Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (457) 2013 (тематический номер)

Одной из редких причин гепатомегалии могут стать клинически значимые доброкачественные опухоли больших размеров, определяющие основные жалобы пациентов. Среди доброкачественных опухолей печени наиболее часто встречаются гемангиомы (85–90 %).

«Гемангиома» — собирательный термин, включающий несколько разновидностей сосудистых новообразований дизэмбриопластического и бластоматозного характера. Сюда входят:

— доброкачественная гемангиоэндотелиома;

— кавернозная ангиома;

— капиллярная ангиома;

— венозная ангиома;

— гроздевидная ангиома.

Термином «кавернозная гемангиома» (по М.А. Краевскому, 1982) обозначают пороки развития, телеангиэктазии и собственно опухоли. Таким образом, гемангиома печени — это наиболее часто встречающая­ся доброкачественная опухоль мезенхимального происхождения, представленная конгломератом сосудов (впервые была описана Дюпюитреном в 1816 г.).

Внешний вид и консистенция гемангиом печени различны и зависят от размеров и количества сосудистых пещер, наполнения их кровью, отсутствия или наличия тромбоза, но главным образом — от степени развития соединительной ткани.

Нередкими являются внутриопухолевые кровоизлияния, приводящие к скоплению жидкости в центральной части гемангиом с последующей их кистозной трансформацией, которые являются возможной причиной фиброза центральной части опухоли.

Опухоль чаще всего бывает одиночной. По данным J.P. Arnoletti (1943), у 43 % пациентов новообразование локализовано в правой доле печени, у 28 % — в левой доле и у 27 % — в обеих долях печени. В редких случаях наблюдается гемангиоматоз (поражение печени мелкими, до 2 см, опухолями). Размеры гемангиом варьируют в большом диапазоне, однако опухоли более 4–6 см в диаметре условно считаются гигантскими.

Вопрос о генезе гемангиом печени в настоящее время остается дискутабельным. Но большинство исследователей являются сторонниками теории дизэмбриопластического происхождения опухоли. По их мнению, гемангиомы представляют собой эмбриональную секвестрацию ангиобластных клеток венозных сосудов печени.

Существует также ряд факторов, индуцирующих развитие данного новообразования.

1. Лекарственные препараты:

— кортикостероиды;

— эстрогенные препараты (оральные контрацептивы, заместительная терапия);

— кломифенцитрат;

— хорионический гонадотропин.

2. Физиологические состояния:

— беременность (физиологическая гиперэстрогенемия).

3. Физические воздействия (травмы).

Подавляющее большинство гемангиом печени носят бессимптомный характер и часто выявляются случайно при обследовании органов брюшной полости, а также как операционные находки. Клинические проявления обычно возникают, если гемангиома достигает крупных размеров (4–6 см) или имеются множественные поражения. Самым частым симптомом является боль или чувство дискомфорта в правом подреберье, обусловленное либо сдавлением окружающих органов, либо тромбозом питающих сосудов и инфарктом в соответствующей области с кровоизлиянием в зону поражения. Реже при физикальном обследовании выявляют увеличение печени или артериальный шум в ее проекции. Если опухоль представлена большой массой, то возможны некоторые нетипичные симптомы:

— механическая желтуха вследствие сдавления желч­ных протоков;

— желудочно-кишечное кровотечение;

— сердечная недостаточность, обусловленная массивным артериовенозным шунтированием;

— лихорадка.

Гемангиомы печени иногда представляют серьезную диагностическую проблему. Это связано прежде всего с тем, что по своей клинической картине они очень сходны с другими гиперваскулярными новообразованиями печени, как доброкачественными, так и злокачественными. Рутинные лабораторные исследования обычно неинформативны. Для визуальной диагностики применяют инвазивные и неинвазивные методы. Среди неинвазивных методов наиболее диагностически ценную информацию несут методики спиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии. А среди инвазивных — контрастные КТ, МРТ, которые имеют достаточно высокую чувствительность и специфичность, поэтому в большинстве случаев позволяют верифицировать диагноз. Окончательно морфологически подтвердить наличие данного новообразования позволяет трепанобиопсия под УЗ-контролем (УЗ-исследование является методом выбора ввиду минимальной лучевой нагрузки и относительной доступности метода). Преимуществами трепанобиопсии являются:

— получение биоптата достаточного размера для изуче­ния его морфологии;

— безопасность метода при адекватном техническом оснащении и детальном соблюдении техники вмешательства.

Клинический случай гигантской гемангиомы печени

Больной Г., 79 лет, обратился в клинику с жалобами на боль и чувство дискомфорта, тяжести в правом подреберье, склонность к поносам, потерю массы тела, слабость, недомогание.

Данные жалобы появились в 1996 году, и больной обращался за медицинской помощью ввиду вышеперечисленных жалоб. По данным УЗ-исследования была выявлена гепатомегалия, однако объемных образований в паренхиме печени обнаружено не было. В 2005 г. больной обратился к гастроэнтерологу, который зафиксировал факт значительной потери веса (20 кг за предыдущий год) и увеличение размеров печени. Тогда же было проведено УЗ-исследование печени и выявлено гиперэхогенное образование в правой доле печени с четкими контурами размером 17,3 ґ 14,3 см. И уже спиральная КТ детализировала картину и возможный характер новообразования — очаговое поражение печени, учитывая характер накопления контрастного вещества, — гемангиома. В дальнейшем проводилось сцинтиграфическое исследование печени, которое также косвенно подтвердило диагноз. Однако окончательно поставить диагноз «гемангиома печени» позволило морфологическое исследование биоптата, полученного в результате проведения УЗ-контролируемой трепанобиопсии (декабрь 2005 г.).

Объективно: правильного телосложения, пониженного питания, на коже лица множественные мелкие гемангиомы. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над легкими звук с коробочным оттенком, дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости не изменены, деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены. АД 140/80 мм рт.ст., пульс удовлетворительного наполнения, симметричный на обеих руках, ЧП = ЧСС = 80 в 1 мин. Живот асимметричный за счет выбухания области правого подреберья и эпигастрия, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации — болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. При глубокой пальпации отрезки кишечника обычных пальпаторных свойств. При пальпации печени по Курлову: 20 ґ 18 ґ 15 см. Селезенка не увеличена, периферических отеков нет. Мочеиспускание не нарушено. Склонность к поносам.

Данные лабораторных исследований в пределах нормы. По данным сонографии печени было выявлено увеличение размеров опухоли на 2 см по сравнению с данными УЗ-исследования 2005 г.

Больному проводилась консервативная терапия.

Интерес данного клинического случая состоит в том, что новообразование имеет размер, превышающий размеры гигантских гемангиом сходной морфологии, которые, как правило, не превышают 9–11 см. В нашем случае опухоль составляет 19 см.

Альтернативным вариантом лечения нашего пациента может являться минимально инвазивное вмешательство под УЗ-контролем — лазерная деструкция или эмболизация опухоли. Данные вмешательства позволят уменьшить размеры гемангиомы и улучшить качество жизни пациента с минимальным риском интра- и послеоперационных осложнений.