Журнал «» 2 (28) 2013

Основною метою медицини є збереження життя та запобігання смерті людини. Проте багато уваги приділяється й покращенню якості життя (ЯЖ). Терапевти загальної практики, психіатри, офтальмологи та отоларингологи, пластичні хірурги, лікарі реабілітаційної медицини та інші спеціалісти витрачають багато часу на покращення саме якості людського життя. Багато медичних процедур прямо направлені на поліпшення фізичних, психологічних і соціальних функцій людини. В останні десятиліття підвищується інтерес клініцистів до питань якості життя, бо існуючі методи оцінки ефективності терапевтичних втручань, як правило, відображають лише біологічний підхід і не враховують усе різноманіття життя людини [3, 4, 14, 21]. 

Розвитку цього напряму сприяла запропонована в 1980 р. доктором Engel біопсихологічна модель медицини, суттю якої є облік психосоціальних аспектів захворювання. З 80-х років ХХ століття реєструється лавиноподібне зростання наукових публікацій щодо фундаментального дослідження якості життя. У розробці методології дослідження важливу роль відіграли дослідження A. McSweeny [32], який запропонував оцінювати якість життя, ґрунтуючись на чотирьох аспектах (емоційному, соціальному функціонуванні, повсякденній активності та проведенні дозвілля); N. Wenger [39], який для оцінки якості життя виділив три основних параметри (функціональна здатність, сприйняття та симптоми захворювання) і дев’ять підпараметрів (щоденний режим, соціальна й інтелектуальна діяльність, сприйняття загального здоров’я, симптомів основного та супутніх захворювань, економічне становище, добробут, задоволеність життям); G. Сосса, який визначив якість життя як індивідуальне співвідношення свого становища в житті суспільства в контексті його культури і систем цінностей із цілями даного індивідуума, його планами, можливостями та ступенем безладу [41]. Відповідно до визначення даного поняття в роботах НДІ пульмонології МОЗ Російської Федерації: «Якість життя — це ступінь комфортності людини як всередині себе, так і в рамках свого суспільства» [15].

На початку ХХI століття поняття «якість життя» перетворилося на предмет наукових досліджень і стало більш точним — «якість життя, пов’язана із здоров’ям» (health related quality of life — HRQL). Якість життя за визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) — це характеристика фізичного, психологічного, емоційного і соціального функціонування, заснована на його суб’єктивному сприйнятті [2]. Це означає не тільки відсутність захворювання, але й можливість людини виконувати соціальну роль на роботі, у сім’ї та суспільстві. У розробку наукового вивчення якості життя великий вклад внесла ВООЗ — вона виробила основні критерії ЯЖ.

Якість життя сьогодні — це надійний інформативний і економічний метод оцінки здоров’я хворого як на індивідуальному, так і на груповому рівні. З 1995 р. у Франції функціонує міжнародна некомерційна організація, що вивчає якість життя, — Мapi Research Institute, основний координатор усіх досліджень в області ЯЖ. Інститут упроваджує в життя тезу про те, що метою будь-якого лікування є наближення якості життя хворих до рівня практично здорових людей. 

Показники якості життя, так само як і характеристики картини захворювання, змінюються з часом залежно від стану хворого, що дозволяє здійснити моніторинг проведеного лікування і, у разі необхідності, проводити його корекцію. Участь хворого в оцінці свого стану також є цінним і надійним показником його загального стану. 

