Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 1 (09) 2013

В жизни каждого из нас есть повторяющиеся с определенной периодичностью события, наступления которых мы с нетерпением ждем, в которых охотно принимаем участие или даже организовываем их. Они настолько серьезно вошли в нашу жизнь, стали нам привычны и дороги, что для их характеристики мы используем фундаментальное слово «традиция». Доброй традицией в профессиональной жизни врачей-ревматологов, неврологов и травматологов стало участие в ежегодной зимней Международной школе-семинаре «Заболевания костно-мышечной системы и возраст», которая уже шестой год подряд организовывается и проводится под руководством президента Украинской ассоциации остеопороза, Украинской ассоциации менопаузы, андропаузы и заболеваний костно-мышечной системы, члена правления Всемирной ассоциации остеопороза (IOF), руководителя отдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», директора Украинского научно-медицинского центра проблем остеопороза профессора В.В. Поворознюка совместно с Ивано-Франковским национальным медицинским университетом. Нельзя не отметить, что с первого года проведения школа-семинар выгодно отличается от стандартных научных конференций. Во-первых, длительность мероприятия составляет 4–5 дней, что позволяет достаточно подробно вникнуть в проблему, рассмотреть все ее аспекты, благодаря чему сполна оправдывается название «школа-семинар». Во-вторых, мероприятие проходит в достаточно узком кругу специалистов, что дает возможность проведения дискуссий, активного участия каждого слушателя школы в обсуждении проблемы. В-третьих, ежегодно в качестве лекторов школы приглашаются не только украинские, но и зарубежные специалисты в области изучения остеопороза, таким образом, создаются условия для международного обмена опытом и совместного решения профессиональных вопросов. В-четвертых, особого внимания заслуживает место проведения мероприятия — жемчужина Украинских Карпат город Яремче, славящийся живописной природой, чистым горным воздухом, замечательными гуцульскими традициями и близким расположением к известному горнолыжному курорту Буковель. И наконец, грамотно составленный график работы школы-семинара позволяет совмещать приятное с полезным — у всех участников мероприятия есть время и для интенсивной научной работы, и для получения массы положительных эмоций от катания на горных лыжах и экскурсионной программы, благодаря чему обеспечивается наибольшая работоспособность и продуктивность.

В этом году VI Международная школа­семинар «Заболевания костно­мышечной системы и возраст» собрала 170 участников из разных стран Европы и Азии — помимо украинских специалистов в мероприятии участвовали представители России, Беларуси, Молдовы, Польши, Казахстана, Киргизстана, Монголии и Швейцарии.

Научную программу школы­семинара традиционно открыла проблемная лекция профессора В.В. Поворознюка «Заболевания костно­мышечной системы и возраст — вчера, сегодня, завтра». История лечения переломов и остеопороза уходит в глубь веков — впервые способы наложения повязок и шин описал Гиппократ, а Амбруаз Паре первым описал перелом шейки бедренной кости и операцию при нем. Современные представления об остеопорозе начали складываться в 40­х годах ХХ века, когда американский эндокринолог Ф. Олбрайт описал постменопаузальный остеопороз. Огромный вклад в изучение остеопороза сделан основателем и первым президентом Международной федерации остеопороза профессором Pierre Delmas, представителями украинской и российской медицинских школ — академиком Д.Ф. Чеботаревым, профессорами С.Т. Зацепиным, В.А. Насоновой, Л.И. Беневоленской, Е.П. Подрушняком, академиком В.В. Фролькисом, академиком А.А. Коржом. Недавно закончилась Всемирная декада заболеваний костей и суставов, в ходе которой были выделены заболевания и патологические состояния, имеющие наибольшее медико­социальное значение: остеопороз, остеоартроз, боль в спине, ревматоидный артрит у детей и взрослых, травматические поражения костей и суставов. Ежегодно эти заболевания являются причиной огромных социально­экономических потерь, поэтому усилия специалистов должны быть направлены на их профилактику и лечение. Ежегодные мировые затраты на лечение пациентов с остеопорозом сопоставимы с затратами на лечение бронхиальной астмы и сердечно­сосудистых заболеваний.

Об актуальности проблемы остеопороза в Украине свидетельствуют следующие факты: в течение двух лет от переломов проксимального отдела бедренной кости умирает 18,5 % пациентов, среди них 47 % — в течение 6 месяцев, а 73 % — в течение года после перелома; по данным, полученным украинскими исследователями, 46,5 % женщин в постменопаузальном периоде ежедневно потребляют менее 400 мг кальция, и только 19,2 % женщин в постменопаузе потребляют более 700 мг кальция в сутки; нормальный уровень витамина D определяется только у 5 % жителей Украины, а у 11 % пациентов, страдающих дефицитом витамина D, имеет место вторичный гиперпаратиреоз. Также установлено, что среднее уменьшение роста женщин в Украине в период постменопаузы к 70–75 годам составляет около 7 см по сравнению с показателем роста в среднем возрасте, что объясняется остеопоротической деформацией тел позвонков.

