Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (457) 2013 (тематический номер)

— Выходи, выходи, чудище поганое!

— Дорогой, я понимаю, что у тебя запор, но давай без криков и комментариев...

http://www.anekdot.ru/

Каждый седьмой житель нашей планеты испытывает затруднение при дефекации. Согласно эпидемиологическим исследованиям, от 5 до 21 % популяции (в среднем 14 %) страдают запором, хотя к врачу обращаются только 3–5 % (Suares N.C., Ford A.C., 2011). У женщин запор встречается в 3 раза чаще, чем у мужчин, а во время беременности его распространенность доходит до 44 %. Риск развития запора выше у пожилых (до 50 %), малообеспеченных и малообразованных жителей сельской местности. Следует отметить, что у большинства пациентов с запорами продолжительность жизни не изменена, однако ее качество может значительно страдать (Sun S.X. et al., 2011). К тому же запоры являются достаточно серьезной экономической проблемой для системы здравоохранения (Choung R.S., 2011).

Рассмотрим механизмы нормальной дефекации. Как известно, каловые массы на 70 % состоят из воды, а их объем зависит от количества неперевариваемых волокон в пище и состава кишечной микрофлоры, ферментирующей эти волокна. При преобладании метанобразующей флоры происходит более полное переваривание волокон с уменьшением объема каловых масс и развитием запора (Dima G. et al., 2012). В норме кал накапливается в сигмовидной кишке. Ее наполнение зависит прежде всего от кишечной перистальтики. Пассаж кишечного содержимого осуществляется благодаря редким высокоамплитудным пропульсивным волнам. Перистальтика регулируется вегетативной нервной системой (внешняя регуляция), интрамуральными нервными структурами и действием нейропептидов (внутренняя регуляция). Прямая кишка свободна от каловых масс до акта дефекации. При попадании кала в последнюю происходит растяжение ее стенок и повышение внутрипросветного давления, что, в свою очередь, приводит к возникновению позыва к дефекации. Для ее осуществления необходимо повышение внутрибрюшного давления и скоординированное напряжение и расслабление мышц тазового дна, расслабление сфинктеров, что контролируется так называемым ректоанальным рефлексом.

У здорового человека за ночь, как правило, происходит полный переход тонкокишечного содержимого в толстую кишку. Принятие вертикального положения и двигательная активность после пробуждения способствуют толстокишечному пассажу и заполнению прямой кишки. Поэтому дефекация чаще всего происходит в утренние часы. Кроме того, опорожнению способствует гастроцекальный рефлекс: попадание пищи в желудок вызывает усиление толстокишечной перистальтики, достигающей прямой кишки. Как показали исследования, у людей, оправляющихся в утренние часы (с 6 до 12 ч), распространенность запоров составляет 10 %, у тех же, кто оправляется позднее, запоры встречаются в 40 % случаев.

По времени существования выделяют острые (длящиеся до 3 мес.) и хронические (длящиеся свыше 3 не обязательно последовательных месяцев в году) запоры. С точки зрения патофизиологических механизмов их можно разделить на 2 группы: связанные с замедлением заполнения сигмовидной кишки и вызванные нарушением непосредственно акта дефекации. В свою очередь, первая группа подразделяется на подгруппу с нормальным и подгруппу с замедленным кишечным транзитом. Клинически различить эти две группы запоров достаточно сложно. При замедлении транзита у пациентов чаще встречается твердый («козий») кал. Об аноректальной патологии могут свидетельствовать боль в прямой кишке во время дефекации и необходимость ручного пособия (вагинального или промежностного) для ее успешности. Подобные пациенты нуждаются в ректальном исследовании. Varma M.G. и соавторы (2008) предложили опросник Constipation Severity Instrument, позволяющий достаточно точно определить патогенетический механизм развития запора. Необходимо помнить, что у любого больного, как с острым, так и с хроническим запором, возможно сочетание нескольких причин этой патологии.

