Международный неврологический журнал 2 (56) 2013

Боли в области спины представляют собой широко распространенный вид патологии, которым страдают преимущественно люди трудоспособного возраста. В течение жизни боли в спине возникают у 70–90 % населения, а у 20–25 % регистрируются ежегодно. У подавляющего большинства пациентов в результате проводимой терапии боли купируются в течение 4 недель. Вместе с тем у 73 % больных в течение первого года развивается как минимум одно обострение [1–3]. Хронизация боли в спине отмечается в 20–25 % случаев, причем на эту категорию больных приходится до 80 % экономических затрат, связанных с болевым синдромом данной локализации [4].

Источником боли в спине может быть болевая импульсация, связанная как с самим позвоночником — вертебральные факторы (связки, мышцы, надкостница отростков, фиброзное кольцо, суставы, корешки), так и с другими структурами — экстравертебральные факторы (мышцы, висцеральные органы, суставы) [5].

Основными вертеброгенными причинами болевого синдрома являются дегенеративно­дистрофические процессы в позвонках, межпозвонковых дисках, суставах и связках позвоночника; нестабильность позвоночно­двигательного сегмента; подвывихи и артрозы; переломы позвонков; остеопороз; новообразования позвоночника и др. Наиболее распространенной вертеброгенной причиной боли в спине является остеохондроз позвоночника — результат возрастных дегенеративно­дистрофических процессов в межпозвонковых дисках и мышечно­связочном аппарате позвоночника, проявляющийся снижением гидрофильности и деструкцией ткани межпозвонковых дисков, их грыжевидным выпячиванием в сторону позвоночного канала, реактивными изменениями в прилежащей костной ткани позвонков и сопровождающийся артрозом дугоотростчатых суставов.

По Международной классификации болезней 10­го пересмотра (МКБ­10) дегенеративные заболевания позвоночника, в том числе дорсопатии (М40­М54), включены в ХІІІ класс «Болезни костно­мышечной системы и соединительной ткани» (М00–М99). Выделяют категории деформирующих дорсопатий (М40­М43) и другие дорсопатии (М50­М54), к последним относят дорсалгии (М54).

Вертеброгенные болевые синдромы (дорсалгии) возникают в результате негативного взаимодействия измененных дистрофическим процессом тканей опорно­двигательного аппарата, с одной стороны, и провоцирующих факторов — с другой. К последним относятся мышечное перенапряжение, подъем или перенос тяжести, длительное пребывание в неудобной позе, переохлаждение, эмоциональный стресс и прочие. Следует отметить весомую роль в развитии боли психологических факторов. Так, наличие боли приводит к развитию депрессивных состояний, а депрессия способствует поддержанию и усилению болевого феномена. Этот замкнутый круг нередко является основой хронизации болевых синдромов [6, 7].

Вертеброгенные болевые синдромы условно делятся на рефлекторные (встречаются в 85–90 % случаев) и компрессионные (наблюдаются в 10–15 % случаев). Рефлекторные болевые синдромы возникают за счет раздражения рецепторного аппарата в мышцах, сухожилиях и фасциях, связках, суставах позвоночника, межпозвонковом диске и т.д. вследствие формирования участков ноцицепции с местной неспецифической воспалительной реакцией. В условиях активации синтеза и высвобождения провоспалительных и альгогенных субстанций (субстанция P, кинины, простагландины, лейкотриены, цитокины, оксид азота, фактор некроза опухоли и др.) повышается возбудимость (сенситизация) ноцицепторов. В результате формируется мощный поток ноцицептивной афферентации, который поступает через задние корешки в нейроны задних рогов спинного мозга, откуда по восходящим ноцицептивным путям достигает центральных отделов нервной системы (ретикулярной формации, таламуса, лимбической системы и коры головного мозга), вызывая в этих структурах NMDA­зависимое увеличение концентрации внутриклеточного кальция и активацию фосфолипазы А2. Последняя стимулирует образование свободной арахидоновой кислоты и синтез простагландинов в нейронах, что, в свою очередь, усиливает их возбудимость [8–10]. Одновременно в задних рогах спинного мозга поток болевых импульсов через вставочные нейроны активирует нейроны бокового рога с активацией адренергической (симпатической) иннервации и мотонейроны передних рогов спинного мозга. Активация последних приводит к спазму мышц, иннервируемых данным сегментом спинного мозга (сенсомоторный рефлекс). Мышечный спазм является дополнительным источником боли за счет активации ноцицепторов мышцы в связи с ее укорочением, развитием нейродистрофических изменений и нарушением микроциркуляции в мышечной ткани. В результате замыкается порочный круг «боль, неврогенное воспаление — усиление защитного мышечного напряжения, патологические изменения в мышцах — усиление боли», что способствует развитию стойкого рефлекторного мышечно­тонического синдрома [5, 7–9].

