Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (452) 2013 (тематический номер)

Одним из наиболее прогрессивно развивающихся направлений в неврологии является нейропротекция:

— детально изучены основные цепи биохимических реакций (так называемые биохимические каскады), приводящие к гибели нейронов в результате острых или хронических стрессов;

— установлены закономерности функционирования клеточных и митохондриальных мембран нейронов в норме и патологии;

— изучены основные типы рецепторов мозга и их взаимосвязь с процессами передачи клеточных сигналов;

— изучены особенности энергетического обмена в нейронах.

В результате проведенных фундаментальных исследований установлены универсальные механизмы гибели нейронов при разных видах патологии. К ним относятся:

— повышение уровня свободных радикалов и окислительное повреждение мембран нервных клеток;

— нарушение деятельности митохондрий клетки, что приводит к генетически запрограммированной гибели нейронов (апоптозу);

— неблагоприятное действие избытка возбуждающих нейромедиаторных аминокислот (в первую очередь глутамата), приводящее к перевозбуждению глутаматных рецепторов гибели нейрона.

Наиболее актуальными вопросами неврологии  в настоящее время являются поражения головного мозга, обусловленные церебральными инсультами. Инсульт в структуре общей смертности занимает одно из ведущих мест, а среди причин инвалидизации населения — лидирующую позицию: лишь 20 % больных после перенесенного инсульта возвращаются к прежнему образу жизни, 31 % — требуют посторонней помощи и ухода, 20 % — не могут самостоятельно ходить.

При ишемии и сопутствующей гипоксии возникает сложный комплекс патологических изменений, включающих отсутствие снабжения глюкозой и действие токсических веществ. В нейронах возникают взаимосвязанные экстра­ и внутриклеточные процессы, являющиеся триггерным механизмом их дегенерации и гибели, быстро наступают критические изменения метаболизма нейронов. В условиях гипоксии ингибируется цикл Кребса, энергодефицит быстро приводит к повреждению трансмембранного транспорта ионов. Высвобождается токсичный для мозга глутамат, избыток его усугубляет нарушение ионного транспорта, возникают условия для развития цитотоксического отека мозга. Альтерация мембран способствует выходу протеаз из клеточных органелл. Начинается аутолиз, образуется порочный круг. Гипоксия запускает оксигеназный путь утилизации кислорода, возникают чрезвычайно агрессивные синглетные формы кислорода — свободные радикалы. Повышается вязкость мембран, утрачивается их пластичность. Это еще более усиливает нарушения оксигенации. Наряду с этим альтерация вызывает и активацию генов, ответственных за программируемую гибель клетки — апоптоз.

При ишемическом инсульте в первые 6–8 минут от начала острого нарушения кровообращения в зоне максимально выраженной олигемии формируется так называемая ядерная зона инфаркта, окруженная потенциально жизнеспособной зоной ишемической полутени. В данных областях также отмечается уменьшение кровотока, однако первоначально это сопровождается лишь функциональными изменениями при относительно сохранном метаболизме, что дает возможность проведения эффективной терапии для уменьшения выраженности клинических проявлений. Терапевтическое окно, в пределах которого лечебные мероприятия, направленные на уменьшение зоны поражения, могут оказаться максимально эффективными, составляет 3–6 ч. Принимая во внимание то, что действие и развитие указанных патологических механизмов в очаге продолжается в среднем 2–3 сут., а в отдельных случаях и до 7 дней (в зависимости от компенсаторных возможностей сосудистого русла и доинсультного состояния метаболизма мозга, а также реактивности нейроиммуноэндокринной системы), приоритетным является скорейшее начало терапии. К сожалению, большинство пациентов получают помощь несвоевременно, когда проведение реперфузионной терапии уже невозможно. Кроме того, даже при успешно проведенной реперфузионной терапии существует риск возникновения феномена реперфузионной травмы. Поэтому таким больным проводится базисная терапия, направленная на поддержание основных жизненно важных функций организма, которая не зависит от характера инсульта. Она включает в себя обеспечение адекватного дыхания, поддержание кровообращения, контроль и коррекцию водно­электролитных нарушений, уменьшение отека мозга, профилактику и лечение пневмонии.

Ранее неоднократно предпринимались попытки лечения заболеваний нервной системы с помощью препаратов, связывающих свободные радикалы и предот­вращающих окислительный стресс (антиоксидантов), таких как витамин Е (токоферол) и С (аскорбиновая кислота), но результаты оставались неудовлетворительными. По мнению ряда ученых это связано с плохим проникновением этих соединений через внутриклеточные мембраны в центральной нервной системе.

В патогенетической терапии гипоксического поражения выделяют методы первичной и вторичной нейропротекции. Под нейропротекцией понимают комплекс мероприятий, призванных предотвратить или ослабить развитие основных звеньев патохимического каскада, приводящих при ишемии к метаболическим изменениям клеток мозга. Для первичной нейропротекции применяют препараты, способные быстро прерывать глутамат­кальциевый каскад, что необходимо для коррекции дисбаланса возбуждающих и тормозных нейротрансмиттерных систем. Первичную нейропротекцию следует начинать с момента развития заболевания на протяжении как минимум 3 сут., особенно активно в первые 12 ч.