Одной из главных причин нарастания актуальности проблемы остеопороза в мире с каждым годом является старение населения. Прогнозируется, что к 2050 году 39 % населения планеты будут составлять люди старше 60 лет, около 20 % — старше 80 лет. Это приведет к неуклонному росту числа пациентов с остеопорозом и остеопоротическими переломами. В частности, ожидается, что в мире к 2050 году общее количество переломов бедренной кости составит 6,26 млн случаев, в то время как по состоянию на 1950 год эта цифра составляла 1,66 млн. Такой неутешительный прогноз диктует необходимость поиска новых технологий оценки степени риска остеопороза и его осложнений, а также определения новых целевых мишеней лечения. Завершая доклад, профессор В.В. Поворознюк рассказал, что специалисты Украинского научно­медицинского центра проблем остеопороза с недавних пор начали применять методику определения качества трабекулярной костной ткани — TBS (Trabecular Bone Score), основанную на анализе вариаций серых оттенков на изображениях, получаемых при DXA­сканировании. Данная методика позволяет оценить микроархитектуру костной ткани и определить риск остеопороза и переломов даже на раннем этапе.

Ранняя диагностика остеопороза и оценка степени риска переломов: международный обмен опытом

Измеряй измеримое

и делай измеримым то,

что еще таковым не является.

Галилео Галилей

Возможности TBS впервые широко обсуждались на Международном симпозиуме по диагностике и лечению остеопороза в 2011 году (Нишка­Баня, Сербия), где основоположник применения данной методики профессор Didier Hans (Швейцария) выступал с докладом. С тех пор профессор Didier Hans тесно сотрудничает с Украинским научно­медицинским центром проблем остеопороза. По приглашению профессора В.В. Поворознюка руководитель Центра научных исследований заболеваний костной ткани департамента патологии костей и суставов Университета Лозанны (Швейцария), президент Международного общества клинической денситометрии (ISCD) профессор Didier Hans был почетным гостем и лектором VI Международной школы­семинара «Заболевания костно­мышечной системы и возраст». Участники школы имели возможность слушать его лекции о применении TBS для анализа микроархитектоники костной ткани при рентгеновской денситометрии, а также о роли количественного ультразвукового исследования в оценке структурно­функционального состояния костной ткани.

Первым был рассмотрен вопрос о роли методики TBS в клинической практике. Общеизвестно, что остеопороз связан со снижением минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и нарушением архитектуры костной ткани, что ведет к увеличению риска переломов. При этом около 30–40 % пациентов, у которых еще не определяется остеопороз, а имеет место только остеопения, имеют перелом. Таким образом, исследования МПКТ недостаточно для оценки риска переломов. Кроме того, при одинаковом значении МПКТ у пациентов микроархитектура костной ткани может быть разной. В настоящее время имеется целый ряд методов оценки микроархитектуры костной ткани, но все они не выходят за рамки применения в экспериментальных исследованиях по причине своей сложности или дороговизны. Методика TBS выгодно отличается простотой и отсутствием больших затрат — компьютерная программа определения TBS подсоединяется к программе DXA. В настоящее время методика TBS применяется в 120 странах мира, в том числе и в Украине на базе Украинского научно­медицинского центра проблем остеопороза (руководитель центра — проф. В.В. Поворознюк). В последние годы проведен ряд исследований, подтверждающих эффективность методики TBS в определении микроархитектуры костной ткани и прогнозировании риска переломов. Исследование Pothuaud et al. (2009) было проведено с участием 45 женщин в постменопаузе, имевших переломы (основная группа), и 90 женщин без переломов (группа контроля) в возрасте 50–90 лет. Показатели МПКТ в обеих группах были одинаковыми. Отмечалась выраженная корреляция изменений микроархитектуры костной ткани по данным TBS и переломов. Сходные результаты получены в исследовании Leib et al. (2012) с участием 46 мужчин с переломами (группу контроля составили 138 мужчин, сопоставимых по возрасту и показателям МПКТ) — снижение TBS ассоциировалось с остео­поротическими переломами. В исследовании Hans et al. (2011) показано, что применение методики TBS у пациентов с остеопенией (по уровню МПКТ) позволяет выделить лиц с высоким риском переломов. После того, как авторы исследования на основании результатов TBS (высокий показатель, средний и низкий) распределили пациентов на 3 группы, оказалось, что в группе больных с высоким показателем TBS число пациентов с остеопорозом меньше, чем в двух других группах. Кроме того, было установлено, что риск переломов у пациентов с остеопенией и низким показателем TBS выше, чем у пациентов с остеопорозом, но высоким показателем TBS. Эти данные подтвердились и в исследовании Masayuki et al. (2013), проведенном с участием 685 женщин (период наблюдения — 10 лет).

Достаточно актуальной является оценка степени риска переломов с помощью результатов TBS у пациентов с вторичным остеопорозом, поскольку для него характерны невыраженные изменения МПКТ, но качество костной ткани значительно нарушено. В исследовании Colson et al. (2011) продемонстрировано уменьшение TBS даже при применении низких доз (5 мг/сут) глюкокортикоидов, при том что уровень МПКТ не снижается.

Применению TBS у пациентов с ревматоидным артритом (РА) было посвящено исследование Breban S., Roux C. et al. (2012). Было обследовано 185 женщин с РА, 14,9 % из которых имели вертебральные переломы в анамнезе. Характерно, что у пациенток с вертебральными переломами по уровню МПКТ диагностировалась остеопения, а не остеопороз. В исследовании Koumakis et al. (2012) оценивалась степень восстановления костной массы через 1 и 2 года после хирургического лечения гиперкортицизма у пациентов с болезнью Кушинга. Не было выявлено корреляции между МПКТ и показателем TBS до и после лечения. W. Leslie et al. (2013) изучали показатели МПКТ и TBS у пациентов с переломами, ассоциированными с сахарным диабетом 2­го типа. Выяснилось, что при нормальной или даже повышенной МПКТ у этих пациентов имелись изменения качества костной ткани, что и обусловливало наличие переломов либо риск их возникновения.

