Международный неврологический журнал 2 (56) 2013

В последние годы среди населения все большую ­популярность в лечении различных патологических состояний и болезней, в проведении профилактических мероприятий приобретают лекарственные формы природного происхождения, а также фармацевтическая продукция, по химической структуре схожая с веществами, участвующими в обменных процессах у нас в организме. К этой категории препаратов относятся комплексы витаминов, особенно витаминов группы В, широко применяющиеся при лечении целого ряда заболеваний, включая инфекционную, неврологическую, терапевтическую, геронтологическую патологию [1]. Наиболее широкое применение витамины группы В получили в неврологической практике, в больших дозах они используются при лечении заболеваний периферической нервной системы (мононевритов, полинейропатий, радикулопатий), когнитивных нарушениях, связанных с дефицитом тиамина, в комплексном лечении системных неврологических заболеваний. В последние годы витамины группы В все чаще используют в лечении болевых синдромов, в частности при нейропатической боли, для потенцирования действия нестероидных противовоспалительных препаратов, средств, воздействующих на опиоидные рецепторы. Учитывая активное влияние витаминов группы В на восстановление нарушенных функций нервной системы, их относят к веществам с нейротропным действием. В наибольшей степени это относится к витаминам В₁, В₆ и В₁₂.

С формальной точки зрения применение витаминов следует относить к заместительной терапии при возникновении витаминодефицитных состояний, и это направление в их использовании приобретает все большую актуальность. И хотя авитаминозы в странах Европы и Северной Америки — достаточно большая редкость, гиповитаминозные состояния, даже в экономически развитых странах, как оказалось, встречаются достаточно часто. Так, в популяционном исследовании A.J. MacFarlane et al. (2011) [2] определяли содержание витамина В₁₂ в сыворотке крови у 5600 жителей Канады в возрасте от 6 до 79 лет. Сниженные показатели сывороточного витамина В₁₂ выявлены у 4,6 % популяции населения. Основными причинами сложившейся ситуации авторы считают процессы нарушения всасывания витаминов в пожилом возрасте, а также особенности питания и заболевания пищеварительного тракта у молодых канадцев. Низкое содержание витамина В₁₂ в сыворотке крови (< 200 пг/мл) свойственно не только людям пожилого возраста и достаточно часто встречается у молодых людей.  J.M. El­Qudah et al. (2013) исследовали содержание цианокобаламина в сыворотке крови у студентов Иорданских университетов [3]. К их удивлению, низкие показатели сывороточного витамина В₁₂ были выявлены у 27 из 84 студентов, принявших участие в исследовании (32,1 %). Похожие результаты были получены в другом исследовании [4], где оценивали уровни сывороточного витамина В₁₂ у жителей Северной Иордании, посещающих университетскую клинику. Из 838 пациентов низкое содержание витамина В₁₂ в крови выявлено у 44,6 % человек, из них у 34,2 % имел место гиповитаминоз. Частота дефицита витамина B₁₂ среди возрастной группы от 18 до 24 лет составила 51,8 % и была выше у мужчин (52,1 %), чем у женщин (41,0 %) (P < 0,001). В другом исследовании, в котором приняли участие 470 небеременных ливанских женщин в возрасте от 15 до 45 лет, плазменный дефицит витамина B₁₂ был обнаружен у 39,4 % участниц [5]. По мнению исследователей, сложившаяся в арабских странах ситуация, связанная с низкими плазменными концентрациями витамина В₁₂, объясняется особенностями питания (переход от приготовления домашней пищи к готовым пищевым продуктам), недостаточным питанием, снижением биодоступности витамина В₁₂, низким социально­экономическим статусом населения и другими причинами [5–8].