Вторичная нейропротекция представляет собой прежде всего антиоксидантное воздействие. Вторичная нейропротекция направлена на борьбу с отдаленными последствиями ишемии и прерывание отсроченных механизмов смерти клеток, к которым относят избыточный синтез оксида азота и оксидативный стресс; активацию микроглии и связанный с нею дисбаланс цитокинов, иммунные сдвиги, локальное воспаление, нарушение микроциркуляции и гематоэнцефалического барьера; трофическую дисфункцию и апоптоз. К основным направлениям вторичной нейропротекции, помимо антиоксидантной терапии, также относятся: уменьшение местной воспалительной реакции, улучшение трофического обеспечения мозга, нейроиммуномодуляция, регуляция рецепторных структур.

Важное место во вторичной нейропротекции занимают препараты из группы холина. Цитопротективные свойства холина альфосцерата (Глиатилин) многократно были доказаны в эксперименте и клинических исследованиях. Доказана способность холина альфосцерата нормализовать уровень ацетилхолина в остром периоде, в результате чего он может оказывать пробуждающий эффект у пациентов в коматозных состояниях. Кроме того, несомненным преимуществом холина альфосцерата является то, что уменьшение степени утраты сознания у пациентов в коме, сопоре и находящихся на искусственной вентиляции легких сопровождается лучшим восстановлением высших корковых функций.

Холина альфосцерат способствует увеличению линейной скорости кровотока на стороне поражения, нормализует спонтанную биоэлектрическую активность мозга, увеличивает толерантность нейронов к ишемическому воздействию, способствует более быстрому восстановлению сознания.

Эффективность холина альфосцерата (Глиатилина) в лечении ишемического инсульта изучалась в нескольких многоцентровых исследованиях. Клинические исследования препарата в остром периоде тяжелого ишемического инсульта (внутривенные введения в дозе 1 г 3–4 раза в сутки в течение 5 дней) доказали пробуждающий эффект препарата. Отмечались уменьшение выраженности нарушений дыхания и кровообращения, улучшение показателей церебральной оксиметрии, положительная динамика стволовых вызванных потенциалов на акустическую стимуляцию, что свидетельствовало о нормализации функционального состояния ствола мозга. Отмечено также благоприятное влияние Глиатилина на психическую деятельность больных, память, восстановление речевых функций.

В открытом многоцентровом исследовании с участием 2058 пациентов, проведенном S.G. Barbagallo et al., лечение препаратом холина альфосцерата начиналось в течение первых 10 дней после инсульта. Результаты подтверждают эффективность препарата в восстановлении при неврологических расстройствах, являющихся следствием цереброваскулярных нарушений, что было очевидно к третьему месяцу наблюдений.

Одно из наиболее крупных исследований возможностей препарата Глиатилин в терапии инсульта проведено в России. В исследование были включены 800 пациентов с острым ишемическим инсультом. Глиатилин применялся по следующей схеме: с 1­х до 90­х суток (1–15­й день — 200 мг/сутки, 15–30­й день — 100 мг/сутки) было выявлено, что уже к 30­му дню применения Глиатилина у больных отмечалось значимое повышение способности к самообслуживанию, к 90­му дню достоверно наблюдалось снижение неврологического дефицита. Кроме того, в группе пациентов, которые получали Глиатилин, к 30­му дню отмечалось минимальное увеличение очага инфаркта мозга. В исследовании профессора М.М. Одинак (Россия) при участии 4256 больных с инсультом использовалась следующая схема применения препарата: в острейшем периоде — Глиатилин 1000 мг 1–2 раза в сутки внутривенно или внутримышечно; при инсульте с глубоким нарушением сознания и витальных функций — 1000 мг 4 раза в сутки внутривенно с интервалом 6 ч в течение 5–7 дней; в раннем восстановительном периоде инсульта и периоде реабилитации — перорально по 400 мг 2–3 раза в день в течение 2 мес. начиная со второй недели заболевания; при формировании глубокого двигательного, афатического, мнестического дефекта после перенесенного инсульта — перорально по 400 мг 3 раза в сутки со второй недели заболевания в течение 6 мес.

Проводились исследования препарата Глиатилин не только при инсульте, но и при ЧМТ, болезни Альцгеймера и деменции. Исследование, проведенное группой итальянских ученых, показало, что применение препарата Глиатилин вызывало значительное улучшение когнитивных функций у пациентов с легкой и среднетяжелой формой болезни Альцгеймера. Итальянскими учеными Lucilla Parnetti, Francesco Amenta, Virgilio Gallai был проведен обзор научных данных, касающихся клинической эффективности холина альфосцерата в лечении деменции. Сведения были получены в результате обобщения данных тринадцати клинических исследований, в которых приняли участие 4054 пациента с ишемическим инсультом, с различными формами сосудистой деменции, другими острыми нарушениями мозгового кровообращения, а также с различными формами сосудистой деменции, в том числе деменции вследствие болезни Альцгеймера. Результаты этих исследований показали положительное влияние препарата Глиатилин на когнитивные функции у данных больных.

Таким образом, Глиатилин (холина альфосцерат) влияет на синаптическую, в т.ч. холинергическую передачу нервного импульса; пластичность нейронной мембраны; функцию рецепторов, что оказывает в первые минуты введения «пробуждающее» действие при нарушении сознания; оказывает выраженное нейропротекторное действие при церебральной ишемии различного генеза (ЧМТ, ишемический инсульт), а также уменьшает выраженность отдаленных неблагоприятных последствий мозговой ишемии — когнитивных и сенсомоторных расстройств.

Подготовила Татьяна Тлустова