В исследовании по применению методики TBS для оценки динамики лечения остеопороза (Hans, Felsenberg et al., 2012) у 79 женщин, на протяжении 2 лет принимавших стронция ранелат (2 г/сут) или алендронат (70 мг/нед), не выявлено корреляции между изменением показателей МПКТ и TBS. Увеличение МПКТ отмечалось как в группе применения стронция ранелата, так и в группе применения алендроната (достоверной разницы между группами не было), в то время как стронция ранелат лучше влиял на микроархитектуру костной ткани (отмечено увеличение TBS на 3 %), чем алендронат (увеличение TBS на 0,9 %).

Таким образом, методика TBS в клинической практике является дополнительным высокочувствительным инструментом оценки риска переломов и эффективности лечения. В настоящее время в ряде стран применение методики TBS отражено в рекомендациях по ведению пациентов с остеопорозом. Например, во французских рекомендациях 2012 года указано, что если у пациента с остеопенией определяется высокий показатель TBS, он не нуждается в назначении медикаментозной терапии, если же при остеопении показатель TBS низкий, то такому пациенту следует назначить медикаментозную терапию. Также если у пациента показатели МПКТ и FRAX в норме, но при этом низкий показатель TBS, то он должен получать лекарственные препараты.

Еще одна тема, которую рассматривал профессор Didier Hans, — использование количественного ультразвукового исследования (КУЗ) для оценки структурно­функционального состояния костной ткани. Профессор Didier Hans подробно остановился на ключевых положениях рекомендаций Международного общества клинической денситометрии по применению этого метода обследования пациентов. Во­первых, ввиду технического разнообразия аппаратов КУЗ нельзя сравнивать результаты, полученные на разных устройствах. Во­вторых, единственным утвержденным участком скелета, на котором выполняется КУЗ в клинической практике при остеопорозе, является пяточная кость. В­третьих, диагностическая классификация уровней МПКТ, утвержденная ВОЗ, применима только для ­T­критериев, полученных в результате DXA шейки бедренной кости, поясничного отдела позвоночника или трети лучевой кости и не подходит для трактовки результатов КУЗ. Очень важным положением рекомендаций ISCD является то, что КУЗ не может быть использовано для мониторинга терапии остеопороза, а является скрининговым методом для выявления групп населения с очень низким уровнем вероятности возникновения переломов, которым может не понадобиться дополнительная диагностика.

В заключение выступления профессор Didier Hans поблагодарил организаторов конференции за возможность посетить Украину и поделиться своими знаниями со слушателями школы­семинара, а также высказал свое восхищение тем, что Украина является одной из стран, где применяется современная методика TBS.

Об опыте использования методики TBS в Украинском научно­медицинском центре остеопороза рассказал профессор В.В. Поворознюк. Исследование оценки показателей TBS, МПКТ, жировой и обезжиренной массы, FRAX у практически здоровых лиц и пациентов со структурно­функциональными нарушениями костной ткани в зависимости от возраста и пола было разделено на несколько частей. В первой части изучали показатель TBS и его связь с показателями жировой и обезжиренной массы у 521 здоровой женщины в возрасте 40–79 лет. Во второй — показатель TBS в зависимости от длительности постменопаузального периода у 122 практически здоровых женщин 40–79 лет. Третья часть исследования была посвящена изучению показателя TBS у 117 практически здоровых мужчин 40–86 лет в зависимости от возраста, четвертая — изучению показателя TBS у 76 женщин 40–76 лет с ревматоидным артритом (РА). МПКТ на уровне поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости, всего скелета, костей предплечья, показатели жировой и обезжиренной массы, а также показатель TBS оценивали с помощью рентгеновской двухфотонной абсорбциометрии. У практически здоровых женщин отмечалось снижение TBS с возрастом, наиболее выраженное в возрасте 60–79 лет, была установлена достоверная связь между TBS и показателем обезжиренной массы. Анализ показателя TBS в зависимости от длительности постменопаузы продемонстрировал его достоверные изменения в средневременном постменопаузальном периоде (через 4 года) и резкое снижение через 12 лет от наступления менопаузы. Не установлено достоверных отличий показателя TBS в зависимости от наличия низкоэнергетических переломов периферического скелета в анамнезе. Отмечена достоверная корреляционная связь между показателем TBS и результатами анализа FRAX. При анализе TBS у практически здоровых мужчин выявлены незначительные изменения этого показателя, достоверное снижение отмечено только в возрастной группе 70–79 лет. Не отмечено корреляции показателей МПКТ и TBS в области шейки бедренной кости, что является подтверждением отсутствия зависимости результатов TBS и DXA. Результаты исследования TBS у женщин с РА свидетельствуют о том, что показатель качества костной ткани у больных РА достоверно ниже в возрастных группах 40–59 и 70–79 лет; у практически здоровых женщин и у женщин с РА в возрасте 60–69 лет достоверных различий качества костной ткани не выявлено. Таким образом, TBS является оригинальной методикой, существенно улучшающей качество диагностического процесса у больных со структурно­функциональными изменениями костной ткани, и оказывает помощь в дифференциации причин вертебрального болевого синдрома.

