Журнал «Травма» Том 14, №1, 2013

Вступ

Проблема лікування політравми в дітей та підлітків залишається надзвичайно актуальною. У зв’язку з ростом травматизму і його тяжкості ці види пошкоджень постійно зростають, що потребує удосконалення організації й методики спеціалізованої медичної допомоги. У цьому контексті на особливу увагу заслуговують малоінвазивні методи лікування переломів при множинних і поєднаних ушкодженнях та стабільно-функціональний остеосинтез.

Матеріали і методи

Проведено наукове клінічне дослідження 31 562 дітей та підлітків із різними ураженнями опорно-рухового апарату. У 2052 (6,5 %) потерпілих травми були множинними — це декілька однотипних ушкоджень кінцівок, тулуба, голови (множинні рани, множинні переломи). У 1042 (3,3 %) потерпілих пошкодження опорно-рухового апарату поєднувались із пошкодженнями грудної клітки, черепа, головного і спинного мозку, внутрішніх органів (селезінки, печінки, нирок, сечового міхура, кишечника). У 95 (0,3 %) потерпілих травми були комбінованими — пошкодження опорно-рухового апарату на фоні опіків, електротравми, отруєння, переохолодження, відмороження.

Враховуючи тяжкість і складність цієї категорії потерпілих, нами вдосконалена система спеціалізованої медичної допомоги. Хворі з множинними і поєднаними пошкодженнями госпіталізувались у відділення реанімації й інтенсивної терапії. На фоні протишокових заходів та інтенсивної терапії проводилися необхідне обстеження, огляд травматолога, хірурга і при необхідності інших спеціалістів. Установлювався діагноз, намічали план лікування.

Після виведення хворого з шоку, стабілізації життєво важливих функцій виконували оперативне втручання з приводу тих пошкоджень, що загрожують життю дитини: черепно-мозкові травми, пошкодження внутрішніх органів. Паралельно проводились заходи з приводу травми опорно-рухового апарату: ПХО рани, вправлення вивиху, репозиція відламків, скелетне витягнення.

Щодо оперативного лікування переломів тактика була такою: при стабільному стані хворих виконували остаточну репозицію й остеосинтез відламків малоінвазивними методами, під контролем ЕОП — фіксація спицями, черезкістковий остеосинтез. В іншому випадку операцію виконували в плановому порядку. Оперативний метод лікування переломів застосовувався у 1329 (43 %) хворих.

Зупинимося на особливостях малоінвазивного остеосинтезу залежно від локалізації. Остеосинтез ключиці виконували через невеликий розріз над переломом. У проксимальному відламку спицею просвердлювався хід. Потім спицю проводили через дистальний відламок до рівня перелому з перфорацією шкіри над акроміальним відростком. Відламки співставляли й ретроградно фіксували спицею, кінець якої відкушували й ховали під шкірою. При косих, скалкових переломах додатково накладали капронові або кетгутові шви. При вивихах, переломовивихах стернального, акроміального кінця ключиці остеосинтез виконували закрито чи відкрито спицею, капроновими швами.

Остеосинтез епіфізеоліза голівки плечової кістки, при переломах хірургічної шийки, надвирост­кових і черезвиросткових переломах голівчастого підвищення та блоку остеосинтез виконували спицями Х-подібно.

Фіксація голівки променевої кістки проводилася трансартикулярно через голівчасте підвищення. Невеликі фрагменти ліктьового відростка, надвиростків синтезували закрито й відкрито спицями, великі відламки — металевими шурупами.

Остеосинтез діафіза кісток передпліччя виконували спицями Кіршнера та Ілізарова. Для цього спиці проводили інтрамедулярно через дистальний відламок до рівня перелому з перфорацією шкіри в ділянці задньої поверхні променезап’ясткового суглоба при максимально зігнутій кисті. Відламки співставлялися й ретроградно синтезувалися.

При косих, гвинтоподібних переломах діафіза плеча, стегна, гомілки на ортопедичному столі під контролем ЕОП виконували репозицію й діафіксацію спицями перпендикулярно площині злому.

Для остеосинтезу переломів кисті і ступні використовувались тонкі спиці й ін’єкційні голки.

При епіфізеолізі голівки та переломі шийки стегнової кістки на ортопедичному столі під контролем ЕОП виконувалася закрита репозиція, остеосинтез спицями або гвинтом. Епіфізеоліз дистального епіфіза й переломи виростків стегна, Т-, У-подібні переломи синтезувались Х-подібно спицями, шурупами, гвинтами, іноді гвинтом-стяжкою.

Остеосинтез міжвиросткового підвищення великогомілкової кістки виконувався капроновою або лавсановою ниткою, проведеною через медіальний виросток за допомогою великої голки й гачка. При переломах виростків великогомілкової кістки з порушенням конгруентності, медіальної і латеральної кісточок, пошкодження синдесмозу остеосинтез проводився закрито та відкрито спицями, шурупами, гвинтом-стяжкою.

При переломах таза без пошкодження тазового кільця остеосинтез виконувався спицями, шурупами. Розрив симфізу відновлювався за допомогою черезкісткових швів, спиць, рідко — пластин. Переломовивих куприка синтезували черезкістковими швами, спицями, при застарілих і неправильно зрощених пошкодженнях куприк видаляли.

У післяопераційному періоді проводили іммобілізацію за допомогою гіпсової пов’язки. Термін іммобілізації залежав від виду пошкодження і його локалізації. При метаепіфізарних пошкодженнях гіпсова пов’язка накладалась на 3–6 тижнів.

Після зняття гіпсової пов’язки всі хворі отримували фізіофункціональне лікування, направлене на відновлення функції кінцівки. Хворі з тяжкими пошкодженнями й вираженим порушенням функції кінцівки для реабілітації направлялися на санаторно-курортне лікування.

При стабільно-функціональному остеосинтезі шурупами, гвинтами, пластинами АО, блокуючими металополімерними, металевими фіксаторами (рис. 1) черезкістковими апаратами додаткова іммобілізація не застосовувалась, що дало можливість раніше починати фізіофункціональне лікування і скоротити терміни відновлення кінцівки.

Для профілактики розвитку кістково-гнійних ускладнень при тяжких відкритих переломах у післяопераційному періоді застосовувалася розроблена нами комплексна патогенетично обґрунтована профілактика та раннє лікування травматичного остеомієліту. Розширений лікувально-профілактичний комплекс застосовувався у 122 хворих із підвищеним степенем ризику розвитку кістково-гнійної інфекції. Це дозволило знизити частоту такого ускладнення, як остеомієліт, на 1,5 %. Усі хворі із травматичним остеомієлітом одужали. Ліквідовано запальний процес, відновлено функцію кінцівки з множинними і поєднаними травмами.

Результати

Віддалені результати лікування вивчені в усіх хворих і оцінювалися за 3-бальною шкалою. Добрі і задовільні результати отримані в 98,8 % випадків. У 1,2 % — незадовільні результати: неправильно зрощені переломи, контрактури суглобів, несправжні суглоби, травматичний остеомієліт, які в процесі лікування були усунені.

Висновок

Таким чином, основним методом лікування переломів кісток при політравмі в дітей та підлітків є консервативний. Оперативне лікування було застосоване в 43 % пацієнтів. Провідним методом є відкрита репозиція відламків, малоінвазивний та стабільно-функціональний остеосинтез. Отримані у 98,8 % випадків добрі й задовільні результати свідчать про раціональний вибір методу остеосинтезу.