Газета «Новости медицины и фармации» 6 (450) 2013

Люмбалгия остается одним из самых распространенных болевых синдромов. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что треть населения развитых стран в возрасте 20–69 лет страдает периодическими болями в спине и 84 % переживает относительно длительный эпизод хотя бы раз в течение жизни. Распространенность хронической боли в спине составляет до 5 %, со стойкой тенденцией к росту. В Украине до 20 % работающего населения ежегодно оказываются временно нетрудоспособными по поводу данной патологии, что определяет актуальность проблемы и необходимость поиска ее решения. Препаратами первой линии терапии вертеброгенных болевых синдромов являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Общеизвестно, что положительные терапевтические эффекты НПВС связаны с их способностью ингибировать ЦОГ­2,

О преимуществах применения ЦОГ­2 при вертеброгенных болевых синдромах рассказывает заведующая кафедрой нервных болезней Харьковского меди­цинского университета, доктор медицинских наук, ­профессор Н.А. Григорова: в то время как наиболее часто встречающиеся побочные эффекты (поражение ЖКТ, почек, нарушение агрегации тромбоцитов и др.) — с подав­лением активности ЦОГ­1.

— Боль в различных отделах опорно­двигательного аппарата по­прежнему остается одной из самых частых причин обращений к врачу. Острый болевой синдром приводит к снижению жизненной, двигательной активности и значительно ухудшает качество жизни пациентов.

Традиционно боль может быть представлена двумя основными составляющими — ноцицептивной и невропатической. Ноцицептивная боль в спине связана с поражением костно­мышечной системы и с непосредственной активацией болевых рецепторов — ноцицепторов. Боль, являющаяся прямым следствием заболевания или повреждения соматосенсорной системы, называется невропатической. Она возникает при поражении ЦНС, активации периферической нервной системы, а также при вовлечении в процесс проводящих, воспринимающих и модулирующих структур боли. Невропатическая боль включает в себя: невралгии, невропатии, плексопатии, симпаталгии, деформирующие дорсопатии и дегенерации межпозвоночных дисков.

Дорсалгия — болевой синдром в различных отделах спины и конечностей невисцеральной этиологии, возникающий вследствие рефлекторных и/или компрессионных осложнений, дистрофических и функциональных изменений позвоночника, проксимальных суставов, а также миофасциального синдрома или фибромиалгии. Среди дорсалгий выделяют радикулопатии, люмбалгии, спондилез и другие нарушения мышечной и соединительной ткани. Чаще всего боль локализована в нижней части спины — 24 %, несколько реже в колене — 18 %, стопе — 16 %, плече — 15 %.

Ведущими причинами возникновения радикулопатий являются наличие остеофитов, грыжи, дегенерации дисков, стеноз спинномозгового канала и травматические повреждения.

К основным механизмам развития вертеброгенного болевого синдрома относят компрессионный, дисгемический и асептико­воспалительный. Дисфиксация — явление, которое развивается вследствие тотального дистрофического поражения диска и нарушения фиксации между двумя соседними позвонками. Это приводит к ослаблению мышц позвоночника и их фиксационной функции. При этом воздействие постоянных нагрузок влечет за собой такие неблагоприятные факторы, как нестабильность и горизонтальное смещение одного позвонка по отношению к другому. Происходит растяжение, а затем разрыв волокон фиброзного кольца, возникает несоответствие суставной капсулы суставному отверстию. Дальнейшая нагрузка на позвоночник вызывает трещины фиброзного кольца, протрузию и появление грыжи с развитием компрессии позвоночного канала. Возможно вовлечение в процесс спинномозговых корешков или нервов, которые соответственно обеспечивают формирование болевых ощущений.