При изучении показателей TBS и МПКТ у женщин в постменопаузальном периоде со структурно­функциональными нарушениями костной ткани в зависимости от терапии антирезорбтивными препаратами отмечено достоверное повышение МПКТ на уровне поясничного отдела позвоночника как в результате терапии алендроновой кислотой (МПКТ увеличилось на 8,1 %), так и в результате применения стронция ранелата (МПКТ увеличилось на 7,7 %). Динамика показателя TBS составила при приеме алендроновой кислоты 0,7 %, стронция ранелата — 2,9 %. В настоящее время проводится исследование на предмет того, должна ли быть различной терапия (антирезорбтивная и/или анаболическая) у пациентов с одинаковыми показателями МПКТ, факторами риска и различным уровнем TBS.

Саркопения: от синдрома к диагнозу

Даже самый длинный путь 

начинается с одного шага.

Лао Цзы

В ходе работы конференции было уделено внимание еще одной проблеме, актуальность которой имеет тенденцию к возрастанию в связи с увеличением числа лиц пожилого возраста, — саркопении. До недавнего времени ей не уделялось должного внимания, но на сегодняшний день Американский центр контроля заболеваемости признал саркопению одним из пяти основных факторов риска заболеваемости и смертности у лиц старше 65 лет.

Доклад о проблеме саркопении представила к.м.н. Н.И. Дзерович (ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины»). Саркопения определяется как синдром, характеризующийся прогрессивным и генерализованным снижением скелетной мышечной массы и силы с риском развития таких осложнений, как нарушение подвижности, снижение качества жизни и летальный исход. Пока саркопения не входит в действующую международную номенклатуру и классификацию болезней, но планируется ее внесение в МКБ следующего пересмотра. Постановка диагноза саркопении основывается на выявлении двух из трех критериев: снижение мышечной массы, снижение мышечной силы, снижение мышечной функции; при этом наличие первого критерия является обязательным. В ряде исследований установлено, что саркопения ассоциирована с повышением риска падений, снижением минеральной плотности костной ткани, ухудшением качества жизни, функциональных возможностей и, соответственно, ростом летальности пациентов с данным состоянием. По данным исследования Di Monaco et al. (2010), проводимого среди пожилых женщин с переломом бедренной кости, саркопения отмечалась у 58 %, остеопороз — у 74 %, а у 52 % пациентов отмечалось сочетание саркопении и остеопороза, в связи с чем сделан вывод о целесообразности использования термина «саркопороз». На базе Украинского научно­медицинского центра проблем остеопороза проведен анализ особенностей строения тела и частоты саркопении у 8882 женщин в возрасте 20–89 лет (Поворознюк В.В., Дзерович Н.И., Поворознюк Вас.В., 2013). В результате исследования был установлен пик накопления жировой и обезжиренной массы у женщин возрастной группы 50–59 лет. Частота саркопении у обследуемых пациенток в возрасте 65 лет и старше составила 7,6 % (при исключении женщин с ожирением — 10 %). В возрастной группе 85–89 лет частота саркопении оказалась достоверно выше (р < 0,005) по сравнению с другими группами и составила 10,4 %. Это подтвердило, что саркопения является гериатрическим синдромом, снижающим физические возможности и качество жизни лиц пожилого и старческого возраста. В связи с этим необходимы эпидемиологические исследования по изучению распространенности и факторов риска саркопении у лиц старших возрастных групп, разработка методов и средств диагностики, профилактики и лечения нарушений функционального состояния мышечной системы.

Остеоартроз или остеоартрит?

Немногие вещи способны вызвать такое сонливое отчаяние на медицинской конференции, как обсуждение проблем… остеоартрита. Область настолько бесплодна?  Результат — минимальный…

John Kent Spender (1829–1916)

Слова, послужившие эпиграфом к данному разделу, принадлежат известному специалисту­ревматологу и основоположнику современной бальнеологии Джону Спендеру, жившему в XIX — начале XX в. и предложившему использовать термин «остеоартрит». Несмотря на прошедшее с тех пор столетие, и сегодня эти слова наряду с улыбкой вызывают грусть от того, что не полностью утратили свою актуальность. Ведь за век, прошедший с тех пор, возможности диагностики и терапии данной патологии шагнули далеко вперед, но проблема не исчезла.

Научная секция, посвященная вопросам диагностики и лечения остеоартрита, имела несколько нестандартный формат — выступления профессора В.В. Поворознюка и профессора В.В. Цурко (ММА им. И.М. Сеченова, Россия) были организованы в виде брейн­ринга: по некоторым вопросам докладчики высказывали одинаковую точку зрения, а касательно некоторых положений выступали как оппоненты. Это помогло всесторонне осветить проблему, углубляясь в детали, и пригласить слушателей школы поучаствовать в дискуссии. Прежде всего профессора В.В. Поворознюк и В.В. Цурко обратили внимание на разницу в терминологии данного заболевания на территории постсоветского пространства (где прочно укоренился термин «остеоартроз») и в остальных странах мира (где применяется термин «остеоартрит») и высказали общую позицию о правильности названия нозологии — «остео­артрит», поскольку в хряще и субхондральной кости развивается воспаление и препаратами первой линии терапии данной патологии являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