Для отримання порівнянних даних та їх подальшого застосування в клінічній практиці користуються стандартними інструментами оцінки якості життя, якими є опитувальники (індекси і профілі). У США та Європі створені спеціальні центри, що займаються розробкою таких опитувальників [3]. Основним інструментом вивчення ЯЖ є профілі (оцінка кожного компонента якості життя окремо) і опитувальники (для комплексної оцінки), які, у свою чергу, можуть бути загальними (оцінювати здоров’я в цілому) і спеціальними (для вивчення конкретних нозологій), і всі вони не оцінюють клінічну тяжкість захворювання, а відображають те, як хворий переносить свою хворобу, тому що відмінності між медичним висновком про ефективність лікування, зробленим лікарем на підставі результатів клінічного обстеження, і оцінкою хворим якості свого життя можуть бути значними. Це пов’язано і з особливостями особистості пацієнта, і з проведенням деяких діагностичних і лікувальних процедур (певні види терапії можуть бути суб’єктивно більш неприємними, ніж сама хвороба), і з побічними ефектами ліків, з їх впливом на психоемоційну сферу та ін. [8, 11, 14]. Усе це переконує в необхідності широкого впровадження в клінічну практику комплексного підходу до оцінки стану хворих у процесі лікування та реабілітації з включенням інтегральних критеріїв їх суб’єктивного стану, а саме — якості життя як міри їх фізичного, психічного і соціального благополуччя [4, 12, 14]. При артеріальній гіпертензії (АГ) у даний час метою терапії є не стільки одужання, скільки поліпшення функції кровообігу при задовільній якості життя [6, 7, 39].

Коли пацієнт приходить до лікаря, він думає перш за все не про запобігання смерті, а про покращення самопочуття (часто — звільнення від болю). Він сподівається на те, що лікар допоможе покращити зв’язану із здоров’ям якість життя, іншими словами — покращити «функціональний статус, пов’язаний із здоров’ям». Ніхто краще від пацієнта не знає, як він почувається. Хворий є найкращим експертом щодо визначення, як терапія допомагає йому. Проте пацієнту необхідно допомогти оцінити свій стан і зробити це стандартизовано. В останні 30 років із розвитком комп’ютерних та інформаційних технологій стало можливим проведення достовірного та валідного «вимірювання» якості життя. Це вимірювання є значною мірою суб’єктивним, воно відображає стабільні, здатні до повторювання, залежні інформаційно відчуття пацієнта. З’явилася окрема спеціальність у медицині — психометрія, розроблено багато анкет, найпоширенішою серед яких на поточний момент є опитувальник SF-36 [27–29, 37, 38]. Ця анкета була нормована для загальної популяції в США, країнах Європи (Франція, Італія, Данія) та Австралії. Окрім того, визначення ЯЖ за допомогою опитувальника SF-36 з успіхом застосовувалося при різних захворюваннях (хірургічні втручання, бронхіальна астма, серцева недостатність, захворювання опорно-рухового апарату та інші) [18, 19, 27, 28, 37, 38].

В оцінці стану здоров’я пацієнтів із АГ та групи контролю за якістю лікування все більш широке значення набуває використання багатокомпонентних показників якості життя [13]. Вважається, що підвищення ЯЖ пацієнта є однією з найбільш важливих цілей лікарських втручань [1, 4, 9, 12].

Але в літературі існує не так багато робіт, присвячених вивченню якості життя у пацієнтів з АГ. У цих роботах демонструється, що у пацієнтів погіршення ЯЖ пов’язане саме з ускладненнями підвищеного артеріального тиску [17, 22–25, 30, 31, 34–36]. При цьому вказується, що погіршення якості життя може бути пов’язане із самою АГ та її ускладненнями, з призначеною для лікування терапією та з психологічними симптомами, що виникають після діагностування захворювання. Вплив підвищеного артеріального тиску на стан якості життя невідомий. У дослідженні F. Mena-Martin зі співавторами, у якому брали участь 466 пацієнтів, було показано, що погіршення якості життя в пацієнтів з артеріальною гіпертензією більшою мірою пов’язане із психологічними змінами, що відбуваються у людини після того, як вона дізнається про наявність у неї захворювання [33]. Адже показники, що характеризують якість життя, були кращими саме у пацієнтів, які до включення в дослідження не знали про наявність у них артеріальної гіпертензії [33]. Серед пацієнтів із неускладненою АГ достовірно більш низькою була лише величина фізичного функціонування та загального стану здоров’я. Загальні шкали, що характеризували фізичне та психічне здоров’я, за своїми величинами достовірно не відрізнялися між групами.

