Международный неврологический журнал 2 (56) 2013

Цереброваскулярные заболевания занимают лидирующее положение по удельному весу в структуре распространенности, инвалидизации и смертности среди заболеваний нервной системы [1]. В Украине зарегистрировано более 3 млн лиц с различными формами цереброваскулярной патологии. По данным 2011 г., распространенность сосудистых заболеваний головного мозга составила 8493 на 100 тыс. населения [2]. В структуре цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) львиную долю занимают не инсульт и транзиторные ишемические атаки, а хронические нарушения мозгового кровообращения (более 90 %), которые в отечественной научной литературе и клинической практике традиционно обозначаются термином «дисциркуляторная энцефалопатия» (ДЭ).

Несмотря на широкое применение термина «ДЭ» в клинической практике и в научных исследованиях, в современной отечественной и зарубежной литературе существует много дискуссионных моментов, связанных с терминологией, классификацией ДЭ. В классификации сосудистых поражений нервной системы, принятой в 1984 году, которую в Украине, России и других странах СНГ продолжают широко использовать в клинической практике, ДЭ характеризуется как результат «медленно прогрессирующей недостаточности кровоснабжения, приводящей к развитию множественных мелкоочаговых некрозов мозговой ткани и обусловливающей нарастающее нарушение функций головного мозга». Иными словами, ДЭ определяется как состояние, обусловленное хронической сосудистой мозговой недостаточностью или повторными эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения, которое проявляется прогрессирующими многоочаговыми нарушениями функций головного мозга.

Следует отметить, что этот термин был предложен в 1950­х годах Е.В. Шмидтом и Г.А. Максудовым [3, 4]. Патофизиологию ДЭ детально изучали и систематизировали специалисты Научного центра неврологии РАМН, а также различные научные школы в Украине и других странах СНГ [5–10]. Помимо ДЭ в Украине используются такие термины, как «хроническая недостаточность мозгового кровообращения», «хроническая ишемическая болезнь мозга», «сосудистая/гипоксическая/атеросклеротическая/гипертоническая энцефалопатия» и др. Иногда в формулировке диагноза врачи указывают ведущий неврологический синдром: «сосудистый паркинсонизм», «сосудистая эпилепсия», «сосудистая деменция».

В МКБ­10 диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия» отсутствует. Для обозначения хронических форм ЦВЗ выделены рубрики «церебральный атеросклероз», «гипертензивная энцефалопатия», «другие уточненные поражения сосудов мозга», включая «хроническую ишемию мозга», «неуточненную цереброваскулярную болезнь», прогрессирующую сосудистую лейкоэнцефалопатию (болезнь Бинсвангера).

За рубежом хронические формы ЦВЗ сводят в основном к сосудистым когнитивным нарушениям. Термин был предложен V. Hachinski и соавт. в 90­х годах прошлого столетия. Сосудистые когнитивные нарушения включают: легкие и умеренные когнитивные нарушения (mild/moderate cognitive impairment) вследствие ЦВЗ; сосудистую деменцию («мультиинфарктная деменция» по V. Hachinski, когда морфологической основой развития когнитивных нарушений являются множественные повторные, в том числе «немые» инфаркты мозга); постинсультную деменцию; деменцию в результате инсультов в стратегически важных областях мозга; болезнь Бинсвангера; генетически детерминированные заболевания мелких сосудов мозга (синдром CADASIL, Fabry и др.). По поводу термина «сосудистые когнитивные нарушения» и в зарубежной литературе идут споры. Одни авторы считают, что термин «сосудистые когнитивные нарушения» отражает суть проблемы, другие же полагают, что это понятие собирательное и включает целый спектр различных когнитивных расстройств. В последние годы все больше данных появляется о смешанном генезе когнитивных расстройств, когда наряду с цереброваскулярной природой имеет место нейродегенеративный процесс и нарушения в системе нейромедиаторов, в частности в дофаминергической и норадренергической системе. Так, со снижением активности дофаминергических систем мозга у пожилых пациентов тесно связаны снижение активности и концентрации внимания и другие проявления лобной дисфункции, которые сопровождаются вторичным когнитивным расстройством и аффективными нарушениями.

