Журнал «Травма» Том 14, №1, 2013

Остеохондроз позвоночника — одно из самых распространенных заболеваний костно­мышечной системы. Одним из главных клинических проявлений остеохондроза позвоночника, которое ухудшает функциональные возможности пациента и качество его жизни, является болевой синдром [24]. Под болью в нижней части спины (БНС) подразумевается боль в спине, локализующаяся ниже края реберной дуги и выше ягодичной складки. Она может иррадиировать в ногу. Это, без сомнения, одно из наиболее распространенных патологических состояний, которое является причиной обращения к врачу [4, 5, 13, 21]. Синдром БНС является серьезной медицинской и социальной проблемой. По данным разных исследователей, в США и странах Западной Европы распространенность БНС составляет от 40 до 80 % [5]. Боль длительностью менее 6 недель считается острой, от 6 до 12 недель — подострой, более 12 недель — хронической [10]. Согласно современной классификации American College of Physician and American Pain Society, выделяют три типа боли в нижней части спины: неспецифическую боль, составляющую 85 % всех случаев; боль, ассоциированную с такими патологическими состояниями позвоночника, как спинальный стеноз, компрессионные переломы позвонков и др.; боль, ассоциированную с опухолевыми процессами [7, 21]. Частота и характер неврологических проявлений остеохондроза позвоночника, как правило, не коррелируют с выраженностью дегенеративно­дистрофических изменений, а связаны со сложностью взаимоотношений между межпозвоночным диском и нервным корешком (вегетососудистые, реактивно­воспалительные и другие факторы) и зависят, конечно, от степени вовлечения в процесс различных нервных и сосудистых структур, расположенных в позвоночном канале [22, 23]. Анализ 31 исследования взаимосвязи изменений, выявляемых при рентгенографии поясничного отдела позвоночника, и острой боли в пояснично­крестцовой области показал, что сужение межпозвоночных промежутков, остеофиты и склероз замыкательных пластинок являются факторами риска скелетно­мышечной боли в спине (относительный риск 1,2–3,3). Спондилолистез, spina bifida, люмбализация, болезнь Шейермана — Мау не связаны с увеличением частоты боли в пояснично­крестцовой области (степень доказательности А) [19]. Не получено связи между выраженностью дегенеративных изменений позвоночника и трансформацией острой боли в спине в хроническую [12]. Обзор методов диагностической визуализации (рентгенография, МРТ, КТ поясничного отдела позвоночника, сцинтиграфия) показал, что у пациентов моложе 50 лет без признаков серьезной патологии проведение нейровизуализации не оказывает влияния на исход эпизода острой боли в спине. У пациентов старше 50 лет и в случаях подозрения на серьезную вертеброгенную или соматическую патологию нормальные результаты рентгенографии пояснично­крестцового отдела позвоночника и простых лабораторных исследований надежно исключат предполагаемое заболевание [18]. Более углубленные методы визуализации показаны пациентам, которым необходимо нейрохирургическое вмешательство, и тем, у кого после проведенных рутинных методов обследования (рентгенография, лабораторные исследования) сохраняется стойкое подозрение на наличие серьезного заболевания (степень доказательности А) [9]. Европейские клинические рекомендации указывают на нецелесо­образность рутинного применения визуализационных методов обследования (рентгенографии, КТ, МРТ) при острой боли пояснично­крестцовой локализации [10].

