Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 1 (том 18) 2013

Піхвовий мікроценоз у жінок репродуктивного віку в нормі складається з постійних (індигенна, автохтонна мікрофлора) і транзиторних (алохтонна, випадкова мікрофлора) мікроорганізмів. Індигенна мікрофлора домінує за чисельністю популяції, хоча кількість її видів є невеликою на відміну від видової різноманітності транзиторних мікроорганізмів, загальна чисельність яких у нормі не перевищує 3–5 % від усього пулу, що становить мікроценоз. Стан колонізаційної резистентності піхви пов’язують саме з резидентною мікрофлорою, що в жінок репродуктивного віку являє собою велику групу лактобацил. Завдяки специфічній адгезії на епітеліальних клітинах утворюється біоплівка, що складається з мікроколоній лактобацил, що оточені продуктами їхнього метаболізму — глікокаліксом [4, 10, 18].

Нечисленні роботи свідчать, що піхвовий вміст має рідинні та клітинні компоненти, слиз, який продукується цервікальними залозами, транссудат, десквамований епітелій піхви та матки, лейкоцити і мікроорганізми [7, 12]. Процес утворення піхвового вмісту відносно постійний та кількісно на добу становить від 0,760 ± 0,004 мл до 4,50 ±0,12 мл. Під час статевого збудження продукування піхвової рідини збільшується. Цей субстрат називається «піхвовим мастилом». Кількісне збільшення рідини відбувається через приплив крові до піхвового венозного сплетення з подальшою транссудацією [21].

Піхвова рідина містить органічні та неорганічні речовини. Серед електролітів виявляються іони натрію, калію, магнію та хлориди. Вважається, що їхній вміст виявляє регулюючий вплив на транссудацію речовин через слизову оболонку піхви [1, 18].

Концентрація натрію, калію, магнію та хлоридів у піхвовій рідині значно відрізняється від показників у крові. Так, наприклад, уміст кальцію та калію у піхвовий рідині в 6 разів перевищує цей показник у плазмі крові. Рівень натрію та хлоридів становить 46 і 61 % відповідно від рівня у плазмі. Концентрація іонів магнію в фізіологічних умовах у 4 рази вища, ніж у сироватці крові [2, 4].

У піхвовій рідині виявлено тринадцять амінокислот: аланін, аргінін, аспарагінова кислота, гліцин, гістидин, лейцин, ізолейцин, пролін, серин, таурин, треонін, триптофан і валін. Кількісний уміст амінокислот наближається до значень у плазмі крові, однак рівні вмісту глутамінової кислоти та цистеїну мають тенденцію до збільшеня [3, 11].

Необхідно зважати, що дослідники при вивченні складу мікрофлори піхви використовують різні методи та засоби, що дозволяє виділяти з піхвового вмісту часто далеко не повний спектр мікроорганізмів. Тому порівняльний аналіз робіт є складним. Якщо до того ж додати необхідність урахування таких факторів, як вік, дні менструального циклу, використання контрацептивних засобів, інтенсивність статевого життя, виключення чи наявність вагітності та соматичної патології, що впливає на рівень статевих гормонів, стає очевидною тяжкість визначення середніх показників параметрів піхвової мікроекосистеми.

У той же час відомі дослідження свідчать, що у здорових жінок репродуктивного віку загальна кількість мікроорганізмів у піхвовому виділенні становить 6–8,5 КУО/мл (або на 1 г), вони належать до різних видів, число яких може досягати 40 та більше. Домінуючими бактеріями піхвового середовища є Lactobacillus (95–98 %) — велика група бактерій, головним чином мікроаерофілів. Значно меншу частку становлять облігатно­анаеробні види лактобацил. Незважаючи на різноманітність видового складу лактобацил (понад 10 видів), що виділяються з піхви здорових жінок, не вдається визначити жодного виду, що був би в усіх жінок. Серед транзиторних мікроорганізмів піхви частіше за інших вдається виділити коагулазонегативні стафілококи, у першу чергу Staphylococcus epidermidis [19].

Як видно з наведеного переліку, видова різноманітність піхвової мікрофлори велика, а можливі поєднання мікроорганізмів настільки численні, що можна говорити лише про деякі загальні тенденції. Так, більшість дослідників [2–4] вважають, що у здорових жінок, окрім лактобацил, найчастіше в піхві виявляють непатогенні коринебактерії і коагулазонегативні стафілококи — 60–80 % обстежених. Серед облігатно­анаеробних бактерій у першу чергу привертає увагу група Bacteroides — Prevotella, що пов’язано з високою значимістю етіологічних агентів при запальних захворюваннях геніталій. Такі бактерії зустрічаються в низьких титрах у 55 % здорових жінок [11, 18].

