Журнал «Травма» Том 14, №1, 2013

Актуальність проблеми

Останні десятиліття характеризуються значним ростом травматизму, що становить велику соціальну проблему. Так, кількість померлих від травм в дорожньо-транспортних пригодах постійно зростає і на початок 2000-х років становила близько 9 млн осіб (В.Ю. Худобин, 2004). Характерною особливістю сучасного травматизму є висока питома вага множинної та поєднаної травми, що відрізняється тяжким перебігом, високою летальністю та інвалідністю (Е.К. Гуманенко, 2008). Очевидним є той факт, що від політравми помирають переважно молоді люди, на що вказує лідерство цієї причини смерті в осіб до 40 років.

Часто постраждалі з політравмою знаходяться у тяжкому стані, тому закономірним є розвиток інфекційних ускладнень, частота яких, за даними різних авторів, коливається від 20 до 56 % випадків (В.В. Бояринцев, 2008; M. Ilić, 2009). Серед постраждалих є велика група асоціальних громадян, наркомани, алкоголіки, повії, які часто хворіють на СНІД. Серед цієї групи пацієнтів ризик виникнення інфекційних ускладнень політравми є найбільшим і становить 90–98 % (D. Morales García, 2009).

Своєчасне виявлення інфекційних ускладнень у постраждалих із політравмою дозволяє вирішити проблему ранньої діагностики синдрому поліорганної недостатності, що зменшує строки лікування і часто знижує ризик виникнення летального випадку. Все це диктує нагальну необхідність пошуку об’єктивних критеріїв, які б могли дозволити в ранньому періоді травматичної хвороби вчасно діагностувати інфекційні ускладнення й успішно їх лікувати.

Матеріали і методи

При виконанні нашого дослідження ми проаналізували лікування 386 постраждалих із політравмою та верифікованим інфекційним ускладненням, які лікувались в одній з міських лікарень в період 2008–2010 рр. Обстеження проводились у динаміці травматичної хвороби і збігалися з періодами класифікації Е.К. Гуманенко (1992):

— період гострих порушень — 1-ша доба;

— період відносної стабілізації — 2-га доба;

— період розвитку інфекційних ускладнень — 3-тя — 10-та доба;

— період повної стабілізації — 11–25-та доба.

Серед постраждалих переважали особи чоловічої статі, яких було 244 (63,21 %), жінок було 142 (36,79 %). Середній вік травмованих становив 38 ± 7 років. Основними причинами політравми були ДТП (51,1 %), падіння з висоти (15,5 %), кримінальна травма (6,6 %). У 87,8 % випадків постраждалі доставлені в клініку протягом перших 2 годин з моменту травмування. Усі травмовані, включені в дослідження, отримали політравму, причому у 71,1 % постраждалих відмічалась поєднана травма. Сполучення 2 ділянок відмічалось у 155 (40,15 %) постраждалих, 3 ділянок — у 100 (25,9 %), 4 ділянок — у 43 (11,14 %), 5–6 ділянок — 18 (4,66 %). Домінуючим пошкодженням були травма грудної клітки (30,12 %), голови (22,25 %), живота (13,59 %), у 21,45 % випадків тяжкість травми обумовлена сполученням домінуючих пошкоджень. Тяжка травма хребта відмічалась у 8,84 %, таза — 5,95 %, кінцівок — 3,63 %.

Результати та їх обговорення

Виникнення та розвиток інфекційних ускладнень мали вірогідну залежність від тяжкості стану при надходженні, ступеня травматичного шоку, величини крововтрати та локалізації домінуючого пошкодження. У цілому інфекційні ускладнення перебігу травматичного процесу зустрічалися в 85,78 % за питомою вагою у масиві постраждалих із полісистемними та поліорганними пошкодженнями. Найбільш часто інфекційні ускладнення розвивались у постраждалих із домінуючою торакальною травмою, що становило 89,7 % випадків. На другому ранговому місці за питомою вагою в масиві виникнення інфекційних ускладнень знаходяться постраждалі з домінуючою абдомінальною травмою, вони зареєстровані в 77,5 %. Значно рідше інфекційні ускладнення реєструвались у постраждалих із травмою таза (50,28 %), голови — 46,88 %, хребта — 36,98 % та кінцівок — 29,04 %.

У першу добу після травми у постраждалих виявляються первинно травматичні пошкодження внутрішніх органів, з другої по п’яту добу (у період нестабільної адаптації травматичної хвороби) у постраждалих розвивались переважно неінфекційні ускладнення. Інфекційні ускладнення виникали в більшості випадків на 3-тю добу (як септичний компонент синдрому системної запальної відповіді) та після 8 діб перебігу травматичного процесу, тобто в періоді нестабільної адаптації травматичної хвороби

Інфекційні ускладнення пошкоджень системи зовнішнього дихання при тяжкій політравмі виявлені у 202 постраждалих (52,33 %). Гострий респіраторний дистрес-синдром був виявлений у 38 постраждалих (9,84 %). Пневмонія була виявлена в 181 постраждалого (46,89 %). Найбільш часто пневмонія розвивалась при торакальній травмі — у 56,7 % випадків, травмі органів черевної порожнини, таза — у 46,5 та 39,9 % відповідно. Рідше посттравматична пневмонія розвивалась у постраждалих з травмою голови —24,3 % випадків, травмою хребта — 20,1 % та травмою кінцівок — 16,7 %. Діагноз пневмонії був поставлений на 3-тю добу у 10,0 % випадків, на 3-тю — 5-ту добу — 36,6 %, на 6–10-ту добу — 49,2 %, у більш пізній період — 4,2 % випадків. Таким чином, 90,0 % випадків пневмонії зареєстровані в період між 3-ю та 10-ю добою спостереження.