При остеоартрите для мужчин характерно преимущественно вовлечение поясничного отдела позвоночника, тазобедренных, коленных, межфаланговых суставов, для женщин — шейно­грудного отдела позвоночника, тазобедренных, коленных, межфаланговых суставов. Как правило, у пациентов с остеоартритом имеется от 2 до 6 коморбидных состояний, и эти процессы являются взаимоусугубляющими. Ключевой момент в развитии коморбидных состояний — хронический болевой синдром, который приводит к нейроэндокринному ответу (тахикардия, гипертензия), гиподинамии пациента и др. У пациентов с остеоартритом установлено увеличение смертности от болезней органов дыхания и желудочно­кишечного тракта (ЖКТ) (Monson, 1976), снижение продолжительности жизни у женщин по мере увеличения числа пораженных суставов (Cerhan, 1995); наличие двух и более припухших суставов является предиктором сердечно­сосудистой смертности, независимо от других факторов риска (Jacobsson et al., 2001). Что касается пациентов с остеоартритом, следует учитывать следующие моменты: пациенты относятся к преимущественно старшим возрастным группам; имеет место повышение частоты и выраженности побочных эффектов медикаментозной терапии; необходимо длительное лечение; как упоминалось выше, у большинства пациентов имеются коморбидные состояния, также требующие проведения лечения, в связи с чем есть опасность полипрагмазии, возникновения лекарственных взаимодействий, трудностей в оценке эффективности терапии и т.д. Последние рекомендации EULAR относительно лечения остеоартрита коленных суставов были приняты в 2003 году. Согласно этим рекомендациям, при назначении терапии обязательно следует учитывать коморбидность, лечение должно быть комплекс­ным, обязательны физические упражнения. При назначении локальной терапии следует помнить об эффекте сенситизации — он заключается в том, что при длительном воздействии одного фармакологического агента на рецепторы снижается их восприимчивость к этому агенту, в связи с чем курсы лечения необходимо чередовать с перерывами длительностью до 2 месяцев или же менять фармакологический агент. При повышенном риске осложнений со стороны ЖКТ при приеме НПВС необходимо назначать ингибиторы протоновой помпы (наиболее эффективны препараты I поколения (омепразол)). Симптом­модифицирующие препараты замедленного действия (хондроитин, глюкозамин, диацерин и гиалуроновая кислота) обладают симптоматическим эффектом и изменяют структуру хрящевой ткани. Внутрисуставные инъекции кортикостероидов нельзя выполнять при отсутствии синовита, в один сустав не следует выполнять более 2–3 инъекций в год.

Комментируя положения вышеуказанных рекомендаций, профессор В.В. Поворознюк акцентировал внимание на том, что при назначении НПВС пожилым пациентам следует определять уровень белка в крови, поскольку НПВС связывается с белками плазмы, то есть при гипопротеинемии не связанные с белком молекулы НПВС спровоцируют осложнения, в том числе и со стороны ЖКТ.

Роль кальция и витамина D в клинической практике

Скажи мне, что ты ешь, и я скажу, чем ты болеешь.

Гиппократ

При обсуждении темы заболеваний костно­мышечной системы нельзя не коснуться роли кальция и витамина D — средств, эффективность которых в профилактике и лечении остеопороза не вызывает сомнений и неоднократно подтверждена в многочисленных исследованиях. В научной программе школы­семинара обсуждению роли кальция и витамина D в клинической практике была посвящена отдельная научная секция.

Заседание секции открыл профессор В.В. Поворознюк докладом о базисной терапии заболеваний костно­мышечной системы. Важность проблемы подчеркивается неутешительным демографическим прогнозом — в настоящее время 21 % населения Украины составляют лица старше 60 лет. Ожидается, что к 2050 году доля людей данной возрастной группы в нашей стране составит 39 %. В связи с этим тема обеспеченности организма кальцием и витамином D — основными средствами профилактики остеопороза и ассоциированных с ним переломов — с каждым годом все более актуальна. По данным украинских исследователей (Поворознюк В.В. и соавт., 2011, 2012), во всех возрастных группах населения Украины определяется высокая распространенность дефицита витамина D: у взрослых — 81,8 %, у детей — 92,2 %, у новорожденных — 64,2 %. Насущным вопросом является недостаточное потребление кальция: 46,5 % женщин в постменопаузе ежедневно потребляют менее 400 мг кальция, 34,3 % — 400–700 мг кальция в сутки и только 19,2 % — более 700 мг/сут при суточной норме 1000–1200 мг. Подобная тенденция наблюдается и в других станах мира. По данным Ann Prentise (2006), во всех странах Европы, за исключением Швеции, а также в США уровень потребления кальция составляет менее 1200 мг/сут.

Результаты ряда международных исследований роли кальция и витамина D в профилактике и лечении остеопороза и остеопоротических переломов позволили сформулировать следующие постулаты:

— адекватное употребление кальция и витамина D, содержащихся в пищевых продуктах или лекарственных препаратах, — важная составляющая часть профилактики остеопороза (уровень доказательности А);

— препараты кальция и витамина D должны быть обязательным компонентом любой схемы лечения остеопороза (уровень доказательности А);

— комбинированный прием кальция и витамина D снижает частоту переломов, включая перелом шейки бедренной кости, у пожилых женщин с высоким риском развития этих переломов, живущих в домах престарелых, а также у независимо живущих женщин и мужчин старше 65 лет (уровень доказательности А);

— длительный прием кальция снижает скорость потери костной ткани в различных участках скелета (уровень доказательности В);

— потребление кальция с продуктами питания в дозе более 1000 мг/сут снижает риск камнеобразования в почках у молодых женщин, у женщин в постменопаузе и у мужчин до 60 лет (уровень доказательности В);

— низкое потребление кальция с продуктами питания (менее 700 мг/сут) является фактором риска развития мочекаменной болезни (уровень доказательности С).