В норме существует строго сбалансированное взаимоотношение между интенсивностью стимула и ответной реакцией на него. Антиноцицептивная система осуществляет нисходящий ингибиторный церебральный контроль над проведением болевой импульсации, тормозит передачу болевых стимулов с первичных афферентных волокон на вставочные нейроны. Взаимодействие этих структур приводит к окончательной оценке боли с соответствующей поведенческой реакцией. Однако длительное сохранение ноцицептивной импульсации приводит к формированию устойчивых патологических связей, появлению выраженных дистрофических изменений в окружающих тканях, которые, в свою очередь, становятся источником болевых сигналов, тем самым усиливая периферическую болевую афферентацию, что способствует истощению антиноцицептивной системы [7, 8, 10].

Клинически рефлекторные мышечно­тонические синдромы характеризуются ноющими глубокими тянущими болями, которые провоцируются работой спазмированной мышцы и значительно усиливаются при движениях (в результате растяжения пораженной мышцы). При пальпации мышцы напряжены и болезненны. Достаточно часто рефлекторные мышечно­тонические синдромы сочетаются с миофасциальными. Последние характеризуются ограничением движений в пораженном отделе спины преимущественно в каком­либо одном направлении за счет защитного спазма мышцы, наличием болезненных мышечных уплотнений и активных триггерных точек с формированием зон отраженных болей. При этом симптомов выпадения, характерных для корешковых поражений, не наблюдается.

Причинами компрессионных синдромов являются раздражение и непосредственная компрессия спинномозгового корешка (радикулопатия) в «туннеле» его выхода. Механическое воздействие на корешок могут оказывать факторы (экструзия диска, гипертрофированная желтая связка, задние остеофиты, смещенные или гипертрофированные суставные отростки, края тел позвонков, рубцовые ткани и т.д.), приводящие к уменьшению пространства позвоночного канала и межпозвонковых отверстий («туннелей»). При этом возможно нарушение кровообращения корешка в зоне сдавления с последующим отеком [1, 4, 7–9].

Растяжение, раздражение или сдавливание корешка приводит к его асептическому воспалению, а также воздействию медиаторов воспаления на нервные окончания твердой мозговой оболочки и периневральной соединительной ткани. Данный процесс сопровождается демиелинизацией, поражением осевого цилиндра нервных волокон, периваскулярным отеком окружающих тканей [7, 9, 10]. Возникающие при этом радикулярные боли обычно носят простреливающий характер, усиливаются при физических нагрузках, кашле, натуживании, иррадиируют в конечности и нередко сопровождаются синдромами выпадения — сегментарным нарушением чувствительности, гипотрофиями, гипотонией, слабостью в иннервируемых мышцах, снижением рефлексов. Нередко имеет место комбинация компрессионных, рефлекторных и миофасциальных нарушений.

С патофизиологической точки зрения радикулярные боли — смешанный вариант болевых синдромов, сочетающий ноцицептивную и невропатическую боль. Ноцицептивный механизм связан с раздражением ноцицепторов в наружных слоях поврежденного диска, окружающих его тканях и спазмированных мышцах в результате выброса альгогенных соединений в межклеточную жидкость, окружающую ноцицепторы. Нейропатический компонент болевого синдрома связан с повреждением и ирритацией спинномозгового корешка вследствие его компрессии, воспаления, отека, ишемии и демиелинизации, в результате чего нарушается сбалансированность прохождения по нервным волокнам импульсных потоков разной модальности и уменьшается тормозное влияние на болевые афферентные стимулы [7, 9–12].

