Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (452) 2013 (тематический номер)

Синдром болевой дисфункции (СБД) височно­нижнечелюстного сустава имитирует многие заболевания сустава, окружающих его органов и тканей, различные поражения полости рта, лица и шеи. Поэтому, вероятно, многие пациенты с СБД ходят от одного врача к другому в поисках облегчения от головных болей в области шеи, от «артрита» и «невралгии» различных ветвей тройничного нерва. Нередко даже компетентный специалист, не найдя каких­либо органических изменений, принимает ее за боль психогенного происхождения. Указанные диагнозы иногда не соответствуют действительности и, следовательно, не раскрывают истинный смысл многих заболеваний, связанных с височно­нижнечелюстным суставом, затрудняют поиски эффективных методов лечения [1].

По наблюдениям ряда авторов и нашим данным, более чем у 90 % людей патологические явления в области височно­нижнечелюстного сустава не имеют ничего общего с воспалительными процессами этого сочленения. Весьма заметное место при этом занимают различные дисфункции и болезненный спазм отдельных участков жевательных мышц [3].

Частое появление болей в области лица, челюстей и языка, многообразие причин, вызывающих эти боли, и большое число диагностических ошибок диктуют необходимость подробного обсуждения вопросов, касающихся дифференциальной диагностики СБД височно­нижнечелюстного сустава.

Мы провели анализ диагностических ошибок при постановке диагноза у 228 больных, в том числе у 42 мужчин и 186 женщин, в возрасте от 16 до 76 лет. Сопоставление диагнозов направивших лечебных учреждений с диагнозами, установленными в нашей клинике, показало, что вместо СБД височно­нижнечелюстного сустава в направлении были указаны следующие неправильные диагнозы: у 50 % больных — артрит височно­нижнечелюстного сустава, у 10,9 % — невралгия различных ветвей тройничного нерва, у 9,1 % — хронический артрит, у 6,4 % — артроз височно­нижнечелюстного сустава, у 3,6 % — артрозо­артрит височно­нижнечелюстного сустава, у 8,4 % были указаны такие диагнозы, как заболевание височно­нижнечелюстного сустава, мышечный спазм, щелкающий нижнечелюстной сустав, ограниченное открывание рта, паротит, затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости и др. У 11,6 % больных в направлении диагноз не был указан.

Как выяснилось из анамнеза, многим больным длительное время проводилось нерациональное лечение. В полость височно­нижнечелюстного сустава многократно вводили эмульсию гидрокортизона ацетата, антибиотики и другие медикаменты, не показанные при СБД височно­нижнечелюстного сустава. В ряде случаев после такой терапии возникала деструкция головки нижней челюсти, что приводило к еще большему нарушению функции сустава и к усилению болей. Ряд пациентов с СБД височно­нижнечелюстного сустава вследствие ошибочной диагностики длительное время получали лечение якобы по поводу невралгии тройничного нерва медикаментозными средствами, новокаиновыми блокадами или алкоголизацией чувствительных ветвей тройничного нерва. У этих больных нередко возникали явления неврита, что в значительной степени ухудшало состояние больного и прогноз заболевания [2].

Таким образом, существует определенная недо­оценка роли и значения дисфункции височно­нижнечелюстного сустава в происхождении лицевых болей. Причина этого заключается прежде всего в том, что при многих заболеваниях лица, полости рта, челюстей, зубов, языка, шеи и других органов отмечается иррадиация болей в область височно­нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. Со всеми этими заболеваниями приходится дифференцировать СБД височно­нижнечелюстного сустава. Клиническая картина СБД височно­нижнечелюстного сустава и ряда сходных заболеваний (синдромы Сладера, Сикара и др.) часто бывает настолько неясной и запутанной, что для оценки отдельных симптомов требуется большой клинический опыт [3].

