Журнал «Травма» Том 14, №1, 2013

Дистальний відділ передпліччя є складною стереометричною фігурою неправильної форми. Кістки передпліччя в дистальних відділах беруть участь у формуванні двох суглобів: дистального променево­ліктьового і променево­зап’ястного. Разом ці суглоби утворюють складний кистьовий апарат людини, який може правильно функціонувати лише при скоординованій роботі всіх своїх складових [3].

Велика увага приділяється вивченню м’якотка­нин­них структур, що стабілізують кистьовий суглоб. Описуючи кистьовий суглоб, Milch (1942) визначив, що це комплекс, який складається з променево­зап’ясткового, міжзап’ястного, дистального радіоульнарного суглобів і карпального меніска. Л.М. Анкін зі співавт. указав, що ці структури можуть бути розподілені на динамічні та статичні [1]. До статичних структур можна зарахувати: міжкісткові зв’язки, трикутний фіброзно­хрящовий комплекс. До динамічних стабілізаторів кистьового суглоба зараховують м’язи передпліччя та їх сухожилки; особливо важливу роль відіграє квадратний пронатор і плечопроменевий м’яз, а також довгий розгинач великого пальця.

Зі статичних стабілізаторів кистьового сегмента центральну роль відіграє трикутний фіброзно­хрящовий комплекс. Цей термін (Triangular fibrocartilage complex — TFCC) був запропонований у 1981 р. Palmerі Werner [6]. До складу цього комплексу входять слабо диференційовані тильна та долонна променево­ліктьові зв’язки, ліктьова колатеральна зв’язка, суглобовий диск, так званий карпальний меніск, а також сухожильна сумка ліктьового розгинача кисті. Цей комплекс бере свій початок від ліктьового краю напівмісяцевої ямки суглобової поверхні променевої кістки, направлений до ліктьової кістки і кріпиться до її голівки та шилоподібного виростка. Дистально комплекс прикріплюється до основ тригранної, крючкоподібної та V п’ясної кісток.

Біомеханічне значення трикутного фіброзно­хрящового комплексу вивчали багато фахівців. При моделюванні аксіального навантаження на дистальний сегмент передпліччя Palmer і Werner (1984) довели, що резекція трикутного фіброзно­хрящового комплексу підвищує навантаження на променеву кістку на 12 (92 проти 82 %), причому більшого навантаження зазнає напівмісяцева ямка суглобової поверхні променевої кістки [6]. Ці ж самі автори відмічають роль комплексу як стабілізатора суглоба: при навантажені на дистальний відділ ліктьової кістки 44 Н в нейтральному положенні, а також при ротації відмічалося значне зміщення голівки ліктьової кістки. Marai зі співавт. (2002) вказують на чіткий зв’язок між зміною кісткової анатомії внаслідок перелому променевої кістки (її вкорочення, тильне відхилення суглобової поверхні > 20 %) та змінами в трикутному фіброзно­хрящовому комплексі, а саме провисання та дислокацію тильної променево­ліктьової зв’язки при інтактній долонній [5]. Подібні дані публікує Crisco зі співавт. (2006) [5].

Roysam (1993) відмічає значне погіршення функціональних результатів лікування переломів Colles (інтенсивний больовий синдром, обмеження ротаційних рухів, слабкість ліктьового хвату) при супутньому пошкоджені дистального радіоульнарного зчленування.

На передпліччі розташовано 18 м’язів. Сумарна сила цих м’язів може сягати 500 кг (Brand зі співавт., 1956). З них найбільшого впливу на біомеханіку дистальних переломів передпліччя має плечопроменевий м’яз. Окрім основної функції — згинання передпліччя, м’яз також обертає назовні дистальний відділ передпліччя. М’яз бере свій початок від проксимальної частини зовнішнього виростка плечової кістки, на рівні середньої третини передпліччя м’язові волокна сходяться в сухожилок, який на рівні нижньої третини передпліччя переходить у перший сухожильний футляр розгиначів кисті і прикріплюється в середньому на 17 мм проксимальніше від дистального краю променевої кістки за спостереженням Shukuki зі співавт. (2006). Лінія перелому в середньому, за даними Науменко і співавт., розташована на відстані 28,4 мм від суглобової поверхні променевої кістки [2]. У 1965 році Sarmiento за допомогою електроміографії довів, що класична гіпсова іммобілізація перелому Collis у положенні пронації може бути причиною вторинного зміщення уламків через тягу плечопроменевого м’язу [7]. У зв’язку з цим він запропонував (1975) іммобілізацію в положенні супінації.

У патомеханіці більшості дистальних переломів передпліччя ключову роль відіграє надмірне розгинання в променево­зап’ястному суглобі. Pechlaner зі співавт. (2002) при здійсненні надмірного розгинання в променево­зап’ястному суглобі описали наступну послідовність подій: 1) напруження сухожилка згинача, у свою чергу, підвищення тиску на зап’ястя; 2) натяг та розрив долонних променево­зап’ястних, ліктьово­зап’ястних, а також деяких міжзап’ястних зв’язок; 3) тильне здавлення (dorsal impingement) кисті в тильній частині суглобової поверхні; 4) при досягненні критичної точки опору тильної частини метафізу — його перелом [5].

Для кращого розуміння біомеханічних властивостей сегмента в 1996 році Rikkli і Regazzoni запропонували триколонну модель [4] (рис. 1а, 1б). Медіальну колону формують дистальний відділ ліктьової кістки, трикутний хрящ і дистальне радіоульнарне зчленування. Дана колона є віс­сю, навколо якої відбувається ротація передпліччя. Також ця колона частково за рахунок фіброзно­хрящового комплексу амортизує навантаження на передпліччя. До сере­динної колони належить напівмісяцева ямка променевої кістки і сигмоподібна її вирізка. До її функції входять первинне розподілення навантаження та амортизація осьового навантаження, направленого вздовж осі передпліччя. До латеральної колони належить човноподібна ямка і шилоподібний відросток променевої кістки, це основна кісткова опора кисті і місце прикріплення більшості зв’язок.

Розуміння анатомічних та біомеханічних особливостей кистьового суглоба лежить в основі вибору правильної тактики лікування пошкоджень дистального епіметафізу кісток передпліччя. Притримуючись моделі розподілу дистального епіметафізу передпліччя на структурні анатомічні колони, ми можемо чітко, а головне, правильно обрати той чи інший метод стабільно­функціо­нального лікування.