При анализе первичной обращаемости к врачам общей практики по поводу острой боли в пояснично­крестцовой области вертеброгенные (прямо или косвенно связанные с изменением позвоночника и околопозвоночных структур) причины выявляются у 97 % пациентов. При этом компрессионная радикулопатия пояснично­крестцовых корешков выявляется в 4 %, а неврологические осложнения поясничного стеноза — в 3 % случаев. Нередко обнаруживаются компрессионные переломы тел позвонков, связанные с остеопорозом (4 % обращений), и спондилолистез (2 % случаев) [2, 3]. В подавляющем большинстве случаев острая боль в спине имеет скелетно­мышечное происхождение, а точный источник болевой импульсации при рутинном клиническом обследовании в ряде случаев вы­явить не удается. Показано, что микротравматизация и растяжение мышцы при выполнении неподготовленного движения является причиной боли у подав­ляющего большинства пациентов (> 70 % случаев). Дискогенная боль и боль, связанная с дисфункцией дугоотростчатых (фасеточных) суставов, отмечается у 10 % пациентов с острой болью в спине. В этих случаях для уточнения диагноза требуется проведение дискографии (КТ­дискографии) и диагностических блокад суставов раствором местного анестетика соответственно. Боль, связанную с указанными выше причинами, в англоязычной литературе принято обозначать термином mechanical low back pain. В тех случаях, когда речь идет о вертеброгенных болевых синдромах без признаков поражения пояснично­крестцовых корешков и специфических изменений позвоночника (спондилолистез, остеопороз), нередко применяется термин «неспеци­фическая боль в поясничной области», отражающий, с одной стороны, доброкачественность состояния, с другой — трудность точной локализации источника боли без дополнительных инвазивных методов дообследования, применение которых в случаях острой боли в спине не является оправданным. Основными серьезными вертеброгенными причинами боли в спине, которые отмечаются у 1 % пациентов, являются опухоли позвоночника (0,7 % случаев), воспалительные и инфекционные его поражения (0,3 и 0,01 % случаев соответственно). Невертеброгенные, связанные с соматической патологией боли в спине встречаются у 2 % пациентов и обусловлены заболеваниями органов таза (простатит, эндометриоз и т.д.), забрюшинного пространства (аневризма аорты, нефролитиаз, пиелонефрит) и брюшной полос­ти (панкреатит, холецистит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) [4, 5].

Диагностический поиск в случае острой боли в спине, согласно современным клиническим рекомендациям, целесообразно проводить: 1) между серьезной патологией вертеброгенного и невертеброгенного происхождения (компрессия конского хвоста, травматическое, опухолевое, воспалительное и инфекционное поражение позвоночника, остеопороз и заболевания внутренних органов); 2) компрессионной радикулопатией пояснично­крестцовых корешков; 3) доброкачественной скелетно­мышечной (неспецифической) болью в спине [13, 14].

Широкая распространенность остеохондроза позвоночника, полиморфность его клинических проявлений у людей разных возрастных групп обусловливают поиск и изучение новых препаратов для успешного решения этой проблемы [1].

Ведущую роль в существующем арсенале лекарственных средств для лечения БНС играют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Это обусловлено их значительным противовоспалительным и анальгезирующим эффектом [2, 3]. Механизм действия НПВП обусловлен угнетением превращения арахидоновой кислоты в простагландины. Сегодня определено, что ведущую роль в этом процессе играет фермент цоклооксигеназа (ЦОГ). Выделены две изоформы ЦОГ — ЦОГ­1 и ЦОГ­2. ЦОГ­1 постоянно присутствует во многих тканях, обеспечивает синтез простагландинов, которые выполняют цитопротекторную функцию, а ЦОГ­2
синтезируется только при повреждении тканей, обеспечивая синтез провоспалительных простагландинов, обусловливает развитие воспалительного процесса [16, 20]. Активность ЦОГ­1 в слизистой оболочке желудка обеспечивает секрецию бикарбонатов эпителиальными клетками, синтез и секрецию слизи, что защищает стенки желудка и двенадцатиперстной кишки от повреждающего воздействия соляной кислоты [3, 11]. Снижение цитопротекции приводит к различным осложнениям со стороны желудочно­кишечного тракта (диспепсия, образование эрозий и язв, кровотечения и перфорации). В настоящее время золотым стандартом среди НПВП признан диклофенак натрия [15, 17], но, к сожалению, он имеет побочные действия вследствие ингибирования циклооксигеназы, что приводит к развитию гастропатий. Особенно актуальна эта проблема у лиц пожилого возраста, у которых, с одной стороны, в несколько раз увеличивается относительный риск язвенного поражения верхних отделов желудочно­кишечного тракта вследствие НПВП­гастропатии, а с другой — часто отсутствуют клинические проявления, что связано с высоким риском желудочно­кишечных кровотечений [8].