Кроме того, следует отметить, что изменение функ­ции нижней челюсти возникает при поражении любого звена сложного височно­нижнечелюстного комплекса. Так, ограничение подвижности нижней челюсти, как правило, развивается при артритах височно­нижнечелюстного сустава, при абсцессах и флегмонах околоушно­жевательной, височной областей, крыловидно­челюстного парафарингеального пространства, челюстно­язычного желобка и при остеомиелите ветви нижней челюсти. Сведение челюстей является одним из признаков затрудненного прорезывания нижнего зуба мудрости, периостита нижней челюсти в области нижних больших коренных зубов, а также симптомом злокачественных новообразований, развивающихся в области ветви нижней челюсти, жевательных мышц и в области височно­нижнечелюстного сустава. Ограниченное открывание рта возникает при ушибе мягких тканей сустава или жевательных мышц.

Травма и воспалительные процессы в области сустава и мягких тканей, окружающих ветвь нижней челюсти, иногда приводят к образованию рубцов, которые длительное время могут ограничивать открывание рта. Большие функциональные нарушения отмечаются при переломе в различных отделах нижней челюсти, в особенности в области ветви и ее мыщелкового отростка. Ограничение подвижности нижней челюсти нередко возникает после мандибулярной анестезии. Это связано со значительной травмой иглой волокон височной, внутренней, наружной, а иногда и жевательной мышц, с повреждением иглой сосудов, с последующим образованием гематомы [2].

Диагностические трудности часто увеличиваются в связи с тем, что не всегда удается выяснить каузальный генез СБД височно­нижнечелюстного сустава. На фоне перечисленных объективных неблагоприятных факторов появлению диагностических ошибок в значительной степени способствует также недостаточное знакомство студентов, курсантов и врачей с вопросами клиники и лечения СБД.

Сведения о них до сих пор отсутствуют не только в учебниках и руководствах по стоматологии, но и в специальных монографиях, касающихся заболеваний височно­нижнечелюстного сустава, невралгии тройничного нерва и др.

Для СБД височно­нижнечелюстного сустава характерна многообразная симптоматика. Поэтому при обследовании больного нельзя упускать из виду состояние центральной нервной системы, височно­нижнечелюстного сустава, органов полости рта, окклюзии зубов и прежде всего — состояние жевательных мышц. Без тщательного обследования функции жевательных мышц трудно установить правильный диагноз и составить план лечения.

В клинической картине СБД можно выделить следующие периоды: 1) дисфункции, 2) болезненного спазма жевательных мышц и 3) выздоровления или длительного лечения. В последнем случае отмечается периодическая смена первого и второго периодов или длительная болезненность жевательных мышц. В первом периоде определяют щелканье и подвывих в суставе, смещение нижней челюсти вперед или в сторону при открывании рта. Этот период иногда самопроизвольно заканчивается выздоровлением или продолжается длительное время. Нередко он сменяется вторым периодом, при котором появляются ограничение движений нижней челюсти и боль в отдельных участках височной, жевательной, латеральной и медиальной крыловидных мышц. Обычно боль усиливается при движениях нижней челюсти. У некоторых пациентов возникает рефлекторный болезненный спазм трапециевидной мышцы, а также верхнего отдела грудино­ключично­сосцевидной мышцы. Боль нередко иррадиирует в ухо, затылок, шею, плечо и даже в кисть на больной стороне.

Итак, СБД височно­нижнечелюстного сустава можно диагностировать на основании обнаружения при пальпации участков болезненного спазма жевательных мышц, ограниченной подвижности нижней челюсти и симптомов ее дисфункции. Контролем правильности установленного диагноза служит блокада двигательных ветвей тройничного нерва у подвисочного гребня по способу Егорова. Она снимает мышечный спазм, вследствие чего прекращается боль и улучшается подвижность нижней челюсти.

