Журнал «Травма» Том 14, №2, 2013

О тактике ведения пациентов с болью мы попросили рассказать руководителя отдела сосудистой патологии головного мозга ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины» (г. Харьков), доктора медицинских наук, профессора Тамару Сергеевну Мищенко.

— В чем заключается медико­социальная значимость боли?

— Более 40 % пациентов, которые наблюдаются у врачей общей практики и терапевтов, страдают от острой или хронической боли. Алгия в спине и шее относится к наиболее распространенным жалобам, предъявляемым больными, и является одной из серьезных проблем здравоохранения многих стран мира, поскольку именно на этот тип боли приходятся основные финансовые затраты. Около 25 % населения как минимум 1 раз в год обращаются за медицинской помощью при болях в спине, у 12 % таковые возникают ежедневно. Расходы на лечение пациентов с болью в спине весьма существенны: так, в Германии для этих целей выделяется 48,5 млрд евро в год. Показательно, что большая часть указанных средств расходуется не на терапию, а на оплату временной нетрудоспособности и инвалидности; только 28,5 % общих затрат составляет стоимость медицинских процедур, в том числе фармакотерапии, на которую расходуется не более 1,4 % отчислений, и хирургических вмешательств.

— Существуют ли различия в алгоритмах ведения пациентов с острой и хронической болью?

— Сбор анамнеза и тщательный осмотр пациента, включая определение неврологической симптоматики, обязательны как при острой, так и при хронической боли. В 95 % случаев при условии поддержания адекватной физической активности болевой синдром проходит без медицинского вмешательства. Однако в 5–10 % случаев при острых болях в поясничном отделе и в шее происходит хронизация боли.

Переход алгии в хроническую стадию означает, что болевой синдром больше не является результатом механического раздражения; это диктует необходимость более детального обследования пациента и непрерывного мониторинга состояния периферической нервной системы, мышечного аппарата. Таким образом, при лечении боли основная задача врача состоит в том, чтобы не допустить формирования болевой чувствительности и усиления нейронального ответа на повторные болевые раздражения, что позволит предотвратить усиление болевого синдрома и его трансформацию в хроническую форму, при хронической боли — снизить ее интенсивность.

— Как правильно выбрать лекарственный препарат для купирования боли?

— Определение источника боли и целенаправленное воздействие на ее механизм — залог успешного лечения. Если причиной острой боли является воспаление, то, безусловно, медикаментозной терапией выбора будет прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Как правило, в 70 % случаев причиной боли является мышечный спазм, таким пациентам назначают миорелаксанты.

Я хотела бы акцентировать внимание на том, что уже с 1­го дня приема НПВП присутствует риск развития побочных явлений, который значительно возрастает после 7 дней терапии. Например, уже через 1 сут. приема НПВП более чем у 50 % пациентов наблюдается повреждение слизистой оболочки гастроинтестинального тракта. Особенно это касается пациентов с сопутствующей патологией (артериальной гипертензией, почечной недостаточностью), а также лиц с желудочно­кишечными кровотечениями в анамнезе и больных, принимающих кортикостероиды. Для этих категорий пациентов прием НПВП противопоказан. Как показывает практика, около 80 % пациентов с болью в спине препараты данного класса не могут быть назначены ввиду наличия противопоказаний.

Следует отметить, что применение миорелаксантов центрального действия также часто сопряжено с возникновением побочных действий, среди которых наиболее значимыми являются генерализованная мышечная слабость и седативный эффект, затрудняющие повседневную деятельность пациентов, что ограничивает широкое использование этой группы препаратов в клинической практике.

При различных болевых синдромах, включая предотвращение хронизации боли, перспективно использование селективных активаторов калиевых каналов нейронов (SNEPCO — selective neuronal potassium channel opener), например Катадолона (компания «Тева»).

— Расскажите подробнее об этом препарате.

— Катадолон — селективный активатор калиевых каналов нейронов, механизм действия которого уникален, поскольку такого рода эффектом (SNEPCO) не обладает более ни один препарат, что открывает широкие возможности для его применения.