В марте 2012 года было положено начало амбициозному международному проекту, целью которого является создание экспертного консенсуса по терминологии и определениям, применяемым в нейровизуализации для описания сосудистой патологии. Проект под названием «Стандарты для определения роли сосудистой патологии в развитии нейродегенеративных заболеваний» (Standards for Determining the Vascular Contribution to Neurodegeneration), стартовавший при поддержке центров клинического мастерства в области нейродегенеративных заболеваний (Centres of Excellence in Neurodegeneration — CoEN), по замыслу его организаторов, должен стимулировать проведение исследований роли сосудистых факторов в развитии когнитивного снижения, деменции и нейродегенерации. Для решения этой проблемы руководители проекта планируют объединить усилия экспертов по прижизненной и посмертной визуализации, клиническим проявлениям цереброваскулярных и нейродегенеративных заболеваний, чтобы разработать единые международные стандарты. Стандарты, полученные в результате работы экспертов, призваны облегчить усилия по выявлению причин и патогенетических механизмов развития когнитивных нарушений, деменции и нейродегенерации, а также разработать вмешательства для первичной и вторичной профилактики сосудистых заболеваний головного мозга.

Таким образом, пока разрабатывается международный консенсус по сосудистым когнитивным расстройствам, термин «ДЭ», несмотря на противоречивые мнения, имеет право на жизнь.

Аргументы «за» и «против» продолжения использования в отечественной клинической практике термина «ДЭ»

Аргументы «за»:

— термин достаточно точно отражает основной патогенетический механизм развития клинических синдромов, которые возникают у данной категории пациентов;

— ДЭ — объединяющий термин, под которым следует подразумевать комплекс неврологических расстройств, когнитивных нарушений и структурных изменений головного мозга;

— этот термин используется в Украине и других странах СНГ уже более 50 лет;

— диагноз ДЭ был использован при проведении экспертиз для установления групп инвалидности.

Аргументы «против»:

— отсутствие термина «дисциркуляторная энцефалопатия» в зарубежной научной литературе и официальных классификациях;

— широкая популярность концепции ДЭ как «универсального диагноза» у практических неврологов препятствует более детальному рассмотрению факторов риска и поиску причин, лежащих в основе наблюдаемых клинических нарушений у каждого пациента (отсутствие индивидуального подхода);

— повсеместная гипердиагностика ДЭ, особенно у пациентов трудоспособного возраста, не отражает истинной структуры ЦВЗ в популяции;

— отсутствие четких критериев диагностики ДЭ.

Какие заболевания приводят к развитию ДЭ?

Этиологические факторы ДЭ схожи с факторами риска мозгового инсульта: артериальная гипертензия/гипотензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, сердечно­сосудистые заболевания и нарушения ритма сердца (ишемическая болезнь сердца (ИБС), фибрилляция предсердий), васкулиты, патология системы крови.

Необходимо выделять группы пациентов с ДЭ и высоким риском развития инсульта. Это больные с артериальным давлением (АД) выше 180/110 мм рт.ст., вариабельностью АД, особенно с его повышением в ночное время и утренние часы, артериальной гипертензией (АГ) I или II степени при наличии сахарного диабета. Риск инсульта также повышается при наличии у пациента сразу нескольких факторов риска (например, АГ, фибрилляция предсердий и курение), патологии периферических артерий, ИБС, перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе, при наличии по данным нейровизуализации «немых» инфарктов мозга.

Какие критерии положены в основу диагностики ДЭ?

Для постановки диагноза ДЭ необходимо придерживаться следующих условий:

1) у больного должно быть наличие клинических признаков поражения головного мозга: в виде неврологических, когнитивных, эмоционально­аффективных симптомов и синдромов, подтвержденных неврологическими и психодиагностическими методами обследования;

2) наличие сердечно­сосудистого заболевания (АГ, атеросклероз и др.) по данным анамнеза и результатам клинического обследования;

3) установление причинно­следственной связи между пунктами 1 и 2;

4) наличие структурных изменений головного мозга поданным нейровизуализации (компьютерная томография (КТ), магнитно­резонансная томография (МРТ));

5) наличие клинических и параклинических признаков прогрессирования цереброваскулярной недостаточности.

В диагностике ДЭ помимо рутинного неврологического обследования необходимо применять психодиагностические шкалы и тесты для оценки глубины когнитивного дефицита (MMSE, методика запоминания 10 слов, таблицы Шульте, тест рисования часов и др.), выраженности поведенческих и аффективных расстройств, методы нейровизуализации (КТ, МРТ) для подтверждения структурных изменений в мозге, ультрасонографию сосудов головы и шеи для уточнения роли сосудистого фактора. Также могут применяться дополнительные методы обследования, такие как электрокардиография, электроэнцефалография, офтальмоскопия, биохимические анализы крови и др.