Проблема якості життя дуже тісно пов’язана із прихильністю хворого до терапії — чим краща якість життя, тим краща прихильність, тим більший ефект від призначеної терапії [22, 23]. І навпаки, чим краща прихильність, тим більший антигіпертензивний ефект, тим краща якість життя. Покращення ЯЖ та забезпечення прихильності пацієнта до терапії, за висловом F. Mena-Martin, «дає можливість зупинити трансформування асимптомної людини в пацієнта». Тобто призначення лікування та наявність АГ не повинні ні фізично, ні психічно негативно впливати на стан людини. Оскільки сучасні класи антигіпертензивних препаратів за клінічною ефективністю (досягнення цільових рівнів артеріального тиску, органопротекція та ін.) цілком порівнянні, то результати проведеної терапії у хворих на АГ можуть бути оцінені за іншими параметрами, у тому числі і за якістю життя [1, 5, 12]. Дослідження якості життя та факторів, що впливають на нього, можуть сприяти підвищенню індивідуальної ефективності лікування та комплексної реабілітації пацієнтів, які страждають від артеріальної гіпертензії. 

Динаміка змін якості життя під впливом лікування найчастіше вивчалася серед пацієнтів, у яких значно виражені скарги: у пацієнтів із серцевою недостатністю, фібриляцією передсердь, тих, що перенесли мозковий інсульт. У пацієнтів із м’якою та помірною артеріальною гіпертензією, у яких підвищений артеріальний тиск частіше виявляється випадково, скарги майже відсутні, і тому вплив лікування на ЯЖ оцінювати важко. У дослідженні ЕПІГРАФ-2, що проходило в Росії, було показано, що комбіноване лікування еналаприлом малеатом та індапамідом сприяло більш вираженому покращенню фізичного та рольового функціонування та емоційного сприйняття, ніж лікування стандартними препаратами (бета-адреноблокаторами, діуретиками, антагоністами кальцію) [3]. У ряді інших досліджень було показано, що довготривала антигіпертензивна терапія позитивно впливає на якість життя, при чому цей вплив може бути як при застосуванні плацебо, так і власне антигіпертензивних препаратів [16, 20, 26, 40]. Зміна якості життя у хворих на артеріальну гіпертензію залежить від особливостей клінічного перебігу захворювання. У ряді досліджень дані свідчать про те, що якість життя у хворих, які отримують аптигіпертензивну терапію, нижче, ніж у нелікованих хворих, і навіть сам факт необхідності тривалого прийому лікарських засобів може знижувати ЯЖ. 

Для лікування АГ існує величезний арсенал антигіпертензивних засобів, порівнянних між собою за ефективністю контролю артеріального тиску, запобіганням передчасної смерті, загальним виживанням. Різні антигіпертензивні препарати по-різному впливають на якість життя. Підключення до критеріїв оцінки показника якості життя в багатоцентровому рандомізованому подвійному сліпому дослідженні, проведеному під керівництвом S.H. Groog, дозволило встановити, що найкращі показники якості життя реєструвалися в осіб, які приймали каптоприл: у них не настільки вираженими були побічні ефекти лікарської терапії і менше спостерігалися сексуальні порушення. Метилдопа у хворих викликала депресію, життєву незадоволеність, когнітивні порушення. Застосування пропранололу призводило до поліпшення когнітивного функціонування і соціальної участі та супроводжувалося погіршенням фізичних показників і сексуальними дисфункціями [41]. У спільному російсько-німецькому дослідженні «Каптоприл і якість життя» було показано, що найбільш сприятливий вплив на якість життя мала монотерапія каптоприлом, менш виражений — застосування ніфедипіну і пропранололу, нульовий — призначення гідрохлортіазиду [10].

Таким чином, покращення якості життя пацієнтів — комплексна проблема, що потребує зусиль як пацієнта, так і лікаря. Покращення якості життя пацієнта з підвищеним артеріальним тиском є дуже важливим компонентом лікування і може розглядатися як вторинна кінцева точка оцінки ефективності антигіпертензивної терапії.