Этиологическими факторами дискоординации сокращений и болезненного спазма мышц, по­видимому, могут быть такие состояния, как эмоциональное напряжение, парафункции, бруксизм, изменение прикуса, дефекты зубных рядов, нераспознанные или не полностью репанированные переломы скуловой кости, дуги и венечного отростка, головки или шейки нижней челюсти. В результате этого может возникнуть нефизиологическое напряжение элементов сустава, жевательных мышц, появляются признаки их перегрузки и дисфункции. Выявление этиологических моментов в возникновении заболевания имеет важное значение для составления плана лечения.

Дифференциальную диагностику обычно проводят в двух направлениях: с различными заболеваниями височно­нижнечелюстного сустава и с лицевыми болями. Наиболее трудной является дифференциальная диагностика с лицевыми болями. Боль является симптомом многих заболеваний клетчатки, мышц, зубов, ушей, суставов, полости рта, околоносовых пазух, слюнных желез и других органов лица. СБД височно­нижнечелюстного сустава необходимо дифференцировать с невралгией ушно­височного нерва (синдром Фрея), барабанного нерва (синдром Рейхерта), языкоглоточного нерва (синдром Сикара), крылонебного узла (синдром Сладера), носоресничного нерва (синдром Шарлена), коленчатого узла, синдромом шиловидного отростка, височным артритом, шейным остеохондрозом, острым гнойным артритом, остеоартритом (деформирующий артроз) височно­нижнечелюстного сустава.

Острый гнойный артрит. Заболевание вызывают стрептококки, стафилококки, пневмококки и другие возбудители, которые распространяются на элементы сустава по контакту (при остеомиелите ветви нижней челюсти, паротите, флегмоне околоушно­жевательной области, остром гнойном отите и др.), прямым путем при ранениях, травмах, лимфогенным или гематогенным путем из соседних гнойных очагов, например, при ангине и других заболеваниях. В полости сустава появляется серозный, гнойный или гнойно­геморрагический экссудат. Характер экссудата определяется возбудителем и стадией развития процесса. При остром гнойном артрите может наступать расплавление хрящевого покрова головки, суставного бугорка, гнойная инфильтрация суставной сумки и появление некротических очагов в синовиальной оболочке. В запущенных случаях отмечают признаки деструкции кортикального слоя костных элементов сустава, т.е. развивается остеоартроз височно­нижнечелюстного сочленения. Различают неспецифические артриты, вызванные гноеродной микрофлорой, и специфические артриты височно­нижнечелюстного сустава, которые могут развиваться после любого общего инфекционного заболевания (сифилис, гонорея, брюшной тиф, корь, дизентерия, скарлатина и др.). По наблюдениям многих авторов, острые гнойные артриты являются редкими заболеваниями височно­нижнечелюстного сустава.

Клиническая картина определяется стадией процесса, вирулентностью инфекции, а также тяжестью первичного заболевания (отит, флегмона, паротит, остеомиелит и др.), осложнением которого является острый гнойный артрит височно­нижнечелюстного сустава. Как и в других суставах, при поражении капсулы отмечаются отек мягких тканей и боли в области сустава, усиливающиеся при любых движениях нижней челюсти. Это приводит к ограничению подвижности нижней челюсти. При пальпации сустава со стороны наружного слухового прохода или снаружи отмечается резкая боль. Общие явления (повышение температуры, изменение картины крови и др.) часто выражены слабо или отсутствуют.

При СБД отсутствуют признаки воспалительного процесса и боль при пальпации в области височно­нижнечелюстного сустава. Для СБД характерна боль не в суставе, а в области мышц, поднимающих нижнюю челюсть, и чаще всего наружной крыловидной мышцы (за tuber maxillae).

Травматический артрит возникает при ударе или другой травме, когда действующая сила была недостаточной, чтобы вызвать перелом суставного отростка или его головки. В этих случаях обычно наступает ушиб мягких тканей в области сустава. Для определения характера травмы необходимо внимательно собрать анамнез, провести тщательное клиническое и рентгенологическое обследование больного.