Диагностика запора основана на хорошо известных Римских критериях III (2006). Большинство запоров носят функциональный характер и при отсутствии симптомов тревоги не требуют дополнительных обследований. Традиционно коррекция запоров начинается с модификации образа жизни, что предусматривает диету, физическую нагрузку, питьевой режим, восстановление рефлекса утренней дефекации. Однако в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) все эти мероприятия не доказали своей эффективности (Mьller-Lissner S., 2009; Bove A. et al., 2012). К тому же изменения образа жизни часто приводят к ухудшению ее качества. Поэтому многие пациенты отказываются от немедикаментозных мероприятий и начинают принимать слабительные. Так, по данным популяционного исследования, от 16 до 40 % людей с запорами используют слабительные, при этом около 96 % делают это самостоятельно (Wald A. et al., 2008; Johanson J.F., Kralstein J., 2007).

Лечение запора обычно начинается с растительных волокон, которые в современных руководствах по лечению запора являются препаратами первого ряда (Bove A. et al., 2012; Kyung-Sik P. et al., 2012). Препараты на их основе не перевариваются кишечными ферментами. Кроме того, они удерживают воду в просвете кишечника, что увеличивает наполнение толстой кишки и способствует естественной дефекации. Эти препараты необходимо запивать достаточным объемом жидкости, а эффект оценивать не ранее, чем через неделю от начала приема. Нерастворимые волокна на основе целлюлозы доказали свою эффективность (Yang J. et al., 2012). Однако из-за ферментации кишечной микрофлорой они достаточно часто вызывают вздутие и усиление абдоминальных болей, что особенно тяжело переносится больными с синдромом раздраженной кишки (СРК) (Mьller-Lissner S., 2009). Несомненным преимуществом, доказанным в РКИ, обладают объемобразующие слабительные препараты на основе растворимых волокон из оболочки семян подорожника — псиллиума (Suares N.C., Ford A.C., 2011; Lindberg G. et al., 2011). Перспективно использование в качестве слабительного первой линии и препаратов на основе чернослива (Attaluri A. et al., 2011). Однако у пациентов с нарушенной пропульсивной активностью кишечника данная группа слабительных оказывается малоэффективной (Ho K.S. et al., 2012), поэтому возникает необходимость добавления препаратов, стимулирующих перистальтику. К ним относятся секреторные слабительные и прокинетики (Mьller-Lissner S., 2009).

Слабительными препаратами второго ряда обычно служат осмотически активные вещества. Механизм их действия основан на удержании воды в просвете кишечника вследствие высокой осмолярности содержимого. Это способствует увеличению объема толстокишечного содержимого и естественной активации рефлекса дефекации. Следует отметить, что сульфат магнезии и пятиатомные спирты (сорбит, ксилит) в настоящее время рекомендуется использовать только при остром запоре, не требующей неотложного хирургического вмешательства частичной кишечной непроходимости и подготовке кишечника к лечебно-диагностическим манипуляциям (Bove A. et al., 2012). Основными препаратами осмотического действия для лечения как острых, так и хронических запоров являются лактулоза и полиэтиленгликоль (ПЭГ). Оба эти препарата представлены на рынке Украины и обладают хорошей доказательной базой эффективности и безопасности.

Синтетический дисахарид лактулоза, подвергаясь микробной ферментации в толстой кишке, увеличивает объем кишечного содержимого и его кислотность, что значительно стимулирует перистальтику. Такое действие является еще и пребиотическим, поскольку способствует нормализации состава кишечной микрофлоры. Это особенно полезно при кишечных инфекциях, синдроме избыточного роста микрофлоры в тонкой кишке и печеночной энцефалопатии. Однако с микробной ферментацией препарата связан и основной побочный эффект лактулозы — усиление вздутия кишечника и абдоминальной боли. Поэтому лечение, особенно у пациентов с СРК, рекомендуют начинать с малых доз препаратов, что обеспечивает постепенную адаптацию кишечника. Лактулоза продемонстрировала свою клиническую эффективность во многих РКИ (Bove A. et al., 2012). Однако в сравнительных исследованиях с ПЭГ или комбинированными слабительными она оказалась менее эффективной и чаще вызывала вздутие и боли в животе (Eogan M. et al., 2007; Lee-Robichaud H. et al., 2010; Gordon M. et al., 2012; Bove A. et al., 2012).

