Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (452) 2013 (тематический номер)

До сьогодні тактику ведення гострого періоду інсульту можна охарактеризувати як терапевтичний нігілізм. Однак із збільшенням знань про патогенез ішемії мозку, а також із залученням нових методів лікування інсульту змінилась і тактика. Сьогодні актуальним є ставлення до інсульту як до невідкладного стану. Доведена ефективність ведення гострого періоду ішемічного інсульту в умовах блоку інтенсивної терапії. Нові перспективи лікування відкриває тромболітична терапія, навіть якщо вона застосовується не в повному обсязі.

Інсульт — це гострий розвиток неврологічного дефіциту в результаті порушення мозкового кровообігу за ішемічним (близько 75 %) або геморагічним типом. Ішемічний інфаркт — це необоротний структурний дефект мозкової тканини. Транзиторна ішемічна атака (ТІА) за існуючим визначенням — це минущий, повністю оборотний стан, при якому неврологічний дефіцит зберігається менше 24 годин. За визначенням AHA/ASA (2009 рік), ТІА — це «минущий епізод неврологічної дисфункції, обумовленої регіональною ішемією тканин головного мозку, спинного мозку або сітківки, але не призводить до розвитку інфаркту — ішемізованої ділянки» (відсутній критерій часу та приділяється увага особливостям ураження тканин — минуща ішемія без розвитку інфаркту) [1].

Патобіохімічні процеси, що призводять до ішемічного ураження мозку, виникають на тлі різних предикторів інсульту: артеріальної гіпертензії; атеросклеротичних та атеротромботичних стенозів екстракраніальних артерій шиї та основи мозку; артеріо­артеріальної емболії з атеротромботичними нашаруваннями; системних кардіогенних емболій; миготливої аритмії; серцевих тромбів; дилатаційної кардіоміопатії; перенесеного інфаркту міокарда; внутрішньосерцевих шунтів; ліпогіалінозу дрібних судин; ураження артерій шиї; васкулітів; тромбозів унаслідок коагулопатії.

Клінічні прояви залежать від ураженого артеріального басейну, однак найбільш поширені такі: геміпарез та гемігіпестезія з протилежного боку; афазія, апраксія, дизартрія; часткова або повна геміанопсія; диплопія; запаморочення та ністагм; атаксія; можливі короткочасні порушення свідомості.

У гострий період ішемічного інсульту вирішальне значення для підбору лікувальної тактики має рання діагностика. Клініко­неврологічне обстеження, а також своєчасне застосування та правильна інтерпретація лабораторних даних дозволяють з’ясувати причину інсульту, що дає можливість правильно ­обрати специфічний лікувальний підхід і тактику вторинної профілактики.

Лабораторні аналізи включають загальний аналіз крові, оцінку параметрів згортання крові, електролітів, печінково­нирковий гомеостаз та аналіз на інфекційні маркери.

Нейровізуалізація допомагає диференціювати ішемічний інсульт. На сьогодні існують високочутливі методики, що дозволяють розпізнати ішемічне вогнище у перші 3–6 годин від початку інсульту, останнім часом навіть у межах 3­годинного терапевтичного вікна, потрібного для призначення тромболізису. За допомогою спіральної КТ­ангіографії швидко та безпечно оцінюється вираженість стенозу внутрішньочерепної артерії. Сучасні методики магнітно­резонансної томографії, такі як дифузійно­ та перфузійно­зважена томографія, дозволяють якісно оцінити вогнище інфаркту та об’єм критично ішемізованої тканини, навіть при невеликих стовбурових інфарктах. Однак ці методики поки що не застосовуються широко.

Про що свідчать дані магнітно­резонансної томографії в дифузійно­зваженому режимі? 40–60 % пацієнтів із ТІА мають ознаки ішемічного ураження головного мозку на DWI­МРТ [2, 4, 5].

Електрокардіографія необхідна, оскільки миготлива аритмія та інфаркт міокарда — часті причини кардіогенної емболії, що є протипоказанням до проведення тромболізису. Допплерографія екстра­ та інтракраніальних артерій дозволяє виявити оклюзію або стеноз артерій, оцінити стан колатерального процесу.

Основні напрямки тактики лікування: стабілізація життєво важливих функцій; профілактика та зменшення вторинного ураження нейронів, реканалізація артеріальної оклюзії; профілактика повторного інсульту в ранньому періоді.