Кроме этого, происходят дисгемические нарушения как следствие нарушения микроциркуляции и венозного стаза. Нарушение микроциркуляции и повреждение межпозвоночного диска в виде деструктивных изменений в нем, в свою очередь, вызывают развитие воспалительного процесса. Он становится причиной раздражения рецепторов синувертебрального нерва и приводит к появлению вторичных иммунологических реакций. В результате возникают агрессивные антитела, сенсибилизированные лимфоциты, что проявляется иммуноконфликтными ситуациями.

Боль (дискомфорт) в начале заболевания носит тупой и периодический характер, затем становится постоянной и изнурительной, с наличием соответствующих иррадиаций. Большое значение имеет нарушение чувствительности, особенно при компрессии корешков. Больных беспокоят субъективные ощущения: онемение, жжение, покалывание. Особое значение имеют изменения в мышечной сфере. При компрессии, например, остеофитом развивается дискогенно­мышечный конфликт, переходящий в мышечный дефанс. После напряжения происходит длительное расслабление мышцы, что в дальнейшем приводит к ее атрофии, а в более тяжелом случае — к возникновению вялого пареза.

Алгоритм терапии радикулопатий включает в себя следующие позиции:

- устранение источника боли;

- уменьшение мышечного спазма;

- применение нестероидных противовоспалительных препаратов;

- купирование отека и воспалительных реакций.

Основой консервативной терапии радикулопатий являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Большинство препаратов этой группы являются неселективными ингибиторами фермента циклооксигеназы (ЦОГ), подавляя действие обеих его изоформ — ЦОГ­1 и ЦОГ­2. Циклооксигеназа отвечает за выработку простагландинов и тромбоксана из арахидоновой кислоты, которая, в свою очередь, получается из фосфолипидов клеточной стенки за счет фермента фосфолипазы А2. Простагландины среди прочих функций являются посредниками и регуляторами в развитии воспаления.

Одновременное угнетение ЦОГ­1 и ЦОГ­2 под воздействием неселективных НПВС способствует развитию побочных эффектов, связанных с угнетением физиологической роли ЦОГ, прежде всего гастропатий, что особенно актуально в случае необходимости регулярного и длительного приема НПВС. Селективные ингибиторы ЦОГ­2 снижают риск побочных эффектов и обеспечивают высокую активность при воспалении и боли.

Были проведены многочисленные рандомизированные исследования, направленные на изучение различных классов НПВС. В исследовании IMPROVE наибольшую эффективность и безопасность продемонстрировал мелоксикам. Из 662 пациентов, пролеченных данным препаратом, успешность терапии была подтверждена в 442 случаях, что составляет 66,8 %.

В Украине производство селективного ингибитора ЦОГ­2 осуществляет один из лидеров фармацевтического рынка — ПАО «Фармак». Это препарат мелоксикам под торговым названием Ревмоксикам. Препарат обладает выраженным противовоспалительным и обезболивающим действием, что достигается благодаря двойному механизму действия — блокированию ЦОГ­2 и блокированию брадикинина.

Еще одной составляющей терапии вертеброгенных болевых синдромов является применение комплексов витаминов группы В (например, Витаксон производства ПАО «Фармак»). Во многих исследованиях доказано, что парентеральное использование комбинации тиамина, пиридоксина и цианокобаламина хорошо купирует боль, нормализует рефлекторные реакции, устраняет нарушения чувствительности.

На базе кафедры нервных болезней Харьковского медицинского университета было проведено исследование по изучению клинической эффективности комплексной терапии Ревмоксикамом и Витаксоном у больных с пояснично­крестцовыми радикулопатиями. Витаксон — препарат, содержащий нейротропные витамины группы В, выпускаемый в инъекционной и таблетированной форме. 1 ампула Витаксона (2 мл) состоит из 100 мг тиамина гидрохлорида (В₁), 100 мг пиридоксина гидрохлорида (В₆) и 1 мг цианокобаламина (В₁₂), а также вспомогательного вещества лидокаина. Таблетированная форма содержит бенфотиамина 100 мг и 100 мг пиридоксина гидрохлорида.