Не являются исключением и гиповитаминозные состояния, связанные с низким содержанием витамина В₆ в сыворотке крови. Так, в 2009 году в двух норвежских округах (Хедмарк и Опланн) было определено содержание пиридоксальфосфата в сыворотке крови у жителей домов престарелых в возрастной группе старше 60 лет. Из исследования были исключены пациенты, страдающие органическими заболеваниями желудочно­кишечного тракта, грубыми когнитивными нарушениями [9]. Содержание витамина определяли в течение 8 недель. Из 267 жителей 13 домов престарелых в исследование был включен 61 человек (39 женщин и 22 мужчины). Рекомендуемое диетическое потребление витамина В₆ составляло для мужчин и женщин 1,6 и 1,3 мг/день соответственно. При проведенной оценке пищевого рациона потребление витамина для мужчин и женщин составило 1,6 и 1,18 мг. За возрастную норму приняли содержание пиридоксальфосфата в сыворотке крови > 20 нмоль/л. Недоедание и риск недоедания присутствовали в 11,5 и 61 % случаев соответственно. В результате содержание пиридоксальфосфата ниже 20 нмоль/л выявлено у 30 человек (49 %). Авторы считают, что требования к потреблению витамина В₆ у пожилых людей выше в связи с уменьшением поглощения, повышением катаболизма и нарушением процессов фосфорилирования витамина В₆, поэтому для профилактики дефицита пиридоксальфосфата необходима регулярная витаминная добавка. Аналогичные результаты были получены в других исследованиях, в которых показатели распространенности дефицита витамина В₆ у пожилых людей в домах престарелых и больницах составляли от 51 до 75 % [10–12].

Физиологическая роль витаминов изучена достаточно подробно. Представляя группу низкомолекулярных органических соединений небелковой природы, витамины не синтезируются в организме человека (или синтезируются в малых количествах), в то же время они имеют важное значение для обеспечения процессов жизнедеятельности и проявляют высокую активность в малых концентрациях. Витамины относят к незаменимым (эссенциальным) пищевым веществам. В отличие от других незаменимых пищевых веществ витамины не являются пластичным материалом или источником энергии, а проявляют свою активность в качестве коферментов различных энзимов, участвуя в регуляции углеводного, белкового, жирового и минерального обмена, а также в сохранении клеточных структур. Механизм действия витаминов осуществляется на молекулярном уровне. Основная их масса в тканях преобразуется в разнообразные коферменты и входит в состав небелковой части ферментов. При взаимодействии с белковой частью фермент активизируется. В настоящее время известно более ста ферментных систем, коферментами которых являются витамины. Каждая такая система катализирует сугубо определенную химическую реакцию, участвующую в общем метаболизме организма [1].

Витамин В₁, тиамин, — один из важнейших витаминов для нашего организма. Ему принадлежит фундаментальная роль в метаболизме энергии, в процессах синтеза предшественников нуклеиновых кислот. Тиамин принимает активное участие в обменных процессах нервной системы — играет важную роль в проведении возбуждения в нервных структурах [13]. В последние годы доказана важная роль тиамина в процессах антиоксидантной защиты в митохондриях нейронов. A. Sharma et al. (2013) в экспериментальном исследовании на мышах было показано, что дефицит витамина В₁ приводит к снижению антиоксидантной защиты нейронов, росту активности процессов перекисного окисления липидов и оксидантного стресса в митохондриях нейронов, что является одной из причин развития нейродегенерации [14]. Дефицит тиамина дебютирует с симптомов поражения нервной системы, пищеварительного тракта, сердечно­сосудистой системы. Наиболее частой причиной гиповитаминоза В₁ является хронический алкоголизм, который приводит к нарушению обмена тиамина в гепатоцитах и нейронах головного мозга, что сопровождается развитием глиоза и сосудистых нарушений в структурах, окружающих III и IV желудочки мозга и водопровод [15]. Не исключаются и прямое токсическое воздействие этилового спирта на нейроны, а также нарушение питания и связанное с этим недостаточное поступление тиамина с пищей [16]. Указанные нарушения приводят к формированию энцефалопатии Вернике (ЭВ) — остро развивающегося состояния, сопровождающегося нарушением памяти, делирием, формированием неврологического дефицита в виде глазодвигательных нарушений, нистагма, мозжечковой атаксии. С учетом ведущей роли недостаточности тиамина в патогенезе заболевания в основе терапевтических мероприятий лежит назначение высоких доз витамина В₁ [17, 18]. Снижение содержания тиамина в сыворотке крови у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, является предиктором развития энцефалопатии Вернике и служит поводом к назначению высоких доз витамина В₁ [19].