При ушибе мягких тканей в области височно­ниж­нечелюстного сустава отмечаются боль, ограничение подвижности нижней челюсти, иногда — отек, гематома, ссадины. На рентгенограммах отсутствуют изменения со стороны нижней челюсти и костных элементов сустава. Указание в анамнезе на травму или ушиб поможет установить правильный диагноз.

Перелом нижней челюсти. При одностороннем переломе мыщелка во время открывания рта нижняя челюсть смещается в пораженную сторону. Открытый прикус только во фронтальном отделе свидетельствует о двустороннем переломе мыщелковых отростков. При переломе головки и ветви нижней челюсти без смещения отломков ценные сведения можно получить при нагрузке на нижнюю челюсть. Давление на подбородок спереди назад или на угол нижней челюсти снизу вверх вызывает боль в области расположения линии перелома. При смещении отломков пальпаторно в этом месте можно определить неровные контуры кости и костные выступы. Одиночный или множественный характер перелома нижней челюсти можно определить также при помощи деревянного шпателя. На стороне перелома больной не может удержать шпатель между боковыми зубами. Если он не может удержать шпатель между передними зубами или между боковыми зубами с двух сторон, то это говорит о двустороннем переломе нижней челюсти в области тела, ветви или мыщелкового отростка нижней челюсти. Особенности расположения линии перелома и направление смещения отломков определяют на рентгенограммах нижней челюсти. Перечисленные признаки отсутствуют при СБД височно­нижнечелюстного сустава.

Остеоартрит височно­нижнечелюстного сустава. Развивается медленно, часто протекает бессимптомно даже при значительном поражении сустава. Ранними симптомами являются боль и некоторая тугоподвижность височно­нижнечелюстного сустава. Тугоподвижность может временно проходить, а затем, чаще в конце дня, появляться вновь. При движениях нижней челюсти возникает хруст в височно­нижнечелюстном суставе. При пальпации определяют боль только в области височно­нижнечелюстного сустава. На рентгенограмме часто имеется эрозия кортикальной пластинки головки, реже — бугорка, или уплотнение кортикальной пластинки, иногда обнаруживают образование шпоры или деформацию головки нижней челюсти. Эти симптомы отсутствуют при СБД.

Ревматоидный артрит является системным заболеванием организма с ранним симметричным эрозивным поражением, главным образом мелких суставов стоп и кистей. При ревматоидном артрите обнаруживают ревматоидный фактор в крови и синовиальной жидкости, повышение температуры тела, общую слабость, потерю массы тела. Эти симптомы не наблюдают при СБД височно­нижнечелюстного сустава.

Острый гнойный отит (эпимезогипотимпанит). При остром гнойном отите возникают резкая боль в ухе, понижение слуха, отсутствие светового конуса, отек и гиперемия барабанной перепонки, а при ее перфорации в наружном слуховом проходе обнаруживают гнойные выделения. Движения нижней челюсти безболезненны в полном объеме. Указанные признаки отсутствуют при СБД височно­нижнечелюстного сустава.

Фурункул наружного слухового прохода, евстахеит. Для фурункула наружного слухового прохода характерна постоянная резкая боль отечных, гиперемированных кожных покровов суженного наружного слухового прохода. Боль усиливается при надавливании на козелок. Эти симптомы не наблюдаются при СБД височно­нижнечелюстного сустава. При евстахеите появляется шум в ушах, понижается слух. Во время отоскопии обнаруживают тусклые втянутые барабанные перепонки, отсутствие светового конуса.

Заболевания слюнных желез. Острые гнойные воспалительные процессы, обострения хронических воспалительных процессов, слюннокаменная болезнь и злокачественные новообразования слюнных желез, как правило, сопровождаются лицевой болью.