В исследовании приняли участие 40 пациентов с пояснично­крестцовыми радикулопатиями, которые были разделены на две равные группы. 1­я группа получала Ревмоксикам 14 дней, Витаксон 7 дней в инъекционной форме, а затем 7 дней в таблетированной. 2­й группе был назначен Ревмоксикам в той же дозировке и отдельные витамины группы В.

Использовались общепринятые методы исследования:

- клинико­неврологическое обследование;

- рентгенография пояснично­крестцового отдела;

- осмотр вертебролога;

- краткий опросник боли для выявления ее эмоциональной окраски;

- шкала вербальных оценок (ШВО) выраженности боли;

- визуально­аналоговая шкала (ВАШ);

- шкала Мак­Гилла.

На основании данных по ВАШ и ШВО в группе терапии «Ревмоксикам + Витаксон» уже на 7­й день отмечалось более убедительное уменьшение болевого синдрома (до 2,1 балла) по сравнению с группой контроля (до 3,3 балла). На 14­й день эти показатели составили 1,2 и 2,2 балла соответственно. Более выраженное снижение эмоционального компонента боли также продемонстрировала 1­я группа.

По шкале Мак­Гилла сенестопатическое ощущение боли в группе исследования за 7 дней терапии уменьшилось с 23 до 14 баллов, в группе контроля — с 22 до 14,5 балла. После 14­дневного курса терапии этот показатель в 1­й и 2­й группах составил соответственно 5,2 и 5,3 балла.

Ревмоксикам обладает высоким профилем безопасности: не вызывает артериальную гипертензию, сердечную недостаточность и гастроинтестинальные осложнения. Назначается 1 раз в день, что обеспечивает удобство применения и снижает риск побочных эффектов. Выпускается в инъекционной, таблетированной формах и суппозиториях.

Проведенное исследование показало высокую клиническую эффективность препарата Ревмоксикам в комплексной терапии больных с пояснично­крестцовыми радикулопатиями. Наиболее значительный обез­боливающий эффект наблюдался при использовании сочетания препаратов Ревмоксикам и Витаксон. Данные препараты хорошо переносились пациентами и не вызывали существенных побочных эффектов. Поэтому целесообразно их использование в лечении больных с пояснично­крестцовыми радикулопатиями.

— По данным Всемирной организации здравоохранения, в США и странах Западной Европы распространенность боли в нижней части спины (БНС) составляет 40–80 %, а ежегодная заболеваемость — 15 %. Также в мире наблюдается четкая тенденция к росту показателей временной нетрудоспособности наиболее активной части населения — в возрасте от 30 до 59 лет. По оценкам американских экспертов, экономические убытки, связанные с потерей рабочих дней в результате БНС, достигают около 24 млрд долларов в год.

Болью в спине страдают представители всех возрастных групп. Хронические боли наблюдаются значительно реже — в 4 % популяции. Около 80 % всех болей в спине приходится на поясничную область.

БНС локализуется между XII парой ребер и ягодичными складками. Ведущими причинами ее возникновения являются: дегенеративно­дистрофические процессы — 28 %, остеопороз — 16 %, сколиоз — 15 %, спондилолистез — 7 %.

Для удобства выделяют первичный и вторичный синдромы боли в спине. В основе большинства типов первичной боли лежат мышечно­скелетные морфофункцио­нальные изменения, прежде всего дегенеративно­дистрофические поражения позвоночника. Не следует забывать о вторичном (специфическом) происхождении боли в спине, которое является следствием опухолевого процесса, воспалительного или травматического поражения позвоночника, инфекционных процессов (остеомиелит, эпидуральный абсцесс, туберкулез, герпес, саркоидоз), метаболических нарушений (остеопороз), заболеваний внутренних органов грудной и брюшной полостей или органов малого таза, поражения нервной системы (спинного мозга, корешков, периферических нервов).

Среди факторов риска возникновения боли в нижней части спины выделяют две группы: некорригируемые и корригируемые.