На базе отдела клинической физиологии и патологии опорно­двигательного аппарата ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины» имеется многолетний опыт использования комбинированного препарата кальция и витамина D Кальцемин Адванс. Помимо вышеуказанных составляющих в его состав входят магний, цинк, марганец, медь и бор. Эффекты всех компонентов Кальцемина Адванс дополняют друг друга. В проведенном под руководством профессора В.В. Поворознюка исследовании эффективности и переносимости препарата Кальцемин Адванс в профилактике постменопаузального остеопороза показано, что данный препарат является безопасным и хорошо переносимым, приводит к стабилизации МПКТ на уровне бедренной кости и увеличению МПКТ на уровне поясничного отдела позвоночника, снижает выраженность вертебрального болевого синдрома через 6 месяцев применения, существенно улучшает качество жизни. Интересны результаты комбинированного применения Кальцемина Адванс в качестве базисной терапии с остеотропным препаратом Акласта. Препарат Акласта вводился в/в капельно однократно; на 3–5­й день после введения Акласты и в течение последующих 12 месяцев пациенты принимали Кальцемин Адванс. По окончании периода исследования отмечено увеличение МПКТ на 8,5 % по сравнению с исходным уровнем.

В последние годы при обсуждении вопросов безопас­ности препаратов кальция уделяется внимание проблеме увеличения риска развития сердечно­сосудистых событий, в частности инфаркта миокарда, поскольку ранее имелись такие данные, однако исследованиями, проведенными в последние годы, они не подтвердились (Wang et al., 2010). Интересны результаты крупного пятилетнего рандомизированного контролируемого исследования с последующим 4,5­летним периодом наблюдения (J.R. Lewis, 2011), целью которого было определение дополнительного влияния кальция на развитие атеросклероза сосудов у пожилых женщин. Показано, что у пациенток основной группы (получали кальций в дозе 1200 мг/сут) риск смерти при первичной госпитализации по поводу атеросклеротического поражения сосудов не был выше, чем у пациенток основной группы. Дальнейший анализ полученных результатов позволил предположить, что применение кальция может снизить риск госпитализации и смертности у пациентов с коронарным атеросклерозом.

Роль недостаточности витамина D в развитии сердечно­сосудистых событий показана в крупном проспективном исследовании «случай — контроль» с включением 18 225 мужчин, у которых не было сердечно­сосудистой патологии, выполненном в США E. Giovannucci (2008). Низкий уровень 25(ОН)D в крови (< 15 нг/мл) ассоциировался с высоким риском развития инфаркта миокарда.

Также доказана роль недостаточности витамина D в развитии таких заболеваний, как колоректальный рак, рак молочной железы, сахарный диабет, аллергия, астма, аутоиммунная патология. M.F. Holick (2003) и P. Bordelon (2009) выделили группы риска развития дефицита витамина D. Это лица старше 65 лет, младенцы, находящиеся исключительно на грудном вскармливании, люди, принимающие препараты, влияющие на метаболизм витамина D (глюкокортикоиды, антиконвульсанты), лица с ожирением, лица, испытывающие недостаток инсоляции или ведущие малоподвижный образ жизни.

Наряду с препаратами кальция и витамина D к базисной терапии заболеваний костно­мышечной системы относятся препараты структурно­модифицирующего действия — хондроитина сульфат и глюкозамин.

Достоверно доказан синергизм глюкозамина в отношении анальгезирующего эффекта ибупрофена, кетопрофена, а также аддитивный и субаддитивный эффект в комбинации с другими анальгетиками (диклофенак, индометацин и др.). Анальгезирующий эффект комбинации глюкозамин/ибупрофен позволяет уменьшить дозу ибупрофена в 2,4 раза.

Во всеукраинском мультицентровом исследовании эффективности препарата Терафлекс Адванс, в состав которого входит глюкозамина сульфат, хондроитина сульфат и ибупрофен, принимали участие 198 пациентов (возраст 37–78 лет) с остеоартритом коленных суставов II–III стадии по Kellgren­Lawrence с выраженным ирритативно­болевым синдромом (4–6 см и более по визуально­аналоговой шкале). Участники исследования были распределены на две группы: пациенты первой группы постоянно принимали Терафлекс Адванс на протяжении всего периода наблюдения, пациенты второй группы принимали препарат на протяжении 3 месяцев, после чего следовал 3­месячный перерыв. В обеих группах наблюдалась положительная динамика выраженности болевого синдрома по шкале WOMAC в зависимости от длительности периода наблюдения: к 10­му дню — уменьшение боли в среднем на 3 балла, к 20­му дню — на 6,5 балла, к 30­му дню — на 8 баллов, к 50­му дню — на 11 баллов. Таким образом, препарат Терафлекс Адванс способствует быстрому уменьшению выраженности болевого синдрома у больных, страдающих остеоартритом коленных суставов. У пациентов, получавших Терафлекс Адванс, наблюдалось достоверное улучшение качества жизни как в процессе лечения, так и на протяжении периода наблюдения.