Катадолон — в первую очередь аналгетик, который эффективен при любой боли, сочетающейся с мышечным напряжением. Особенно важно, что терапия данным препаратом предотвращает хронизацию боли в спине, а в том случае, если алгический синдром уже перешел в хроническую фазу, способна вернуть пациентов к нормальному образу жизни, значительно улучшив ее качество.

Нейропротекторное действие Катадолона связано с тем, что он, препятствуя хронизации боли, предупреждает апоптоз нервных клеток.

Катадолон хорошо сочетается с другими лекарственными средствами, при его применении не возникает угнетения центральной нервной системы. Исследования показали, что, кроме выраженного обез­боливающего эффекта, применение Катадолона ассоциируется со значительным улучшением сна. Это связано с нормализацией фаз сна вследствие способности данного препарата снижать боль.

— В чем заключается отличие механизма действия Катадолона от таковых НПВП и миорелаксантов?

— НПВП блокируют фермент циклооксигеназу (ЦОГ), ингибируя тем самым развитие воспаления. Ферменты ЦОГ способствуют синтезу простагландинов, которые активируют болевые рецепторы. Однако, помимо этого, ферменты ЦОГ отвечают также за экскрецию калия и натрия, обеспечивают гастропротекцию. Поэтому применение НПВП угнетает не только синтез воспалительного нейротрансмиттера простагландина, но и защитные механизмы, обладающие гастропротекторными свойствами. В отличие от НПВП обезболивающее действие Катадолона связано с активированием потенциалнезависимых калиевых каналов в проводящих нейронах спинного мозга, что обеспечивает стабилизацию мембранного потенциала нервной клетки, в результате чего угнетается активность NMDA­рецепторов (N­метил­D­аспартат), которые принимают активное участие в нисходящих механизмах формирования боли и ГАМКергических процессов, а также со снижением содержания внутриклеточного кальция. Это приводит к тому, что развивающееся торможение нервной клетки угнетает активацию нейрона в ответ на болевые стимулы, что препятствует усилению возбуждения или величины ответной реакции в нервной системе, предотвращает переход острой боли в хроническую. Поскольку миорелаксация при применении Катадолона достигается за счет торможения передачи возбуждения на вставочные и мотонейроны, мышечный тонус снижается только в области болевого очага. Поэтому применение этого препарата не ассоциируется с возникновением генерализованной мышечной слабости и других побочных эффектов, характерных для других групп лекарственных препаратов, применяемых при болевом синдроме. Таким образом, Катадолон — современный неопиодный обезболивающий препарат центрального действия, сочетающий в себе аналгетический, миорелаксирующий, нейропротективный эффект и хорошую переносимость.

— Каковы особенности применения Катадолона у пациентов с хронической болью?

— Если установлено, что боль неспецифическая, т.е. нет сдавливания корешков или межпозвоночной грыжи, то основная роль в генерации алгического синдрома принадлежит воспалительным изменениям в суставно­связочном аппарате и мышечному спазму. При воспалении суставов или других соединений опорно­мышечного аппарата Катадолон целесообразно использовать совместно с НПВП. Применение данного препарата одновременно с НПВП у пациентов с хронической болью позволяет усилить их аналгезирующее действие и снизить суточную дозу и, как следствие, редуцировать хроническую боль. Если пациент уже принимал НПВП и воспалительный компонент купирован, то рекомендуется проводить монотерапию Катадолоном.

— Для воздействия на нейропатический компонент боли при заинтересованности корешков можно применять как монотерапию Катадолоном, так и сочетать его с антиконвульсантами. Если пациент страдает от боли в течение длительного времени и Катадолон недостаточно эффективен, его можно комбинировать с опиоидами. Поскольку терапия хронической боли длительная, использование Катадолона в этом случае имеет явные преимущества в сравнении с другими лекарственными препаратами — не вызывает лекарственной зависимости и отличается оптимальным профилем безопасности.

Таким образом, для лечения болевого синдрома целесообразно применение препаратов, обладающих полимодальным действием (Катадолон, «Тева») и хорошей переносимостью, что позволяет эффективно устранить боль или предотвратить ее хронизацию (при острой боли).

Подготовила Наталия Пятница­-Горпинченко