Дефицит тиамина может явиться причиной развития безалкогольного варианта ЭВ. G.­Q. Feia et al. (2008) сообщили о 12 случаях развития типичной клинической картины болезни у пациентов без алкогольного анамнеза. Начало заболевания сопровождалось развитием классической триады симптомов: глазодвигательных нарушений, атаксии, нарушения памяти. Диагноз был подтвержден характерными данными МРТ, низким содержанием тиамина в сыворотке крови. Причиной развития заболевания у 1 пациента послужила упорная головная боль, сопровождавшаяся рвотой, у 9 человек — лечебное голодание, у 1 — резекция поджелудочной железы вследствие онкологического заболевания и еще у 1 больного — оперативное лечение спаечной болезни тонкого кишечника. Авторы приводят данные, согласно которым примерно от 75 до 80 % у взрослых и до 58 % случаев у детей диагноз безалкогольной ЭВ устанавливается при патологоанатомическом исследовании мозга. По мнению авторов, ЭВ является тяжелым, но курабельным заболеванием, и при своевременной постановке диагноза и использовании высоких доз тиамина прогноз у данной категории пациентов вполне оптимистичный [20]. В последние годы появляется все больше сообщений о развитии неалкогольной ЭВ у пациентов, которым произведена частичная резекция желудка с целью лечения ожирения [21, 22].

Частой формой поражения периферической нервной системы, при которой основное место в развитии заболевания отводится дефициту тиамина, является алкогольная полинейропатия. Клиническими проявлениями заболевания являются спонтанная жгучая боль, гипералгезия и аллодиния. Прогрессирование болезни сопровождается развитием двигательных нарушений. Помимо недостаточного содержания витамина В₁ в патогенезе алкогольной полинейропатии имеет значение непосредственное поражение нервных структур алкоголем [23, 24].

Физиологическое значение и роль пиридоксина многообразны. Он имеет первостепенное значение для поддержания процессов роста, кроветворения и нормального функционирования нервной системы. Витамин В₆ входит в состав многих ферментов, участвующих в обмене аминокислот, жиров, улучшает липидный обмен при атеросклерозе [25–27].

Недостаточное поступление пиридоксина в организм сопровождается развитием симптомов поражения нервной системы и кожи. Классическим признаком недостаточности пиридоксина является возникновение пиридоксинзависимых судорожных приступов в младенческом возрасте. Причиной их появления является нарушение синтеза тормозных медиаторов головного мозга, в котором пиридоксин принимает активное участие [28, 29].

Недостаток пиридоксина может послужить причиной развития полинейропатий. В основе их возникновения лежат процессы демиелинизации нервных волокон, связанных с нарушением синтеза сфингомиелина, что необходимо учитывать при терапии поражений нервной системы, сопровождающихся демиелинизацией [30, 31].

Одним из наиболее популярных витаминных препаратов, используемых в неврологической практике, является цианокобаламин. Связано это с тем, что биологическая роль витамина В₁₂ достаточно обширна и хорошо изучена. Он оказывает гемопоэтическое, эритропоэтическое, противоанемическое, метаболическое действие, повышает регенерацию тканей, нормализует кроветворную функцию печени, функционирование нервной системы, регулирует свертывающую систему крови, понижает содержание холестерина и гомоцистеина крови [32, 33].

Дефицит витамина В₁₂ сопровождается развитием патологических процессов в различных органах и системах организма, вызывая гематологические, неврологические, психиатрические, сердечно­сосудистые расстройства [34, 35].

Традиционно цианокобаламин применяется для лечения болевых синдромов различного происхождения. Это основывалось преимущественно на многообразии биологических эффектов витамина В₁₂. В последнее десятилетие появились исследования по эффективности витаминных препаратов группы В в ревматологии, вертебрологии, лечении невропатических болей. Следует отметить, что лечение нейропатической боли представляет раздел медицины с неудовлетворенными медицинскими потребностями. Существующие препараты не обеспечивают решение проблемы. В связи с этим витамины группы В предложены в качестве альтернативной терапии.

В исследовании N.L. Caram­Salas et al. (2006) оценивали влияние тиамина, цианокобаламина, пиридоксина и дексаметазона на экспериментальную аллодинию у крыс после перевязки спинномозгового нерва. Указанные препараты вводили подкожно в следующих дозах: тиамин — 75–600 мг/кг, цианокобаламин — 0,75–6 мг/кг, пиридоксин — 75–600 мг/кг и дексаметазон — 32 мг/кг. Наибольший эффект получен от применения витамина В₁₂ — его введение уменьшило проявления аллодинии у 73 % животных, дексаметазон оказал антиноцицептивное действие у 68 % экспериментальных крыс, тиамин — у 58 % и пиридоксин — у 22 %. Комбинированное применение цианокобаламина, тиамина и дексаметазона уменьшило тактильную аллодинию у 90 % экспериментальных животных. Авторы считают, что указанная комбинация, а также отдельное применение витамина В₁₂ и тиамина может быть эффективно и при клиническом применении [36].