Диагностика вертеброгенных болевых синдромов включает установление характера болей и их связь со статическими и динамическими нагрузками, выявление триггерных точек, симптомов натяжения нервных стволов. Важное значение для определения характера процесса, оценки степени имеющихся изменений имеют компьютерная и магнитно­резонансная томографии, рентгенография. Для определения функционального состояния корешков, определения места и стадии их поражения применяется электронейромиография [1, 4, 7, 9].

С целью объективизации болевых синдромов, выраженности боли и контроля эффективности проводимой терапии используются диагностические шкалы: визуально­аналоговая шкала, шкала вербальных оценок, опросник боли Мак­Гилла, опросник Роланда — Морриса, опросники DN­4 и PainDetect и др. [10–12]. Также у всех пациентов с болевым синдромом необходимо проводить общеклиническое исследование.

Основными задачами ведения пациента с болевыми синдромами в спине являются максимально быстрое и адекватное купирование болей, предупреждение хронизации болевого синдрома, обеспечение условий для проведения полноценного курса реабилитационных мероприятий, профилактика рецидива [1, 2, 5, 8–12]. Лечение вертеброгенной боли должно быть комплексным и патогенетически обоснованным, влияющим на ее ноцицептивный и нейропатический компоненты, а также восстанавливающим структурно­функциональную целостность корешкового аппарата.

В острый период необходимо максимально разгрузить позвоночник и иммобилизовать его, чтобы избежать усиления боли. С учетом современных рекомендаций по ведению пациентов с вертеброгенными болевыми синдромами сроки резкого ограничения двигательного режима сокращаются до 1–3–5 суток. Установлено, что ранняя активизация пациентов уменьшает сроки временной утраты трудоспособности, а также снижает частоту развития депрессивных расстройств. По мере купирования болевого синдрома расширяют двигательный режим и подключают специально подобранные упражнения [5, 7, 12].

Терапия ноцицептивной боли включает методы, направленные на ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС, подавление синтеза и выделения альгогенов, активацию структур антиноцицептивной системы и устранение болезненного мышечного спазма. С позиций доказательной медицины золотым стандартом лечения патологических состояний, проявляющихся острой ноцицептивной болью, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), механизм действия которых заключается в ингибировании циклооксигеназы (ЦОГ) — ключевого фермента, регулирующего биотрансформацию арахидоновой кислоты в простагландины (ПГ), простациклин и тромбоксан. Уменьшение синтеза ПГ сопровождается угнетением образования медиаторов отека и воспаления, снижением чувствительности нервных структур к брадикинину, гистамину, оксиду азота, образующимся в тканях при воспалении [1, 5, 7, 9, 14–16].

Эффективным нестероидным противовоспалительным препаратом современного поколения является лорноксикам (Ксефокам), который превосходит другие оксикамы по ингибированию циклооксигеназ, занимая промежуточное положение в классификации НПВП по принципу селективности их ингибирования. Сочетание выраженного ингибирования ЦОГ с простагландин­депрессивным действием, усиления выработки эндогенного эндоморфина с активацией антиноцицептивной системы организма делает лорноксикам одним из наиболее эффективных противовоспалительных и обезболивающих средств [16–20]. Высокая биодоступность (90–100 %) и короткий период полувыведения препарата уменьшают вероятность развития побочных эффектов и улучшают соотношение «польза/риск». А широкий спектр форм выпуска и дозировок позволяет подобрать индивидуальную схему терапии.

Проведенные клинические исследования продемонстрировали высокую эффективность применения Ксефокама при лечении как острой, так и хронической боли в спине [7, 18–20]. Было показано, что Ксефокам в дозе 8 мг 2 раза/сут оказывал обезболивающее действие, превосходящее действие напроксена в дозе 500 мг 2 раза/сут и плацебо [18], а также был более эффективен, чем индометацин в дозе 75 мг 3 раза/сут [16].