Когнитивные нарушения являются неотъемлемой составляющей ДЭ. По данным российских исследователей (Яхно Н.Н., Захаров В.В., 2006), умеренные когнитивные нарушения имели место у 56 % обследованных пациентов с ДЭ без деменции, легкие когнитивные нарушения — у 32 % [11]. Наличие когнитивной недостаточности, безусловно, снижает качество жизни как самого пациента, так и его ближайшего окружения. Часто когнитивные нарушения носят прогрессирующий характер и со временем могут трансформироваться в деменцию. Поэтому наличие когнитивных нарушений необходимо учитывать при постановке диагноза.

Дифференциальная диагностика сосудистых когнитивных нарушений с когнитивным дефицитом другого происхождения (при нейродегенеративной патологии) часто вызывает у практических врачей затруднения. Для них характерна неоднородность патоморфологических и клинических проявлений. Наряду с когнитивными нарушениями у пациентов с цереброваскулярной патологией часто имеют место нарушения ходьбы, сфинктерные расстройства, нарушения настроения, поведения.

Сосудистая деменция может развиваться по разным патогенетическим механизмам и имеет широкий спектр нейровизуализационных признаков. Морфологической основой развития когнитивных нарушений у пациентов с ДЭ являются повторные инсульты или единичный инсульт в стратегически важной для когнитивных функций области мозга, множественные «немые» инсульты, микрокровоизлияния, значительное диффузное или очаговое поражение белого вещества (лейкоареоз), а также наличие нейродегенеративного процесса.

В пожилом возрасте когнитивные расстройства могут быть связаны со снижением активности дофаминергических систем, о чем свидетельствует уменьшение численности как пре­, так и постсинаптических маркеров [20, 21].

Более того, ослабление дофаминергической активности в лобной доле и стриатуме коррелирует с возрастным когнитивным снижением, преимущественно затрагивающим динамику нейропсихологических процессов, рабочую память и регуляторные когнитивные функции.

В зависимости от степени выраженности неврологических синдромов и симптомов, когнитивных расстройств, а также структурных изменений вещества головного мозга выделяют несколько стадий ДЭ: I, II, III.

Какие основные цели должен преследовать врач при назначении лечения больным ДЭ?

— Снизить темпы прогрессирования ДЭ.

— Устранить или уменьшить выраженность неврологических и психических проявлений заболевания.

— Предупредить развитие транзиторных ишемических атак, первого или повторного инсульта, инфаркта миокарда, заболеваний периферических артерий.

— Не допустить развития и прогрессирования деменции.

В лечении пациентов с ДЭ выделяют следующие направления:

— лечение основного заболевания, которое послужило причиной ДЭ;

— улучшение мозгового кровотока;

— патогенетическая терапия когнитивных расстройств;

— коррекция метаболических процессов в головном мозге;

— симптоматическая терапия неврологических и когнитивных расстройств;

— профилактика, направленная на предотвращение развития мозгового инсульта.

Если исходить из этих принципов, возникают вопросы: как эффективно, патогенетически, безопасно и в то же время с точки зрения фармакоэкономики рационально лечить больного с ДЭ? Как повысить качество лечения пациентов с ДЭ и избежать развития у них осложнений в виде мозговых инсультов и деменции?

Конечно же, эффективное лечение сегодня — это лечение, основанное на принципах доказательной медицины. К сожалению, далеко не все лекарственные средства или другие методы лечения, которые используются в терапии ДЭ, прошли исследования в многочисленных клинических испытаниях с соблюдением всех требований GCP (качественной клинической практики), эффективность и безопасность которых статистически достоверно доказана. Можно назвать не так много препаратов в этом плане. Особенно это касается лечения когнитивных нарушений. В последние годы на фармацевтическом рынке Украины появилось большое количество лекарственных препаратов, в показаниях для назначения которых названы когнитивные нарушения при ДЭ.