Распространенность у пациентов старших возрастных групп заболеваний сердечно­сосудистой системы, опорно­двигательного аппарата и др. значительно увеличивает частоту полипрагмазии [1]. Следовательно, очень важно взвесить соотношение ожидаемой пользы и возможной опасности в каждом конкретном случае, особенно если боль в нижней части спины не сопровождается другими симптомами, свидетельствующими о заболевании позвоночника или вовлечении в патологический процесс элементов нервной системы. Все выше­указанное создало предпосылку для поиска новых путей лечения боли в нижней части спины. Одной из возможностей решения этой проблемы является применение местных средств без системного действия [6]. Биодоступность местных НПВП варьирует от 5 до 15 % от той, которая достигается при системном применении. В экспериментальных исследованиях анальгетический эффект местно применяемых НПВП отмечен при боли, связанной с повреждением мышц и кожных покровов [14]. Три обзора, посвященных локальному лечению боли, включавшие анализ 86 исследований и свыше 10 000 пациентов с заболеваниями мягких тканей, ревматологической, скелетно­мышечной патологией, показали анальгетический эффект НПВП [9]. При местном применении препаратов максимальная концентрация отмечается в дерме, концентрация в прилежащих мышцах сопоставима с таковой после системного применения НПВП. Желудочно­кишечные побочные эффекты отмечаются реже, чем при пероральном приеме препаратов; при этом риск их развития выше у тех, у кого они отмечались при системном применении НПВП [14]. При выборе противовоспалительного препарата местного воздействия следует учитывать несколько факторов. Во­первых, в состав должны входить вещества, хорошо зарекомендовавшие себя в лечебной практике: диклофенак натрия, кетопрофен (Фастум гель), ибупрофен, индометацин, бутадион. Во­вторых, необходимо учитывать концентрацию действующего вещества в том или ином креме или геле. Большинство известных мазей, кремов и гелей имеют 1% концентрацию действующего вещества, концентрация в препарате Фастум гель — 2,5 %. В­третьих, как и при применении любого терапевтического средства, необходимо назначать оптимальную терапевтическую дозу, обес­печивающую анальгетический и противовоспалительный эффект. Малая концентрация действующего вещества, неполное прохождение препарата непосредственно к очагу воспаления диктуют необходимость многократного нанесения мази или геля на пораженный участок в течение суток. Данные многих клинических испытаний [13, 17, 19] показали, что минимальным является 4­кратное нанесение локального средства в день, а при активном воспалении частота нанесения препарата может увеличиваться до 5–6 раз в день. Количество наносимого препарата зависит от величины сустава: на область крупных суставов (коленный, плечевой) однократно следует наносить полоску мази или геля длиной от 5 до 10 см, на область средних по величине суставов (голеностопный, лучезапястный, локтевой) — от 3 до 5 см и на область мелких суставов кистей и стоп — 1–2 см. Необходимо учитывать состояние кожи в области применения средства для локальной терапии. Так, у лиц пожилого возраста проницаемость кожи снижается [4], что указывает на необходимость увеличения как количества наносимого на кожу препарата, так и кратности нанесения. Следует отметить, что наиболее удачной формой для противовоспалительной локальной терапии является гель. Наличие спиртовых растворителей, используемых при приготовлении геля, обеспечивает быстрое впитывание лекарственного средства в кожу. Применение геля является более гигиеничным, чем применение мазей или кремов, экономным, так как максимальное количество наносимого препарата проходит кожный барьер. Кроме того, в состав некоторых гелей входят вещества, обеспечивающие проведение действующего вещества через дерму и подлежащие ткани. Таким препаратом является формуляр 2,5% кетопрофена (Фас­тум гель).

Целью нашего исследования было изучение эффективности препарата Фастум гель в комплексном лечении боли в нижней части спины у пациентов старших возрастных групп.

Материал и методы исследования

В клинике кафедры травматологии и ортопедии ВНМУ обследовано 20 больных с болью в нижней части спины (средний возраст 60,5 ± 2,4 года), из них 10 больных составили основную группу и 10 больных — контрольную (табл. 1).

Больные основной группы в комплексе с традиционной медикаментозной терапией применяли местно Фастум гель (полоска длиной ≈ 5 см), содержащий 2,5 % кетопрофена, 5 раз в день в течение 21 суток. У больных контрольной группы локальная терапия в лечении не использовалась. И в основной, и в контрольной группе применялись НПВП (диклофенак натрия per os по 100 мг 2 раза в день), сосудистые препараты (актовегин 10 мл в/в капельно № 5 через день, L­лизина эсцинат 5 мл в/в капельно № 5 через день), миорелаксанты (мидокалм 1 мл в/м 1 раз в день 10 дней, потом per os по 150 мг 2 раза в день 11 дней). Из немедикаментозных методов лечения использовали ЛФК (групповые занятия под руководством инструктора). Массаж, мануальная терапия и физиотерапевтическое лечение не проводили из­за наличия противопоказаний у пациентов (аритмии, наличие опухолевидных образований).