Некорригируемые факторы:

- наследственность;

- пол;

- возраст.

Корригируемые факторы:

- производственные статодинамические перегрузки, незнание элементарных эргономически обоснованных приемов производственных операций;

- отсутствие регулярных занятий физкультурой, умеренной физической активности; наличие периодов резких перемен физических нагрузок, спортивные перегрузки;

- нарушения осанки (сколиозы, кифосколиозы, сутулость);

- наличие сопутствующих частых простудных заболеваний, ожирения, заболеваний желудочно­кишечного тракта и печени;

- злоупотребление алкоголем, курение, а также кулинарные пристрастия к жирному, копченому, соленому и пряностям.

На сегодняшний день считается, что боль в спине обусловлена функциональными и дистрофическими изменениями в тканях опорно­двигательного аппарата: связках и мышцах, надкостнице отростка, фиброзном кольце, а также синовиальных оболочках межпозвоночных суставов, с возможным вовлечением смежных структур периферической нервной системы — корешков и нервов.

Возникновение болевого синдрома в спине связано с этиопатогенетическими факторами. В начале заболевания происходит отек и набухание окружающей периневральной соединительной ткани. При нарушениях движения в позвоночнике появляется венозный стаз, что является пусковым механизмом в развитии асептического воспаления нерва или корешка. На его фоне всегда возникает тоническая рефлекторная реакция мышц, направленная на иммобилизацию пораженного участка тела. Далее сама спазмированная мышца становится источником дополнительной боли, что в конечном итоге приводит к астенизации и истощению нервной системы.

В настоящее время арсенал препаратов для успешного устранения болевого синдрома (как острого, так и хронического) достаточно широк. Но, согласно рекомендациям доказательной медицины, для его купирования приоритетнее использование нестероидных противовоспалительных средств. По данным ВОЗ, около 20 % населения земного шара принимает данную группу лекарственных средств, в мире ежегодно выписывается более 500 млн рецептов на НПВС, каждый день около 30 млн человек принимают их без назначения и контроля врача, около 75 % пациентов принимают его в связи с острой болью.

Все нестероидные противовоспалительные препараты оказывают влияние:

1. На синтез простагландинов.

2. Синтез лейкотриенов.

3. Образование супероксидных радикалов.

4. Высвобождение лизосомальных ферментов.

5. Активацию клеточных мембран.

6. Трансмембранный транспорт анионов.

7. Агрегацию нейтрофилов, их адгезию и дегрануляцию (салицилаты, индометацин).

8. Функцию лимфоцитов.

9. Синтез ревматоидного фактора.

10. Метаболизм хряща (по последним данным).

Основными свойствами нестероидных противовоспалительных препаратов являются:

- неспецифичность, т.е. способность воздействовать на любой воспалительный процесс;

- сочетание противовоспалительного, болеутоляющего и жаропонижающего действия;

- сравнительно хорошая переносимость, обусловленная быстрым выведением из организма;

- связывание с альбуминами сыворотки крови, причем между различными препаратами существует конкуренция за места связывания, свободное, несвязанное лекарство быстро выводится из организма.

Данные свойства НПВС обусловили достаточно широкий спектр их назначения: при ревматических, неревматических заболеваниях опорно­двигательного аппарата, неврологической патологии воспалительного генеза, почечной и печеночной коликах, болевых синдромах различной локализации, лихорадке, дисменорее, а также для профилактики артериальных тромбозов.

Терапевтическая эффективность НПВС связывается с угнетением активности ЦОГ, что приводит к торможению синтеза простагландина Е2, тромбоксана А2, к снижению уровня лейкотриенов, кининов, гистамина, серотонина и других медиаторов воспаления. Стабилизируются лизосомальные мембраны, угнетается выход из них ферментов, образование и высвобождение провоспалительных цитокинов.