По причине возможной гастротоксичности НПВП важным направлением в разработке схем лечения болевых синдромов в спине является поиск препаратов, способных потенцировать действие НПВП, ограничивая длительность приема последних. Экспериментально и клинически было доказано, что комбинированное применение НПВП и поливитаминных комплексов при скелетно­мышечных и корешковых болях оказывает более выраженное действие, чем монотерапия любым из этих препаратов [17, 21–23]. Эффективность поливитаминных комплексов обусловлена взаимодополняющим антиноцицептивным и нейротропным действием всех трех витаминов группы В, что способствует торможению (вероятно, серотонинергическому) ноцицептивной импульсации, активации нисходящих путей антиноцицептивной системы и положительно влияет на процессы регенерации нервов [24–27].

Перспективным комплексным поливитаминным препаратом является оригинальный препарат Нейробион, который содержит сбалансированную комбинацию нейротропных витаминов группы В в адекватно высоких лечебных дозах. В экспериментальных исследованиях было доказано, что введение поливитаминных комбинаций уменьшало тактильную аллодинию и снижало активность ноцицептивных нейронов [26], оказывало противовоспалительное действие и антиноцицептивный эффект [28]. Клинические исследования подтвердили, что использование комплекса витаминов группы В (пиридоксин, тиамин, цианокобаламин) значительно уменьшало интенсивность болей и парестезий, обусловленных полиневропатиями, радикулопатиями и невралгиями [29].

Метаанализ двойных слепых рандомизированных клинических исследований по оценке эффективности монотерапии НПВП и комбинированной терапии НПВП + витамины группы B у больных с болями в спине показал, что комбинированная терапия способствовала более раннему и более выраженному наступлению болеутоляющего действия, что позволило в ряде случаев снизить дозы и сократить длительность применения НПВП [17, 22, 23]. Таким образом, использование поливитаминных комплексов не только оказывает антиноцицептивное и нейротрофическое действие, но и дает возможность потенцировать действие НПВП и снизить риск развития нежелательных эффектов последних.

Оптимальным при ноцицептивной боли является также использование блокад местными анестетиками, которые могут предотвратить сенситизацию ноцицептивных нейронов и способствовать уменьшению воспалительных реакций, а также миорелаксантов для уменьшения мышечного спазма.

При длительном персистирующем течении вертеброгенные болевые синдромы могут приобретать черты невропатического болевого синдрома, что предполагает добавление к противоболевой терапии антидепрессантов и антиконвульсантов.

Известно, что развитие нейропатического компонента болевого синдрома связано с сегментарной демиелинизацией корешкового аппарата, которая приводит к нарушению сбалансированности прохождения потоков импульсов по быстро­ и медленнопроводящим чувствительным волокнам, нарушая систему контроля «ворот» боли (Wall Р.D., Melzack R. Gate control theory. — 1965) [30]. Данное положение обусловливает необходимость включения в схемы лечения вертеброгенной боли нейропротекторной терапии для защиты поврежденных нейронов, основу которой составляют препараты метаболического, нейротрофического и восстановительного действия.

Одним из современных высокоэффективных препаратов метаболического действия является Актовегин, основное действие которого заключается в повышении внутриклеточного транспорта и утилизации глюкозы и кислорода, активации процессов аэробного окисления, стабилизации энергетического потенциала клеток [31, 32]. Актовегин обладает антигипоксантным эффектом за счет активации ряда ферментов окислительного фосфорилирования и является мощным непрямым антиоксидантом, увеличивая активность ключевого фермента антиоксидантной системы — супероксиддисмутазы [32, 33]. Нормализация эндотелиальной функции под влиянием Актовегина способствует улучшению перфузии органов и тканей за счет нормализации периферического сосудистого сопротивления.