На довготривалий прогноз функціонального стану хворого з інсультом впливають такі параметри: час, термін від початку розвитку до початку специфічної терапії; оцінка та корекція клінічних показників, що впливають на функціональний перебіг (артеріальний тиск, температура тіла, глюкоза крові); діагностика та лікування екстрацеребральної патології. Лихоманка негативно впливає на перебіг інсульту та, згідно з експериментальними даними, спричинює збільшення розміру інфаркту. Необхідно застосовувати жарознижувальні препарати при температурі понад 37,5 °С, при підозрі на бактеріальну інфекцію якомога раніше призначати антибіотики.

Ведення гострого періоду ішемічного інсульту включає базисну терапію та диференційоване лікування в умовах блоку інтенсивної терапії.

При надходженні пацієнта з інсультом для обрання базисного лікування необхідний діагностичний моніторинг у блоці інтенсивної терапії або у звичайній палаті: обстеження на предмет ускладнень, що загрожують життю, із боку гемоциркуляції, дихальної, серцево­судинної систем та, за необхідності, корекція отриманих показників. Щоб своєчасно виявити ускладнення, викликані набряком мозку (контроль рівня бадьорості, розмір зіниць), необхідний постійний нагляд за пацієнтом. Моніторинг функції зовнішнього дихання та кисню крові, рівня оксигенації необхідний для підтримки обміну речовин у ділянці ішемічної напівтіні. Для покращення оксигенації призначають 2–4 л О₂ за хвилину інтраназально. Контроль водно­електролітного балансу необхідний, щоб не зменшився обсяг циркулюючої крові, підвищився гематокрит.

Артеріальний тиск (АТ) необхідно підтримувати на достатніх цифрах, щоб забезпечити адекватний кровотік по колатералях та стенозованих судинах, особливо в зоні пенумбри. Нерідко після ішемічного інсульту артеріальний тиск підвищується. Потрібний контроль високого артеріального тиску [6]. Зниження АТ не повинно бути різким. Якщо систолічний тиск менше 220 мм рт.ст., а діастолічний менше 120 мм рт.ст., гіпертензія не потребує особливої корекції. Бажано підтримувати рівень легкої гіпертензії 160–180/90–100 мм рт.ст. АТ повинен бути нижчим 185/110 мм рт.ст. до проведення тромболізису та 24 години поспіль. Порушення протоколу пов’язані з підвищенням рівня смертності [3, 7].

Рекомендації AHA/АSА (2009 рік): корекція таких предикторів виникнення ТІА, як артеріальна гіпертензія, зниження АТ через 24 год після ТІА (клас I, рівень А). Абсолютні цільові рівні АТ і його зниження не встановлені, але повинні бути індивідуалізовані. Середнє зниження АТ 10/5 мм рт.ст. Нормальний рівень АТ < 120/80 мм рт.ст. (клас IIa, рівень B) [1].

Необхідно слідкувати за рівнем глюкози крові, оскільки гіперглікемія погіршує прогноз інсульту. При рівні глікемії більше 10 ммоль/л необхідна інсулінотерапія. Гіпоглікемія також погіршує прогноз та може імітувати клініку інсульту. При гіпоглікемії менше 2,8 ммоль/л необхідні інфузії 10% глюкози.

Раннє відновлення кровотоку в ураженому судинному басейні шляхом реканалізації артерії з оклюзією запобігає загибелі нейронів пенумбри. Відновлення функцій нейронів зменшує ступінь неврологічного дефіциту. Саме ці уявлення лежать в основі застосування тромболізису при ішемічному інсульті. Лікування ТІА слід починати з діуретиків або комбінації діуретиків з ІАПФ (клас I, рівень A) [1].

Основними церебральними тромболітиками на сьогодні визнано рекомбінантний активатор тканинного плазміногену (rt­PA) і рекомбінантну проурокіназу. Стрептокіназа не належить до препаратів вибору при гострому ішемічному інсульті. Внутрішньовенне введення стрептокінази пов’язане з геморагічними ускладненнями, тому цей метод хворим з інсультом не показаний.