Продолжением обсуждения темы недостаточности кальция и витамина D среди населения Украины и других стран был доклад д.м.н. Н.В. Григорьевой (ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева» НАМН Украины) о роли рационального питания в профилактике остеопороза. Как уже подчеркивалось, препараты кальция и витамина D являются базисными средствами профилактики и терапии остеопороза, однако не следует забывать, что основным источником поступления кальция и витамина D извне является рациональное питание. Именно потребление пищи, богатой кальцием и витамином D, оказывает влияние на формирование пика костной массы в молодом возрасте и темпы потери костной ткани в пожилом возрасте. В 2011 году были пересмотрены рекомендации Международной ассоциации остеопороза по профилактике этого заболевания — сделан акцент на роли рационального питания в профилактике остеопоротических переломов, основу которого составляет адекватное поступление в организм не только кальция и витамина D, но и белков, являющихся основой органического матрикса костной ткани. В многочисленных исследованиях показано, что низкий уровень содержания белков в рационе является дополнительным фактором, снижающим темпы консолидации переломов и увеличивающим риск их появления. Однако что касается лиц пожилого возраста, следует придерживаться рекомендаций уменьшить потребление животных белков до 50 %, отдавая предпочтение легкоперевариваемым нежирным кисломолочным и рыбным продуктам и ограничивая употребление мяс­ных продуктов. За счет молочных продуктов в организм должно поступать около 30 % белка, это в первую очередь творог, количество которого в ежедневном рационе пожилого человека может составлять 100 г (по возможности следует отдавать предпочтение обезжиренному творогу как менее калорийному и обладающему более высоким содержанием белка). Важным источником кальция и витамина D, особенно для пожилых людей, является рыба. В многочисленных исследованиях показана связь между потреблением рыбы и внезапной смертью, которую принято считать проявлением сердечно­сосудистой патологии, — уже 1 прием в пищу рыбы в неделю более чем в 2 раза снижает риск внезапной смерти. Проведен ряд исследований, касающихся пользы сои как продукта, богатого белком. Показано, что соевый жир по сравнению с животными жирами более богат полиненасыщенными жирными кислотами и всего 100 г сои покрывают 40 % суточной потребности женского организма в белках и треть суточной потребности в селене. Однако все исследования влияния на организм сои и соевых продуктов проводились у людей восточной популяции, поэтому экстраполяция полученных данных на европейскую популяцию является недостаточно корректной.

Возвращаясь к теме потребления кальция, следует подчеркнуть, что главным источником поступления кальция в организм являются молочные продукты, сыры и рыбные продукты. Доказано, что если рацион беден кальцием, то отмечается недопоступление с пищей и других микроэлементов. В исследовании Geila S. Rozen et al. (2001) показано, что среди девочек, потребляющих менее 800 мг кальция в сутки, в 92,2 % случаев имеет место дефицит поступления фосфора, в 84,8 % — дефицит магния, в 90,5 % случаев — железа, в 100 % случаев имеется дефицит поступления в организм цинка. Результаты международного исследования темпов формирования пика костной массы у детей, проживающих в экологически неблагоприятных регионах (руководители: проф. В.В. Поворознюк, проф. Э.В. Руденко, проф. В. Алякна, проф. Е.М. Гроппа) продемонстрировали выраженный дефицит кальция у детей различных стран: уровень потребления кальция не превышает в среднем 500 мг/сут при норме 1000–1200 мг/сут. Основные причины кальциевого дефицита являются результатом современного образа жизни — возрастание потребления безалкогольных сладких газированных напитков вместо молока, питание вне дома, увеличение потребления жиров и др.

Наряду с недостатком поступления кальция дополнительными факторами риска снижения МПКТ являются употребление кофеина, алкогольных напитков, курение. Однако в исследованиях доказано, что у людей с достаточным уровнем поступления кальция в организм вышеуказанные факторы не оказывают настолько выраженного отрицательного влияния на МПКТ, как у лиц, потребляющих менее 750 мг кальция в сутки.

При невозможности обеспечения в достаточной степени рационального питания и адекватного поступления кальция и витамина D с пищей для коррекции необходимы препараты кальция и витамина D. Сотрудниками отдела клинической физиологии и патологии опорно­двигательного аппарата ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины» накоплен многолетний опыт применения препаратов Кальцемин, Кальцемин Адванс, Кальцемин Сильвер компании Bayer, эффективность которых подтверждена результатами ряда рандомизированных исследований.