Острый гнойный или хронический воспалительный процесс чаще других поражает околоушную железу. Характер болей, возникающих в начальный период развития гнойного паротита, иногда напоминает СБД височно­нижнечелюстного сустава. Однако острый гнойный паротит сопровождается припухлостью мягких тканей над околоушной железой, повышением температуры тела, гиперемией, отеком в области устья околоушного (стенонова) протока и выделением из него мутной или гнойной слюны. Для хронического паротита характерно длительное лечение и периодическое обострение процесса с появлением признаков острого паротита. Эти симптомы не отмечаются при СБД. При слюннокаменной болезни часто во время еды одновременно с припухлостью пораженной железы появляется боль. Иногда она распространяется на ухо, висок. Через некоторое время после еды боль прекращается, припухлость спадает. Такая картина может многократно повторяться.

При рентгенографии и бимануальной пальпации обнаруживают инородные тела (слюнные камни) различных размеров и формы, расположенные в выводных протоках или слюнных железах. Нередко к слюннокаменной болезни присоединяется воспалительный процесс. В этих случаях появляется клиническая картина острого гнойного воспалительного процесса слюнной железы (субмаксиллит или паротит). Обострение хронического, чаще паренхиматозного, паротита сопровождается болью в пораженной железе. Из анамнеза удается выяснить, что боль и припухлость появлялись многократно. При пальпации определяют увеличенную болезненную слюнную железу. Во время массирования железы из устья ее протока выделяется мутная или гнойная слюна. При искусственном контрастировании (выведении в выводной проток йодолипола или другого рентгеноконтрастного вещества) на рентгено­грамме обнаруживают много мелких полостей в толще железы. Эти симптомы не встречаются при СБД.

При поражении околоушной слюнной железы злокачественными новообразованиями (цистаденоидная карцинома (цилиндрома), эпидермоидная карцинома и др.) часто возникает боль, которая нарастает постепенно, по мере увеличения опухоли. В толще железы обнаруживают постоянно увеличивающуюся припухлость. Появляется парез или паралич мимических мышц. Иногда из выводного протока выделяется слюна с примесью крови. При искусственном конт­
растировании и на рентгенограмме рисунок выводных протоков напоминает картину «засохшего дерева». Характер новообразования устанавливают при помощи пункции или биопсии. Перечисленные симптомы отсутствуют при СБД.

Заболевания околоносовых пазух. Чаще других отмечаются воспалительные процессы и новообразования в верхнечелюстной пазухе. Для воспалительных процессов верхнечелюстной пазухи характерна боль в подглазничной области, боль при перкуссии верхних моляров и премоляров, иногда боль распространяется в височную область. Нередко при пальпации отмечается боль в области бугра верхней челюсти. При передней риноскопии обнаруживают отек и гиперемию слизистой оболочки, гнойный экссудат под средней раковиной носа, иногда полипы. На рентгенограмме определяют затемнение верхнечелюстной пазухи. Указанных признаков нет при СБД височно­нижнечелюстного сустава. Для новообразования верхнечелюстной пазухи характерны боль в подглазничной области, онемение половины верхней губы, крыла носа, иногда экзофтальм, диплопия, припухлость и аносмия на пораженной стороне, подвижность зубов и другие симптомы, отсутствующие при СБД височно­нижнечелюстного сустава. На рентгенограмме имеется затемнение верх­нечелюстной пазухи и деструкция ее костных стенок с нечеткими и неровными контурами по периферии.

Нередко приходится дифференцировать заболевания височно­нижнечелюстного сустава с новообразованиями дна полости рта, основания языка, ветви нижней челюсти или сустава. Для исключения указанных заболеваний следует проводить тщательную пальпацию пораженных областей, регионарных лимфатических узлов, рентгенографию нижней челюсти и функцию или биопсию измененного участка тканей. Обнаружение уплотнения тканей, деструкции кости, атипических клеток и других признаков, не характерных для СБД височно­нижнечелюстного сустава, поможет установить правильный диагноз.