Следует понимать, что коррекция когнитивных нарушений на фоне ДЭ у пожилых пациентов предусматривает подход, направленный на улучшение нейромедиаторной передачи (дофамин­ и норадренергической), активность которой снижается вследствие возрастных и патологических изменений в структурах головного мозга. Так как ДЭ представляет собой прогрессирующее, возрастзависимое заболевание, влияние на нейромедиаторную передачу играет решающую роль в лечении таких пациентов. Одним из фармакологических средств с двойным механизмом действия и с доказанной эффективностью является препарат Проноран® (пирибедил). Механизм действия Пронорана связан с активацией D2/D3­дофаминовых рецепторов в лимбической системе, лобной коре, участках стриатума, регулирующих когнитивные процессы [12]. В ряде исследований отмечено, что в основе когнитивной дисфункции при цереброваскулярной патологии может лежать дисфункция дофаминергических систем [13].

Проноран также является антагонистом a₂­адрено­рецепторов, способствует усилению норадренергической передачи в лимбической системе и лобной коре. Как показывают экспериментальные данные, Проноран, блокируя a₂­адренорецепторы, приводит к усилению высвобождения ацетилхолина в лобной коре и дорсальном гиппокампе, что также может вносить вклад в усиление когнитивных функций [14].

Эффективность Пронорана у больных с умеренным когнитивным расстройством, в том числе сосудистого генеза, показана в ряде исследований [14–16]. По данным D. Nagaraja и S. Jayashree (2001), 3­месячный курс лечения Пронораном в дозе 50 мг/сут вызвал достоверное улучшение когнитивных функций почти у 2/3 больных с умеренным когнитивным расстройством (рис. 1).

В другом контролируемом сравнительном исследовании Проноран® в дозе 50 г/сут оказывал достоверно более выраженное положительное влияние на внимание, скорость реакции, память, речевую активность, аффективное состояние, чем винкамин в дозе 60 мг/сут. G. Bartoli, E. Wichrowska показали, что Проноран® в сравнении с плацебо приводит к достоверному уменьшению выраженности нарушений внимания, памяти и аффективных расстройств у пациентов с цереброваскулярной недостаточностью.

По данным В.В. Захарова и А.Б. Локшиной (2004), применение Пронорана у больных ДЭ с умеренными когнитивными расстройствами способствовало уменьшению выраженности когнитивных нарушений, связанных с лобной дисфункцией, снижению выраженности головной боли, головокружения, утомляемости [17].

Результаты проведенного О.С. Левиным и соавт. исследования у 37 пациентов пожилого возраста с умеренным когнитивным расстройством показали, что препарат Проноран® способствует улучшению нейродинамических функций, логической и зрительной памяти, речевой активности. Наибольшая эффективность отмечена при дисрегуляторном типе умеренных когнитивных расстройств, наименьшая — при амнестическом типе, при комбинированном типе умеренных когнитивных расстройств выявлены промежуточные результаты. Параллельно с улучшением когнитивного статуса отмечено уменьшение жалоб на шум в ушах, головную боль, головокружение, общую слабость. Оценка по шкале депрессии Бека снизилась на 20 %. По шкале EQ­5D к концу исследования отмечен достоверный положительный эффект по субшкалам, оценивающим повседневную активность, тревогу и депрессию [18].

В исследовании, проведенном Н.Ю. Бачинской и соавт. (2012), показано, что применение Пронорана в дозе 50 мг 1 раз в сутки в течение 3 месяцев способствует уменьшению выраженности умеренных когнитивных нарушений у больных старших возрастных групп, страдающих ДЭ [19].

Исходя из результатов проведенных исследований, а также личного опыта, можно сделать вывод, что Проноран® уменьшает выраженность умеренного когнитивного расстройства и сопровождающих его аффективных расстройств, а также субъективных проявлений заболевания в виде головных болей, головокружений, шума в голове. Проноран® назначается в дозе по 50–100 мг в сутки в течение 1–3 мес. Преимуществом Пронорана является отсутствие системных нежелательных явлений. Благодаря сочетанию благоприятных дофаминергических и норадренергических свойств целесообразным является применение препарата у людей пожилого возраста. Проноран® может быть рекомендован для лечения больных с ДЭ I и II ст.

Выводы

1. Дисциркуляторная энцефалопатия — клиническая реальность.

2. ДЭ является возрастзависимой патологией и имеет прогрессирующее течение.

3. Необходимо четко соблюдать критерии при постановке диагноза ДЭ.

4. Лечение ДЭ должно быть этиопатогенетическим и симптоматическим.

5. Рекомендуется применение Пронорана (пирибедила) в терапии когнитивных нарушений у пациентов с ДЭ I–II ст., особенно пожилого и старческого возраста.