В ряде исследований было показано, что использование Актовегина при болях в спине способствует нормализации метаболических и обменных процессов в структурах ПДС и корешковом аппарате, устранению триггерных зон и предотвращению развития приступа боли [31–33]. Широкий спектр фармакологических эффектов Актовегина обусловливает целесообразность его использования в терапии болевого синдрома в спине в лечебно­восстановительном периоде.

Учитывая, что для восстановления миелиновой оболочки корешков и нервов требуется повышенное снабжение организма нуклеотидами, в схемы восстановительной терапии при вертеброгенной боли рационально включать современный полинуклеотидный комплекс Келтикан, содержащий цитидин­5­монофосфат (ЦМФ) и уридин­5­трифосфат (УТФ).

Метаанализ рандомизированных плацебо­контролируемых исследований показал, что использование полинуклеотидных комплексов увеличивает площадь поверхности миелина и толщину аксона, стойко улучшает скорость проведения импульса по нервному волокну, а также способствует сокращению выраженности болевого синдрома у больных с цервикалгией, люмбалгией, диабетической невропатией и невралгией [34–36]. Таким образом, использование комплекса нуклеотидов (Келтикан) позволяет восстановить структуру спинальных корешков, что приводит к сбалансированности прохождения по ним афферентных потоков импульсов разной модальности и способствует «закрытию ворот» для потока болевой импульсации [30, 35].

Перспективность комбинированного использования НПВП, витаминов группы В и полинуклеотидных комплексов была продемонстрирована в ряде клинических исследований. Так, одновременное использование комбинации нуклеотидных комплексов и витаминов B при лечении пациентов с нейропатической болью в нижней части спины, послеоперационной болью и невралгией способствовало более значимому снижению интенсивности болевого синдрома, чем монотерапия [37, 38]. Результаты двойного слепого рандомизированного клинического исследования доказали безопасность и эффективность комбинации НПВП, витамина В₁₂ и полинуклеотидных комплексов против комбинации нуклеотидов и витамина B₁₂ в лечении острой нетравматической боли. После 10­дневного курса лечения в группе, получавшей комбинацию «НПВП + уридин + цитидин + витамин B₁₂», у 87,5 % пациентов было отмечено снижение выраженности болевого синдрома по шкале ВАШ > 30 мм, в 80 % случаев — улучшение функциональной активности и улучшение качества жизни пациентов (p < 0,001) [36].

Обобщая данные рандомизированных исследований и клинических наблюдений, нужно отметить, что тактика ведения пациентов с болью в спине должна строиться на принципах рациональной полифармакотерапии с учетом патогенетических и патофизиологических аспектов данного вида боли. При остром болевом синдроме или рецидиве хронической вертеброгенной боли необходимо назначение комбинации Ксефокама по схеме: 16 мг в/в капельно 1–3 дня, затем 8 мг в/м 2 раза в день в течение 3–5 дней, с последующим переходом на таблетированный прием по необходимости, и Нейробиона, который назначают по 1 ампуле в сутки в/м 10 инъекций с переходом на таблетированную форму по 1 табл. 1 раз в сутки не менее месяца. С целью улучшения метаболических и трофических процессов целесообразно назначать Актовегин в/в капельно 1000 мг/сутки в течение 7–10 дней, затем внутрь по 400 мг 3 раза в сутки в течение 1–2 месяцев; для улучшения процессов ремиелинизации использовать Келтикан по 1 капсуле 3 раза в сутки в течение 2–3 месяцев.

Таким образом, стратегия рациональной полифармакотерапии с использованием НПВП (Ксефокам), комплексов витаминов группы В (Нейробион), препаратов нейрометаболического действия (Актовегин) и нуклеотидов (Келтикан) при болях в области спины потенцирует и пролонгирует анальгезирующий эффект, позволяет снизить дозу НПВП, воздействует на все патофизиологические составляющие болевого синдрома, ускоряет процессы восстановления структуры и функции спинальных корешков, улучшает метаболизм и энергообмен нервного волокна, способствует значительному улучшению функциональной активности и качества жизни пациентов, предотвращая переход острой боли в хроническую, а также рецидивирование хронической боли.