Найбільш дослідженим є препарат rt­PA (8 мультицентрових досліджень, серед яких ECASS, ECASS II, ECASS III, IST­3). На підставі результатів мультицентрових досліджень можливі такі рекомендації клінікам, де проводиться тромболізис:

— внутрішньовенне введення rt­PA у дозі 0,9 мг/кг при максимальній дозі не більше 90 мг; 10 % цієї дози вводять струминно, потім залишок внутрішньовенно краплинно протягом 60 хвилин за перших 3 години від початку ішемічного інсульту;

— від 3 до 6 годин після початку інсульту внутрішньовенне введення rt­PA менш ефективне (є ризик геморагічних ускладнень), однак показане певній групі хворих;

— внутрішньовенне введення rt­PA не слід призначати, якщо час початку інсульту невідомий;

— внутрішньоартеріальне введення проурокінази при гострій оклюзії сонної артерії є безпечним та ефективним протягом перших 6 годин від початку інсульту, однак цей метод лікування застосовується тільки в спеціалізованих центрах, оскільки препарат сьогодні не може бути загальнодоступним;

— при гострій оклюзії основної артерії рекомендовано внутрішньоартеріальне введення до 1,5 млн ОД урокінази або до 50 мг rt­PA протягом перших 6–12 годин «терапевтичного вікна».

Показання для проведення тромболізису: наявність чітких клінічних ознак ішемічного інсульту в перші 3 години та не пізніше 6 годин із моменту захворювання; виражений неврологічний дефіцит із тенденцією до стійкої інвалідності; відсутність даних КТ та/або МРТ за геморагічний інсульт та морфологічних ознак сформованої зони некрозу (або початку її формування).

Протипоказання для проведення тромболізису: незначний або швидко регресуючий неврологічний дефіцит, дані КТ та/або МРТ за геморагічний інсульт; більше 6 годин від моменту захворювання або неуточнений час початку інсульту; стійкий систолічний тиск більше 180 мм рт.ст.; вік більше 75 років.

Фактори, пов’язані з ризиком виникнення ускладнень, у вигляді внутрішньочерепних крововиливів після використання: підвищений рівень глюкози; діабет в анамнезі; виражені симптоми інсульту; похилий вік; тривалий проміжок часу до лікування; попередній прийом аспірину; застійна серцева недостатність в анамнезі; недостатня активність інгібітора активатора плазміногену; порушення протоколу NINDS.

Призначення фібринолітичних ферментів, таких як анкрод, протягом перших 3 годин від початку ішемічного інсульту, а тим більше протягом 5 днів, значно покращує стан.

У ранньому періоді інсульту призначають стандартні дози гепарину або еквівалентні дози його похідних, однак ефективність цих препаратів не підтверджена в жодному рандомізованому дослідженні. Для загального застосування ці препарати не рекомендовані. Позитивний вплив на стан хворих та зменшення ризику повторного інсульту, на жаль, компенсуються ризиком геморагічних ускладнень, викликаних цими препаратами. Терапія стандартними дозами гепарину, якщо у хворих немає протипоказань, таких як геморагічний інсульт або інфаркт більше 50 % басейну середньої мозкової артерії, показана лише в певних випадках: емболічний інсульт із високим ризиком повторної емболізації; коагулопатії як недостатність системи протеїнів С або S, недостатність активованого протеїну С; травматичне ураження екстракраніальних артерій із клінічною симптоматикою; екстра­ або інтракраніальні стенози з клінічною симптоматикою у вигляді ТІА; в усіх випадках показані лежачим хворим для зменшення ризику тромбозу глибоких вен та тромбоемболії гілок легеневої артерії [8].

Якщо високий ризик повторного інсульту (хворі з миготливою аритмією, ревматичними пороками серця, серцевою недостатністю, кардіоміопатією), необхідно прагнути, щоб відношення протромбінового часу пацієнта до еталонного протромбінового часу (протромбіновий коефіцієнт) знаходилось в межах 3,0–4,0. Хворим зі штучними клапанами серця необхідна довготривала антикоагулянтна терапія. За новими рекомендаціями AHA/ASA, ефективність антикоагулянтів еквівалентна або вища від такої аспірину (клас IIb, рівень B) [1].

Під час широкомасштабних мультицентрових досліджень (1ST, CAST) у США доведено, що призначення ацетилсаліцилової кислоти протягом перших 48 годин інсульту мінімально, але вірогідно знижує смертність та ризик повторного інсульту. За відсутності альтернативи рекомендовано призначати 300 мг ацетилсаліцилової кислоти.

ТІА — один із васкулярних факторів ризику інсульту та серцево­сосудинної смерті. Фактор часу відіграє значну роль як при інсульті, так і при ТІА. Необхідно досконало володіти тактикою ведення гострого періоду інсульту. Сучасні практикуючі лікарі повинні в найкоротший термін забезпечити кваліфіковану медичну допомогу хворому з гострою судинною патологією, включаючи нейровізуалізаційні методи діагностики та агресивну терапію із застосуванням тромболізису.