Точку зрения эндокринолога на роль витамина D в организме представил заведующий отделом профилактики эндокринных заболеваний Украинского НПЦ эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины (г. Киев) д.м.н., профессор В.И. Панькив. Несмотря на то, что витамин D традиционно относят к жирорастворимым витаминам, он не является собственно витамином, поскольку биологически не активен, за счет двухступенчатой метаболизации в организме превращается в активную гормональную форму и оказывает различные биологические эффекты за счет взаимодействия со специфическими рецепторами, локализованными в ядрах клеток многих органов — в этом плане активный метаболит витамина D 1a,25­дигидроксивитамин D₃ ведет себя как истинный гормон, в связи с чем называется D­гормоном (он же кальцитриол). В организме взрослого человека в сутки образуется 0,3–1,0 мкг D­гормона в сутки. Первая реакция гидроксилирования происходит в печени при участии 25­гидроксилазы, в результате чего образуется промежуточная биологически малоактивная форма 25(ОН)D, или кальцидол. Его уровень отражает как образование витамина D в коже, так и уровень его поступления с пищей, поэтому 25(ОН)D является маркером статуса витамина D. Далее в проксимальных отделах канальцев почек при участии 1a­гидроксилазы идет реакция гидроксилирования 25(ОН)D, в результате чего образуется собственно D­гормон (1a,25(ОН)2D₃). Регуляция синтеза D­гормона осуществляется паратгормоном, на концентрацию которого в крови влияет по механизму обратной связи уровень кальцитриола, а также уровень в плазме кальция и фосфора. Также активирующее влияние на эти процессы оказывают эстрогены и андрогены, кальцитонин, пролактин, гормон роста. Все выше­указанные компоненты метаболизма витамина D, а также ядерные и тканевые рецепторы к D­гормону составляют эндокринную систему витамина D. В ее функции входит поддержание минерального гомеостаза (прежде всего в рамках фосфорно­кальциевого обмена), содержания электролитов, поддержание адекватной МПКТ, метаболизма липидов, регуляция уровня артериального давления, влияние на рост волос, а также стимуляция дифференцировки клеток, ингибирование клеточной пролиферации, иммуносупрессия.

Тему плейотропного действия витамина D продолжила заведующая кафедрой поликлинической терапии Гродненского государственного медицинского университета (Республика Беларусь) к.м.н., доцент Л.В. Янковская. Ее доклад был посвящен статусу витамина D у лиц с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца.

Прежде всего доцент Л.В. Янковская отметила, что по данным эпидемиологического исследования, со­вместно проведенного Гродненским государственным медицинским университетом и отделом клинической физиологии и патологии опорно­двигательного аппарата ГУ «Институт геронтологии НАМН Украины» (Янковская Л.В., Поворознюк В.В., Балацкая Н.И. и др.), ситуация с поступлением витамина D с пищей у жителей г. Гродно и прилегающего района оценивается как катастрофическая, поскольку уровень его поступления отличался от минимальной нормы в 4–20 раз. Минимально достаточное количество поступающего с пищей витамина D было только у 3 % женщин.

На базе Гродненского государственного медицинского университета (Янковская Л.В., Снежицкий В.А.) с сентября по март 2010 года и в мае 2011 года было проведено исследование D­витаминной обеспеченности жителей западного региона Беларуси, страдающих артериальной гипертензией (АГ) и ишемической болезнью сердца (ИБС). В исследовании приняли участие 101 женщина и 34 мужчины в возрасте 59,65 ± 8,16 года с АГ и ИБС и 28 практически здоровых лиц. Полученные результаты свидетельствуют о том, что 95 % участников исследования имеют недостаточность/дефицит витамина D. При этом уровень 25(ОН)D у лиц, страдающих АГ и ИБС, ниже, чем у практически здоровых. Наиболее низкий уровень 25(ОН)D определялся в группе лиц, имеющих сочетанную патологию (АГ и ИБС). Установлены достоверные обратные корреляционные связи между уровнем 25(ОН)D и массой тела, индексом массы тела, частотой сердечных сокращений, диастолическим артериальным давлением (ДАД). Наиболее выраженной была обратная корреляционная связь между 25(ОН)D и ДАД в группе мужчин. Таким образом, проведенное исследование подтверждает высокую распространенность дефицита/недосточности витамина D у жителей западного региона Беларуси, включая г. Гродно, в том числе и у лиц с кардиоваскулярной патологией.

Об изменениях структурно­функционального состояния костной ткани и статусе витамина D у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей рассказала доцент кафедры внутренней медицины с основами кардиоревматологии ГУ «Луганский государственный медицинский университет», руководитель Луганского научно­медицинского центра проблем остеопороза д.м.н. О.И. Нишкумай. На базе Луганской областной клинической больницы в период с 2009 по 2010 год было обследовано 39 мужчин (средний возраст 65,5 ± 2,0 года) с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Все пациенты, в зависимости от стадии заболевания, были разделены на группы. Первую группу составил 21 пациент с I–II стадией заболевания, вторую группу — 18 пациентов с III–IV стадией заболевания. Всем пациентам определяли уровень холестерина в крови, 25(ОН)D, кальция, паратиреоидного гормона, индекса резистентности и комплекса интима­медиа общей сонной артерии, клиренс креатинина, также проводили ультразвуковое исследование структурно­функционального состояния костной ткани. Полученные результаты продемонстрировали связь между уровнем общего холестерина крови, толщиной комплекса интима­медиа, индексом резистентности и изменениями структурно­функционального состояния костной ткани, уровнем витамина D, что указывает на наличие общих патогенетических звеньев в развитии атеросклероза и остеопороза. Снижение клиренса креатинина у обследуемых пациентов может указывать на наличие дефицита D­гормона, что требует коррекции препаратами витамина D.

Помимо вышеописанных тем, отдельные секции были посвящены диагностике и лечению подагры, а также болевому синдрому у пациентов с патологией костно­мышечной системы. В первый день работы школы­семинара состоялась презентация журнала «Боль. Суставы. Позвоночник» (главный редактор профессор В.В. Поворознюк).

Подготовила Наталия Куприненко