Невралгия различных ветвей тройничного нерва. Невралгия различных ветвей тройничного нерва характеризуется приступообразными болями преимущественно в области ее второй или третьей ветви. Как правило, приступы болей возникают при раздражении курковой зоны в области крыла носа, щеки, подбородка нижней или верхней губы и в полости рта. Даже легкое прикосновение к курковой зоне во время разговора, приема пищи, умывания и т.д. вызывает приступ боли. Эти признаки отсутствуют при СБД височно­нижнечелюстного сустава. Для исключения так называемой симптоматической невралгии, возникающей при новообразованиях, воспалительных процессах и др., необходимо проводить рентгенографическое исследование черепа, околоносовых пазух, шейного отдела позвонков, а также внимательное полное стоматологическое, оториноларингологическое, офтальмологическое и неврологическое обследование.

Невралгия ушно­височного нерва (синдром Фрея) проявляется болью в области височно­нижнечелюстного сустава, виска наружного слухового прохода. От СБД ее отличает гиперемия кожи и потоотделение в зоне иннервации ушно­височного нерва, которые наступают во время приема пищи. Блокада этого нерва раствором анестетика снимает приступы болей на 1,5–2 часа.

Невралгию крылонебного узла (синдром Сладера) в отличие от СБД определяют по спонтанным приступообразным, нередко ночным болям, которые локализуются в области глаза, челюстей, зубов, корня носа. Боль может иррадиировать в височную область, в язык, в ухо, в сосцевидный отросток, небо, шею, лопатки, плечо, предплечье и кисть. Приступы болей прекращаются при смазывании задних отделов полости носа 5% раствором кокаина с адреналином. Это отличает невралгию крылонебного узла от СБД.

Невралгия языкоглоточного нерва (синдром Сикара) характеризуется приступообразными болями в область корня языка, миндалины, зева. Боль иррадиирует в ухо, горло, небо, иногда в глаз, ветвь нижней челюсти и шею. Механические раздражения, движения языка, глотание провоцируют приступы болей. Прекращение приступов болей после смазывания корня языка, миндалины и зева 5–10% раствором кокаина свидетельствует о невралгии языкоглоточного нерва и об отсутствии СБД.

Невралгия носоресничного нерва (синдром Шарлена) сопровождается острой приступообразной болью в глазном яблоке, отдающей в область носа и лба. Приступы болей возникают при разговоре, жевании, глотании, длятся 20–30 с. Отмечаются ирит, кератит, набухание и гиперемия слизистой оболочки носа, выделения из носа, герпетические высыпания на коже носа и лба. Боль прекращается после смазывания слизистой оболочки переднего отдела носовой полости 5% раствором кокаина. Эти признаки не находят при СБД.

Невралгия барабанного нерва (синдром Рейхерта) протекает в виде внезапных самопроизвольных резких болей в наружном слуховом проходе и в прилежащих к нему отделах. Пальпация наружного слухового прохода болезненна, что и отличает синдром Рейхерта от СБД височно­нижнечелюстного сустава.

Синдром шиловидного отростка. Эта патология развивается при чрезмерном удлинении шиловидного отростка и отклонении его верхушечного отдела в медиальную сторону.

Для синдрома шиловидного отростка характерна боль при глотании в области корня языка, иррадиация боли в височно­нижнечелюстной сустав, в область ветви и тела нижней челюсти, подчелюстной слюнной железы, глотки, неба, в грудную клетку. Отмечается постоянное ощущение инородного тела на дне полости рта, дисфагия. Решающее значение для постановки диагноза имеет пальпаторное обследование передней небной дужки корня языка и дна полости рта, где определяют увеличенный шиловидный отросток. На рентгенограмме обнаруживают длинный тонкий шиловидный отросток, его концевой отдел проецируется на уровне или несколько ниже угла нижней челюсти. От СБД височно­нижнечелюстного сустава он отличается отсутствием болезненного спазма жевательных мыщц, щелканья и других признаков дисфункции сустава.

Шейный остеохондроз. Отмечают постоянные тупые боли с периодическими острыми приступами болей в области шеи, особенно при движениях головы.