Гнійний бронхіт спостерігався у 46 постраждалих (11,92 %), причому часто це ускладнення поєднане з пневмонією. Таке поєднання відмічалось у 45,1 % постраждалих із пневмонією. Середня тривалість пневмонії становила 23,9 ± 0,8. У 37 випадках смерті постраждалих при патанатомічному розтині була встановлена її причина — пневмонія.

У 17 постраждалих (4,4 %) діагностована емпієма плеври. Причиною її у 48,8 % випадків була торакальна травма, у 21,5 % — травма хребта, в 11,0 % — травма голови.

Інфекційні ускладнення травматичного процесу у вигляді патології системи кровообігу виявлені в 52 постраждалих (13,47 %). Найчастіше реєструвалися посттравматичний міокардит та перикардит, що відмічалися в 40 постраждалих (10,36 %). Міокардит розвивався в постраждалих із травмою грудної клітки — 67,77 %, травмою живота — 21,21 %, голови — 4,09 % та хребта — 2,12 %. Це ускладнення діагностувалось в основному на 5-ту — 7-му добу лікування, характеризувалась довготривалим перебігом та високим ризиком смерті постраждалого. Потрібно відмітити, що при поєднані з посттравматичною пневмонією постраждалі помирали у 75 % випадків.

Інфекційні ускладнення травматичного процесу у вигляді патології системи травлення виявлена у 33 постраждалих (8,55 %). Основними причинами цієї патології були абдомінальна травма (55,55 %) та травма таза (40,12 %). При інших локалізаціях домінуючих пошкоджень ця патологія зустрічалась значно рідше. До патології травної системи ми віднесли гострий ентероколіт, панкреатит та гепатит. Найчастіше реєстрували гострий ентероколіт, що зустрічався у 25,3 % випадків. Набагато рідше спостерігались гострий посттравматичний панкреатит та гепатит — у 2,3 та 1,2 % випадків.

Інфекційні ускладнення травматичного процесу у вигляді патології системи екскреції було виявлено у 54 постраждалих (13,98 %), вона представлена пієлонефритом та посткатетеризаційним циститом. Найбільш часто ця патологія зустрічалась при травмі живота — 60,4 % випадків, хребта — 54,4 % і таза — 40,0 %. Значно рідше ці ускладнення були зареєстровані в постраждалих із травмою грудної клітки — 19,6 % випадків, голови — 16,8 %, кінцівок — 10,1 %.

Пієлонефрит спостерігався частіше на 3-тю — 5-ту добу лікування, характеризувався тяжким перебігом, зі змінами як у сечі, так і в крові. Сечовий синдром мав зв’язок з лихоманкою і підсилювався при збільшенні температури. Дане ускладнення зустрічалось у переважно постраждалих із травмою живота та таза.

Гнійний цистит зустрічався у 18,8 % постраждалих із нефроускладненнями, причому катетер як причина був виявлений у 95,7 % постраждалих. Це ускладнення частіше зустрічалось у постраждалих із травмою таза — 47,4 %, травмою голови — 32,2 %, травмою живота — 30,7 %. Гнійний цистит у 76 % випадків реєструвався на 8–10-й день лікування. Тривалість перебігу циститу коливалась від 10 до 34 днів і в середньому становила 17,7 ± 0,3 дня.

Інфекційні ускладнення травматичного процесу у вигляді патології центральної нервової системи було представлено гнійним менінгоенцефалітом. Це ускладнення виявлено у 22 постраждалих (5,69 %). Найчастіше зустрічалось у постраждалих з травмою голови 77,5 %, травмою грудної клітки 14,2 % та травмою живота 5,1 %. Це ускладнення розвивалось на 3-тю — 5-ту добу, розвивалось гостро, характеризувалось тяжким перебігом. 13 постраждалих померли від гнійного менінгоенцефаліту, причому в 11 це було основною причиною смерті.

Визначення показників клінічних результативних ризиків виникнення інфекційних ускладнень перебігу травматичного процесу вказує на значне коливання, таких показників так катастрофічний ризик виникнення інфекційного ускладнення перебігу травматичного процесу в постраждалих з політравмою має система зовнішнього дихання — 1,05; несуттєвий ризик мають система кровообігу (0,15), система ексрекції (0,16); мінімальний ризик — система травлення (0,09) та центральна нервова система (0,06)

Висновки

1. Інфекційні ускладнення політравми є суттєвим компонентом травматичного процесу в постраждалих із полісистемними та поліорганими пошкодженнями, що зустрічаються у 87,78 % постраждалих.

2. Різні клініко-нозологічні форми полісистемних та поліорганих мають різну частоту та ризик виникнення інфекційних ускладнень травматичного процесу.

3. Інфекційні ускладнення травматичного процесу виникають як з боку органів та систем, що зазнали пошкодження внаслідок впливу травмуючого агента, так й з боку інтактних органів та систем, причому ризик виникнення таких ускладнень залежить в першу чергу не від характеристик об’єкта пошкодження, а від участі (ролі) органу або системи у загальної відповіді організму на отримання пошкодження.

4. Клініко-нозологічна структура інфекційних ускладнень травматичного процесу в постраждалих вказує на превалююче місце систем життезабеспечення, насамперед системи зовнішнього дихання.

5. Результативні ризики виникнення інфекційних ускладнень перебігу травматичного процесу в постраждалих із політравмою не збігаються з нозологічними характеристиками об’єкта пошкодження та є катастрофічними лише для системи зовнішнього дихання, для інших систем вони є несуттєвими або мінімальними.