Состояние больных оценивали трижды: перед лечением, на 11­е сутки и 21­е сутки после начала лечения. Все пациенты были обследованы согласно плану, приемлемому для ортопедического больного. Наряду с общеклиническими и рентгенологическими исследованиями проводили определения интенсивности болевого синдрома по четирехсоставной визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) и по опроснику Мак­Гилла, использовали опросник Роланда — Морриса «Боль в нижней части спины и нарушения жизнедеятельности, связанные с ним» и опросник Освестри. Кроме того, все пациенты заполняли Европейский опросник качества жизни (EvroQol­5D). Функциональное состояние позвоночника оценивали с помощью тестов Томайера, Шобера, амплитуды наклонов вправо и влево.

Результаты и обсуждение

Оценка состояния больных в начале исследования показала однородность групп больных по возрасту, интенсивности болевого синдрома, уровню жизнедеятельности и связанным с этим проявлениям тревожности. В начале лечения составляющие болевого синдрома по опроснику Мак­Гилла у больных основной и контрольной группы были соответственно: дескрипторы — 9,4 ± 1,5 балла и 11,9 ± 1,7 балла, ранги — 17,9 ± 3,1 балла и 22,3 ± 2,9 балла. Уровень тревожности по шкале Цунга составил 29,5 ± 2,3 балла и 22,9 ± 3,7 балла соответственно. Данные по опроснику Освестри в основной и контрольной группах соответствовали следующим значениям: 34,6 ± 1,2 балла и 27,1 ± 3,5 балла, по опроснику Роланда — Морриса: 9,20 ± 1,41 балла и 8,7 ± 1,1 балла.

В процессе лечения на 11­е сутки у пациентов основной группы установлено достоверное снижение интенсивности болевого синдрома по показателям опросника Мак­Гилла (рис. 1). У пациентов контрольной группы на 11­е сутки отмечалась лишь тенденция к снижению интенсивности болевого синдрома (р = 0,06), а достоверное снижение интенсивности боли наблюдалось лишь через 3 недели от начала лечения (р = 0,01).

После завершения полного курса комплексного лечения боли в нижней части спины с использованием препарата Фастум гель уже с 11­го дня установлено достоверное уменьшение выраженности вертебрального болевого синдрома на момент обследования, минимального и максимального уровня боли — за последние две недели, а также уменьшение выраженности среднего уровня боли в поясничном отделе позвоночника (табл. 2). Достоверный анальгезирующий эффект сохранялся и под влиянием дальнейшего использования препарата (табл. 3).

У пациентов контрольной группы на 11­е сутки наблюдалась тенденция к уменьшению интенсивности болевого синдрома (табл. 4), а статистически достоверное снижение интенсивности боли отмечалось только через 3 недели с момента начала лечения (табл. 5).

Установлено достоверное улучшение жизнедеятельности и увеличение двигательного режима по опросникам Роланда — Морриса и Освестри у пациентов старшего возраста с болью в нижней части спины, что обусловлено уменьшением выраженности болевого синдрома (рис. 2).

По результатам сравнения уровня общего состояния и жизненной активности пациентов основной группы наблюдалось достоверное улучшение состояния пациентов уже с 11­го дня с момента лечения и оставалось достоверно стабильным вплоть до окончания проводимой терапии (табл. 6).

По результатам сравнения уровня общего состояния и жизненной активности пациентов старших возрастных групп до и после лечения отмечена тенденция к улучшению показателей опросников Цунга (25,5 ± 2,7 балла и 23,6 ± 2,7 балла соответственно, t = 1,36, р = 0,20) и EvroQol­5D (6,1 ± 0,4 балла и 5,3 ± 0,5 балла соответственно, t = 1,74, р = 0,11).

Параллельно с улучшением качества жизни у пациентов основной группы наблюдалось достоверное улучшение функционального состояния позвоночника (рис. 3).

За период наблюдения у больных как основной, так и контрольной группы не наблюдалось побочных эффектов, связанных с приемом препаратов.

Выводы

Таким образом, применение препарата Фастум гель в составе комплексного лечения боли в нижней части спины у пациентов старших возрастных групп приводит к уменьшению выраженности болевого синдрома, улучшению функциональных возможностей позвоночника и связанному с этим повышению уровня жизнедеятельности пациентов. Длительное применение локальной терапии в виде противовоспалительных гелей, в частности препарата Фастум гель, позволяет эффективно лечить болевой синдром без использования физиотерапевтических методов лечения. Это особенно важно у пациентов старших возрастных групп, которые в основном имеют если не противопоказания к физиотерапии, то как минимум увеличенный риск развития побочных эффектов от данного метода лечения.