Під час вагітності під впливом гормонів жовтого тіла слизова оболонка піхви стає особливо товстою. Еластичність клітин проміжного шару збільшується, синтез глікогену в них здійснюється з максимальною інтенсивністю. Створюються сприятливі умови для життєдіяльності лактобацил. Із прогресуванням вагітності знижується чисельність транзиторних мікроорганізмів і збільшується кількість лактобацил. У зв’язку з постійно низькими показниками рН (3,8–4,2) створюються сприятливі умови для кількісного збільшення деяких мікроорганізмів транзиторної групи, таких як генітальні мікоплазми та дріжджеподібні гриби. Частота їхнього виділення у вагітних різних груп ризику зростає до 25–30 %. Із розвитком вагітності та особливо у терміні пологів знижується кількість аеробних видів, таких як коліформні бактерії, і таких облігатних анаеробів, як бактероїди та пептострептококи, збільшується число лактобацил. Таким чином, до терміну пологів знижується рівень мікробного обсіменіння пологових шляхів при максимальному домінуванні лактобацил, і дитина народжується в умовах домінування ацидофільних бактерій, що забезпечує колонізаційну резистентність пологового каналу. У пологах плід уперше стикається з материнською мікрофлорою, що колонізує шкірний покрив та слизові оболонки новонародженого [5, 14].

Залежно від складу мікрофлори вагітної жінки (нормоценоз або стан дисбіозу) та функціонального стану фетоплацентарної системи відбувається формування мікрофлори новонародженого (колонізація представниками нормальної мікрофлори або умовно­патогенними мікроорганізмами (УПМ)) і становлення його імунної системи. Вивчення цього питання тільки починається, однак існуючі відомості вже дозволяють вважати найважливішим завданням нормалізацію мікрофлори у вагітних жінок для профілактики анте­ та постнатальних інфекцій [6, 13].

У структурі материнської смертності на частку інфекційної патології припадає 13–15 %. Інфекційні захворювання займають одне з перших місць у структурі перинатальної смертності, обумовлюючи за останні роки від 11 до 45 % втрат плода [3]. Мертвонародження внаслідок такої патології досягає 14,9–16,8 % . Перинатальна смертність при вагітності, ускладненій інфекційним станом, становить 6,6–6,8 ‰ [22]. За результатами ряду дослідників [16], лише у 35–40 % вагітних був констатований нормоценоз піхви.

Стійкість піхвової мікроекосистеми залежить від багатьох факторів ендогенного та екзогенного характеру. Встановлено, що патологічні зрушення в піхвовому мікроценозі відбуваються при таких стресових чиниках, як лікування антибіотиками (місцеве або системне), гормонами, цитостатиками, рентгенотерапія, особливо на тлі ендокринопатій (у першу чергу при діабеті), при анемії, уроджених вадах розвитку статевих органів, при використанні контрацептивів, а також при інших станах, які призводять до порушення імунного статусу. Умови дизадаптації є тлом, на якому розвиваються дисбіотичні процеси, зокрема, в піхвовому мікроценозі. Дослідження [2, 8], в яких вивчали кількісне співвідношення асоціантів, що становлять мікроценоз, переконливо показали, що саме порушення кількісного співвідношення бактеріальних видів призводить до клінічних проявів інфекційного процесу в піхві (вагініт, вагіноз). Ступінь порушення мікроценозу може бути різним і стосуватися як видового складу асоціантів, так і кількісного рівня кожного виду. Тому зміни, що виникають, найчастіше мають полімікробний характер, хоча й один будь­який вид може переважати та, отже, відігравати головну роль. Витіснення одним умовно­патогенним видом інших членів мікробного суспільства призводить до розвитку клінічної симптоматики вагініту з вираженою місцевою лейкоцитарною реакцією та іншими ознаками запалення [9, 17].

Особливе місце займають ускладнення, пов’язані зі спільністю багатьох антигенів УПМ із тканинними антигенами організму­господаря. Зокрема, УПМ виробляють фосфоліпази, аналогічні фосфоліпазам амніонального епітелію, які є біохімічними тригерами пологової діяльності. Тому при висхідному інфікуванні плода, коли бактерії проникають із піхви до навколоплідних вод (часто через непошкоджені плідні оболонки) та розмножуються в них (розвиток синдрому інфекції навколоплідних вод), у великій кількості накопичуються мікробні фосфоліпази, що запускають синтез простагландинів F2a і E2 з тканинних фосфоліпідів амніонального епітелію. Це призводить до розвитку пологової діяльності при будь­якому терміні вагітності. Водночас відбувається внутрішньоутробне зараження плода при аспірації та заковтуванні ним інфікованих навколоплідних вод. Бактеріальні фосфоліпази руйнують також сурфактант легеневої тканини плода, через що дитина народжується з клінічними проявами респіраторного дистрес­синдрому, генез якого відображає патогенетичні етапи дисбіозу геніталій, не пов’язаний із гіпоксією [6, 15, 20].

Наведені дані свідчать про широкий спектр патологічних станів, що розвиваються при порушенні мікроценозу піхви, та вказують на необхідність його інтегральної оцінки, щоб дати клінічний висновок про стан колонізаційної резистентності піхвового біотопу. На сьогодні вже неприпустимо засновувати діагностику піхвових інфекцій тільки на виявленні якогось одного мікроорганізму, який потенційно може бути збудником запального процесу. Змішані інфекції або захворювання, що розвинулися на тлі вираженого дисбалансу у складі мікроценозу, мають місце у 25–30 % випадків клінічно виражених інфекцій піхви.