C.M. Kopruszinski et al. (2012) провели сравнительную оценку эффективности витаминов В₁, В₆ и В₁₂ в дозах 180, 180 и 18 мг/кг массы тела соответственно каждого в отдельности и в дозах 18, 18 и 1,8 мг/кг массы тела в сочетании с карбамазепином у крыс после перевязки подглазничного нерва. Большие дозы витаминов предотвращали развитие тепловой гипералгезии у крыс, витамины В₁ и В₁₂ предотвращали развитие механической и холодовой гипералгезии. Инъекция карбамазепина в дозе 30 мг/кг массы тела значительно уменьшала тепловую, но не механическую гипералгезию. Сочетанное введение витаминов В₁ и В₁₂ с карбамазепином снижало механическую и тепловую гипералгезию, а витамина В₁₂ и карбамазепина — на некоторое время уменьшало холодовую гипералгезию у крыс после перевязки подглазничного нерва. Сочетание карбамазепина и витамина В₆ не привело к значимому эффекту по предотвращению гипералгезии. Полученные результаты позволяют использовать указанные комбинации в качестве дополнительной терапии у пациентов с невралгией тройничного нерва [37].

Изучая механизмы, посредством которых тиамин уменьшает проявления нейропатической боли, X.S. Song et al. (2009) в эксперименте in vitro установили, что добавление тиамина к культуре клеток нейронов заднего рога спинного мозга, взятых из поврежденного мозга, вызывал снижение возбудимости нейронов посредством блокады натриевых каналов [38].

Традиционным является сочетанное применение витаминов группы В с нестероидными противовоспалительными препаратами. Было проведено рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование в параллельных группах по оценке эффективности лечения боли в спине. 372 пациента были случайным образом разделены на две группы: в одну группу вошли 187 пациентов, которым назначили диклофенак 50 мг в сочетании с витаминами группы В (по 50 мг тиамина и пиридоксина и 1 мг цианокобаламина), вторую группу составили 185 пациентов, которые получали только диклофенак в дозе 50 мг. Исследование длилось не более 7 дней. Если пациенты испытывали значительное улучшение, они могли прекратить исследование после 3 или 5 дней лечения. Через 3 дня в группе получавших комбинированную терапию закончили лечение достоверно большее количество пациентов (n = 87; 46,5 %), чем в группе диклофенака (n = 55; 29 %, р = 0,0005). Кроме того, комбинированная терапия дала хорошие результаты в снижении боли, повышении мобильности и функциональности в группе комбинированной терапии [39]. Аналогичные результаты, показывающие эффективность витаминных препаратов группы В при комбинированной терапии, получены и в других исследованиях [40–42].

Таким образом, витамины группы В, обладая широким спектром клинических эффектов при самых различных патологических состояниях, занимают достойное место в терапии неврологических заболеваний. Использование комплексов витаминов В₁, В₆ и В₁₂ позволяет повысить эффективность лечения, сократить длительность терапии при условии высокой безопасности лечения.

Следует отметить, что ранее совместное применение витаминов В₁, В₆ и В₁₂ было ограничено из­за необходимости вводить их раздельно друг от друга (в разных шприцах), так как смешивание приводило к потере активности компонентов, а назначение нескольких ­инъекций — к дискомфорту и снижению приверженности к лечению. Сейчас современные технологии производства лекарств позволили объединить в одном препарате различные витамины группы В, что удобно в применении и не снижает качество жизни.

При выборе подобных препаратов следует обращать внимание на компанию­производителя, которая является гарантом качества, а качество, в свою очередь, зависит от применяемых компанией технологий и стандартов производства.

Достойным представителем комплексных препаратов витаминов группы В является препарат Нейрорубин компании «Тева». Представленный в таблетированной и инъекционной формах, он содержит высокие дозы витаминов В₁, В₆ и В₁₂ (тиамина мононитрата 200 мг, пиридоксина гидрохлорида 50 мг и цианокобаламина 1 мг в одной таблетке и тиамина мононитрата 100 мг, пиридоксина гидрохлорида 100 мг и цианокобаламина 1 мг в одной ампуле), что дает возможность сократить количество приемов в сутки и длительность терапии. Швейцарское качество Нейрорубина является гарантом безопасности терапии и минимального побочного действия.