Журнал «Медицина неотложных состояний» 2 (49) 2013

Цель. Анализ оказания экстренной помощи пациентам с тяжелой черепно­мозговой травмой (ТЧМТ) на догоспитальном этапе (ДГЭ).

Материал и методы исследования. Нами был проведен ретроспективный анализ 88 выездных карт специализированных бригад скорой медицинской помощи (СМП) г. Запорожье для изучения оказания экстренной помощи пациентам с ТЧМТ за 2012 год. Средний возраст пострадавших составил 38,6 ± 5,0 года. 72 % пострадавших — мужчины. Тяжесть пациентов оценивалась по шкале комы Глазго (ШКГ). ТЧМТ оценивалась при уровне сознания 8 баллов и ниже по ШКГ.

Всем пациентам с ТЧМТ проводился общий и неврологический осмотр. Из дополнительных исследований проводились: пульсоксиметрия, определение уровня глюкозы крови (глюкометром), ЭКГ­контроль, мониторирование артериального давления с определением среднего артериального давления (САД). Управляемая искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводилась респиратором Oxylog АRВС фирмы Draeger (Германия).

Результаты и их обсуждение. Экстренная помощь пострадавшим с ТЧМТ проводилась на основании существующих протоколов и единой лечебной доктрины — профилактики и лечения вторичных церебральных ишемических атак. Оказание экстренной помощи осуществлялось по следующему алгоритму:

1. Проходимость дыхательных путей (ДП) восстанавливалась с использованием алгоритма экстренного восстановления проходимости ДП на ДГЭ:

І. Оценка риска «трудной интубации трахеи» с использованием предикторов «трудной интубации трахеи» для ДГЭ:

А. При наличии 2 и более предикторов — используется ларингеальная маска (ЛМ).

В. При отсутствии предикторов — экстренная интубация трахеи (первая попытка).

2. Респираторная терапия пострадавших с ТЧМТ включала оксигенотерапию с F_iO₂ 0,5 (подача кислорода через ЛМ или интубационную трубку) с управляемой ИВЛ. Синхронизация больного с аппаратом (Oxylog АRВС, Draeger) проводилась миорелаксантами (тракриум 0,3–0,6 мг/кг/час), тиопенталом (3–6 мг/кг/час). Параметры вентиляционных показателей: ДО (4–6 мл/кг должной массы больного), P_peak не более 30 см вод.ст., ЧДД — 12–14, SpО₂ — 93–95 %) (табл. 1).

3. Инфузионная терапия включала малообъемную инфузию гипертонического раствора NaCl (5,8 % — 100 мл) в сочетании с производными гидрокси­этилированного крахмала (гекодез 400 мл) с подключением вазопрессоров (мезатон). Цель инфузионной терапии заключалась в поддержании церебрального перфузионного давления (ЦПД) на уровне 70 мм рт.ст., что могло быть достигнуто при уровне САД 100–110 мм рт.ст. (ЦПД = САД — внутричерепное давление (ВЧД)), так как известно, что при уровне сознания 8 балов и меньше по шкале комы Глазго ВЧД составляет 30 мм рт.ст. и выше (табл. 2).

4. С целью коррекции интракраниальной гипертензии (ИКГ) применялось:

1. Пострадавшему придавали положение Фовлера (30–40°).

2. Назначение тиопентала натрия — 2–4 мг/кг в/в болюсом.

3. Быстрая инфузия 7,5% раствора NaCl 4 мл/кг.

4. Поддержание САД > 100 мм рт.ст.

5. Нейропротективная терапия включала: в/в введение 500–1000 мг цераксона, 5–10 мл L­лизина эсцината, сернокислой магнезии 20 мл 25% раствора.

Выводы

1. Экстренная помощь пострадавшим с ТЧМТ проводилась на основании существующих протоколов.

2. Алгоритм экстренного восстановления проходимости ДП эффективен и применим на догоспитальном этапе.

3. Малообъемная инфузионная терапия в рестриктивном режиме способствовала достижению уровня САД 100–110 мм рт.ст. и поддержанию протективного уровня ЦПД.