Полиэтиленгликоль является одним из самых эффективных и безопасных слабительных препаратов осмотического действия. Он практически не всасывается в кишечнике. При приеме высоких доз его почечная экскреция составляет всего 0,13 % и достоверно не возрастает даже при повышенной проницаемости слизистой оболочки кишечника вследствие ее воспалительного поражения (Rothfuss K.S. et al., 2006). В отличие от лактулозы ПЭГ не подвергается микробной ферментации, поэтому лишен основного побочного эффекта лактулозы — вздутия и усиления болей. До недавнего времени о ПЭГ говорили как о препарате для борьбы с ситуационными запорами. Однако результаты ряда многоцентровых РКИ позволили рекомендовать его и для длительного лечения хронических запоров (Gordon M. et al., 2012). Еще в 2007 году был подведен итог 6-месячного РКИ, в котором ПЭГ показал превосходство над плацебо как в устранении симптомов запора (52 и 11 % соответственно, P < 0,001), так и продолжительности «беззапорного» периода (61 и 22 % недели соответственно, P < 0,001). Частота побочных эффектов в группе ПЭГ (диарея, вздутие живота и рвота) достоверно не отличалась от таковых в группе плацебо (Dipalma J.A. et al., 2007). В другом РКИ ПЭГ оказался высокоэффективным и безопасным при двухлетнем приеме. При этом частота дефекаций в среднем возросла в 2 раза; основным побочным действием была непрофузная диарея (Migeon-Duballet I. et al., 2006). Многоцентровое РКИ продемонстрировало значительное превосходство ПЭГ и у больных с симптоматическими медикаментозными запорами. Через 4 недели лечения исчезновение запора наблюдалось у 78,3 % пациентов, принимавших ПЭГ, и только у 39,1 % в группе плацебо (P < 0,001). Из побочных эффектов отмечались учащение диареи и чувства распирания в животе (Dipalma J.A. et al., 2006). У пожилых больных ПЭГ также оказался высокоэффективным средством в лечении хронических запоров (Seinelд L. et al., 2006). В другом РКИ у пациентов с СРК не только достоверно участилась дефекация, но и уменьшилась гиперчувствительность толстой кишки (Awad R.A., Camacho S., 2010).

Актуальной является проблема запоров в педиатрической практике. Будучи высокобезопасным препаратом, ПЭГ может использоваться уже с шестимесячного возраста (Dupont C. et al., 2006; Ahmed M. et al., 2012). В со­временных педиатрических руководствах подчеркивается, что только ПЭГ доказал свою эффективность в лечении запоров у детей, в связи с чем он является препаратом первого ряда в этой популяции (Hoekman D.R., Benninga M.A., 2013). Следует отметить, что ПЭГ в лечении хронических запоров у взрослых и детей имеет уровень доказательности 1А.

ПЭГ давно и заслуженно занимает одно из ведущих мест в качественной подготовке пациентов к диагностическим (эндоскопическому и рентгенологическому) и лечебным вмешательствам на толстой кишке. В систематизированном обзоре подчеркивается его высокая эффективность и безопасность в этой ситуации, а также превосходство над другим осмотически активным препаратом — фосфатом натрия (Belsey J. et al., 2007). В рекомендациях Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) при подготовке к колоноскопии предпочтение отдается ПЭГ, а у больных с ХПН рекомендовано использовать только ПЭГ (Hassan C. et al., 2013). Для повышения переносимости рассматривается возможность применения меньших объемов раствора ПЭГ и комбинации его с прокинетиками (Bechtold M.L., Choudhary A., 2013).

Помимо слабительного эффекта, ПЭГ продемонстрировал эффективность в плане предотвращения развития опухолей кишечника. Так, при колоноскопическом обследовании 1165 пациентов было показано, что в группе длительно и регулярно принимавших ПЭГ частота возникновения аденом и карцином толстой кишки была почти вдвое меньше (Dorval E. et al., 2007).

На украинском рынке ПЭГ представлен несколькими препаратами. Для подготовки к колоноскопическому исследованию предлагается комбинация ПЭГ с электролитами.