Существует около ста НПВС разных классов. В зависимости от влияния на ЦОГ (J. Frolich, 1997) выделяют неселективные ингибиторы ЦОГ­1 и ЦОГ­2, селективные ингибиторы ЦОГ­1 (низкие дозы аспирина), селективные ингибиторы ЦОГ­2 и специфические ингибиторы ЦОГ­2. Неселективные блокируют как конституциональную (физиологическую) ЦОГ­1, так и индуцируемую (воспалительную) ЦОГ­2. Поскольку ЦОГ­1 имеет важное значение для функционирования слизистой оболочки желудка, почек, тромбоцитов, эндотелия, то с ее угнетением связаны побочные эффекты — кровотечения из верхних отделов желудочно­кишечного тракта, ухудшение функции почек, что может привести к задержке жидкости в организме, ухудшению свертываемости крови с нарушением агрегации тромбоцитов и продлением времени кровотечения. Специфические ингибиторы ЦОГ­2 способны повышать артериальное давление, снижать эффективность ингибиторов АПФ и диуретиков, провоцировать развитие сердечной недостаточности. Поэтому для лечения хронического болевого синдрома, особенно у пациентов пожилого возраста с комплексной патологией, препаратами выбора являются селективные ингибиторы ЦОГ­2.

На сегодняшний день наиболее изученным является мелоксикам — первый селективный ингибитор ЦОГ­2, применяемый в клинической практике с 1995 года. Его селективность подтверждена всеми существующими экспериментальными методиками, а эффективность и безопасность доказаны по всем требованиям доказательной медицины — более чем в 230 клинических исследованиях продолжительностью до 1,5 года. При исследованиях оригинального препарата доказано оптимальное соотношение «польза — риск» даже у пациентов с факторами риска побочных эффектов.

На базе Института геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева было проведено исследование по изучению динамики болевого синдрома у пациентов старшей возрастной группы на фоне лечения Ревмоксикамом в сравнении с диклофенаком натрия. Курс терапии составил 14 дней, оценка боли проводилась по ВАШ.

Исходная оценка боли в группе Ревмоксикама составила 5,3 балла, в группе диклофенака — 5,1 балла. На 5­й день лечения в обеих группах произошло снижение показателя до 4 баллов, а после 14­дневного курса терапии он составил 3,2 и 3,6 балла соответственно.

Это позволило сделать выводы, что Ревмоксикам является эффективным и безопасным в лечении боли в нижней части спины у пациентов пожилого возраста. Снижение болевого синдрома по ВАШ составило 17 %, а улучшение качества жизни — 44 %. На протяжении всего исследования побочных эффектов не отмечено.

Эффективность нестероидных противовоспалительных средств оценивается по уменьшению боли, улучшению физических возможностей и качества жизни. Но не следует забывать, что важными критериями являются переносимость и безопасность лекарственных средств. Поэтому при выборе НПВС для лечения больных с болью в спине необходимо учитывать влияние препарата на желудочно­кишечный тракт, метаболизм хрящевой ткани, возрастные особенности пациентов и наличие сопутствующей патологии, необходимость и возможность длительного приема НПВС, возможности повышения их эффективности и переносимости.

Существуют основные правила фармакологического лечения болевого синдрома, разработанные Всемирной организацией здравоохранения. Согласно этим правилам, необходимо:

1. Следовать принципу: нужный препарат, в нужной дозе, в нужное время.

2. Добиваться анальгетического ­комфорта при минимальной дозе препарата.

3. Стремиться к поиску и использованию оптимальной дозы препарата, а не заменять его более сильным.

4. Помнить, что пероральные формы введения менее эффективны, чем парентеральные, однако эффект в этом случае развивается медленнее и более продолжителен.

5. При неэффективности анальгезирующего средства — назначить более сильный препарат, а не аналог того же класса.

6. Лекарство должно вводиться регулярно, а не только при возникновении боли. Таким образом, суточная доза анальгетиков может быть снижена.

Подготовила Татьяна Чистик