭКГ при поступлении: ритм синусовый, ЧСС 90 уд/мин, отклонение электрической оси сердца влево (угол a — 11°), p-mitrale во II отведении, высокий комплекс QRS в V5-V6, элевация ST во всех отведениях.

ЭхоКГ при поступлении: выраженная гипертрофия межжелудочковой перегородки без значимой обструкции выводного тракта левого желудочка (градиент давления — 20 мм рт.ст.), гипокинезия межжелудочковой перегородки, увеличение левых отделов сердца, снижение сократительной способности миокарда. Коронарные артерии отходят обычно.

При проведении суточного мониторирования ЭКГ и АД в марте 2011 г. в течение времени наблюдения регистрировался синусовый ритм. Тахикардия ночью. ЧСС днем в пределах нормы (минимальная — 76 уд/мин, максимальная — 108 уд/мин, средняя — 90 уд/мин). Циркадный индекс ЧСС — 1,13 (снижен) за счет тахикардии ночью. Наджелудочковая и желудочковая эктопическая активность не обнаружена. Зарегистрированы ишемические изменения в сердце: элевация сегмента ST-T на 3 мм в отведениях, характеризующих потенциалы переднебоковой и заднебоковой стенок левого желудочка. Значимых изменений интервала QT в течение суток не выявлено. Вариабельность ритма сердца сохранена. Цифры диастолического давления в течение суток характерны для гипотензии, цифры систолического давления — в пределах нормы. Циркадный индекс систолического давления — 10 %, циркадный индекс диастолического давления — 20 %. Снижение систолического и диастолического давления ночью в пределах нормы. Вариабельность систолического и диастолического давления в течение суток в пределах нормы.

Спиральная компьютерная томография головного мозга в марте 2011 г.: умеренно расширены подоболочечные пространства в лобно-теменных областях (в т.ч. сильвиевы щели). Незначительно расширены передние рога и тела боковых желудочков. Расширена большая цистерна мозга 2,0 ґ 2,2 см.

Фоновая ЭЭГ в марте 2011 г.: диффузные изменения без признаков локальной патологии. Признаков пароксизмальной активности не обнаружено.

Рентгенография органов грудной клетки в феврале 2011 г.: неоднородное затемнение правого легкого в виде разнокалиберных очаговых и фокусных теней. Слева — эмфизематозность. Сердце расширено в поперечнике, шаровидной формы, кардиоторакальный объем — 60. Средостение и синусы в норме.

Ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи в марте 2011 г.: снижение скорости по мозговым артериям до 15 %. Дефицит кровотока по интракраниальному сегменту левой позвоночной артерии до 40 %. Признаки затруднения венозного оттока из полости черепа. Признаки умеренной внутричерепной гипертензии, дистония яремных вен.

Ребенок консультирован окулистом: диагностирована частичная атрофия зрительных нервов, сходящееся косоглазие.

Проведенное углубленное обследование позволяет установить диагноз: первичная асимметричная гипертрофическая кардиомиопатия, субаортальный гипертрофический стеноз с невыраженной обструкцией выводного тракта левого желудочка (градиент давления — 20 мм рт.ст.), ХСН IIА, недифференцированная дисплазия соединительной ткани 1-й (максимальной) степени: сколиоз грудного отдела позвоночника, диспластический рост зубов, искривление носовой перегородки, сходящееся косоглазие, гиперметропия слабой степени, выраженная сандалевидная щель, неполная синдактилия второго и третьего пальцев стоп, высокий свод стопы, крипторхизм.

Мальчик получал в отделении следующее лечение: диета № 5, поляризующая смесь в/в капельно (5% р-р глюкозы — 200,0 мл, 5% р-р аспаркама — 5,0 мл, 5% р-р милдроната — 5,0 мл в/в струйно в конце инфузии) со дня поступления в течение 10 суток, анаприлин по 10 мг 3 раза/сутки под контролем ЧСС и АД с 5-х суток пребывания в стационаре в течение 3 дней, а с 9-х суток — по 10 мг утром и в обед, 20 мг — вечером; милдронат по 1 таб. 3 раза/сутки, аспаркам по 1 таб. 3 раза/сутки.

В течение времени пребывания в отделении под воздействием проводимого лечения отмечена положительная динамика в самочувствии и состоянии ребенка: уменьшилась выраженность одышки, повысилась толерантность к физической нагрузке. При выписке были даны рекомендации: диспансерное наблюдение у участкового педиатра и кардиолога, домашнее обучение, анаприлин по 20 мг 3 раза в сутки, тиотриазолин 0,1 по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 1 месяца, ЭКГ 1 раз в неделю, ЭхоКГ повторить через 3 месяца, консультация в клинике через 1 месяц. С учетом резкого дефицита калия после выписки из стационара пациенту была рекомендована диета, богатая калием (курага, чернослив, изюм, бананы и др.), панангин по 1 таб. 3 раза/сутки в течение 2 месяцев с повторным спектральным анализом волос. Выраженный дефицит селена и кобальта послужил основанием для назначения цефаселя по 1 таб. 2 раза в сутки и нейровитана по 1 таб. 3 раза в сутки в течение 1 месяца.

Катамнез наблюдения за мальчиком составил 12 месяцев, на протяжении которых он отмечал удовлетворительное самочувствие, продолжал принимать анаприлин в дозе 60 мг/сут (1,8 мг/кг) в 3 приема под контролем самочувствия, ЧСС и АД, через 6 месяцев получил повторный курс кардиотрофической терапии (тиотриазолин по 1 таблетке 3 раза в сутки). Сохранялась незначительная одышка (до 25 дыханий в минуту) при физической нагрузке. ЭКГ и ЭхоКГ без отрицательной динамики.

Прогноз для жизни и для выздоровления мальчика был неблагоприятным вследствие очень высокого риска внезапной сердечной смерти (ВСС) [1, 4, 11, 17, 22], критериями оценки которого являлись: молодой возраст пациента (до 14 лет), синкопальное состояние в анамнезе, наличие тахикардии ночью по результатам суточного мониторирования ЭКГ, смерть отца в молодом возрасте от неустановленного заболевания сердца. Летом 2012 года во время купания в реке мальчик утонул. Обстоятельства гибели ребенка неизвестны. Причиной смерти могло стать синкопальное состояние, остановка сердца. Результаты патолого­анатомического вскрытия подтвердили клинический диагноз: асимметричная гипертрофическая кардиомиопатия, субаортальный гипертрофический стеноз с невыраженной обструкцией выводного тракта левого желудочка.

Таким образом, гипертрофическая кардиомиопатия характеризуется неблагоприятным прогнозом для жизни и выздоровления вследствие высокого риска развития жизнеугрожающих нарушений ритма сердца и проводимости, инфаркта миокарда, инсульта, внезапной сердечной смерти, неуклонного прогрессирования симптомов сердечной недостаточности. Дети с установленным диагнозом нуждаются в углубленном обследовании и пожизненном динамическом наблюдении, а их родственникам необходимо проведение ЭхоКГ ежегодно. Особенностями данного клинического случая являются отставание мальчика в статомоторном и психоэмоциональном развитии на первом году жизни, длительное бессимптомное течение заболевания, первыми признаками которого явилось синкопальное состояние у ребенка, что послужило поводом для углубленного обследования и установления диагноза. Данный случай демонстрирует, что поздняя диагностика и отсутствие своевременного лечения способствуют прогрессированию заболевания и ухудшению прогноза, увеличивая риск внезапной сердечной смерти.