Как уже упоминалось выше, у больных с ослабленной пропульсивной активностью кишечника первые две группы слабительных недостаточно эффективны. В такой ситуации целесообразно использование раздражающих/стимулирующих слабительных, которые являются доступной альтернативой прокинетикам. В развитых странах препараты раздражающего действия относятся к слабительным третьего ряда. Однако в бедных странах благодаря своей дешевизне они до сих пор применяются чаще всего (Schmulson Wasserman M. et al., 2008). Лучшей доказательной базой среди этих препаратов обладают пикосульфат натрия (Chan A.O., 2012) и бисакодил — 1В. Из побочных эффектов этой группы слабительных следует отметить возможное усиление абдоминальных болей, особенно при СРК, и возникновение выраженной диареи (Bove A. et al., 2012). В настоящее время в некоторых странах стали доступны еще два препарата секреторного действия — активатор хлоридных каналов лубипростон и стимулятор кишечной гуниалатциклазы линаклотид с тем же уровнем доказательности своей эффективности (Johnston J.M. et al., 2012).

Еще одна группа слабительных представлена средствами, размягчающими фекалии (вазелиновое, миндальное и другие растительные масла). Они не имеют самостоятельного значения в лечении хронических запоров. Масла рекомендованы в педиатрической практике для лечения запора у маленьких детей (Remes Troche J.M., 2011; Bove A. et al., 2012).

При сочетании различных приводящих к запору механизмов более эффективными могут быть комбинированные слабительные, компоненты которых обладают разными направлениями действия.

Не оправдались надежды, возлагавшиеся на агонист 5НТ₄-рецепторов тегасерод, доказавший свою эффективность в нескольких РКИ (Fried M. et al., 2007). Оказалось, что прием тегасерода сопровождался увеличением частоты сердечно-сосудистых осложнений. В связи с этим в начале 2007 года FDA была вынуждена отозвать регистрацию препарата (www.fda.gov). И хотя в последующем доказывалась его безопасность, FDA своего решения не пересматривала. В ряде РКИ показал высокую эффективность еще один прокинетик — прукалоприд (уровень доказательности 1А) (Tack J., Corsetti M., 2012). К сожалению, он не зарегистрирован в Украине.

Получены предварительные данные о потенциальной эффективности при запорах некоторых пробиотиков и колхицина (Riezzo G. et al., 2012; Li S.R. et al., 2013; Taghavi S.A. et al., 2010). У больных, длительно принимающих опиаты, со слабительной целью используют мю-опиоидные блокаторы налтрексон и налоксон (Gatti A. et al., 2013; Bader S. et al., 2013).

У больных с резистентными запорами достаточно эффективна электростимуляция седалищного нерва (Thomas G.P. et al., 2013) или чрескожная электростимуляция кишечника (Clarke M.C. et al., 2013). При отсутствии эффекта от консервативного лечения рассматривается возможность резекции толстой кишки (Bove A. et al., 2012).

При хронических запорах крайне редко показаны процедуры, очищающие кишечник. Так, очистительные клизмы могут применяться у пациентов с остро возникшими запорами и у части больных с поражением рецепторного аппарата прямой кишки (болезнь Гиршспрунга). В настоящее время очистительные клизмы рекомендованы больным со спинальными нарушениями (Bray L., Sanders C., 2013).

Эффективность так называемой гидроколонотерапии как лечебно-профилактической манипуляции не доказана ни в одном из серьезных исследований; более того, совершенно очевидно, что использование подобных псевдомедицинских манипуляций может реально привести к кишечному дисбиозу и нарушению физиологических процессов, способствующих дефекации (Василенко В.В., 2000). Истоки представлений о пользе очищения кишечника уходят корнями во времена Древнего Египта. Как известно, его жители владели искусством бальзамирования трупов; при этом они заметили, что гниение тела всегда начинается с кишечника. Удаление желудка и кишечника было обязательным условием изготовления «качественной» мумии. Поэтому прижизненная подготовка к посмертному бальзамированию как обязательному условию для загробной жизни предусматривала ежедневные очистительные клизмы с отварами трав, а также прием слабительных и рвотных средств 3 последовательных дня в месяц. Позднее представление о том, что «все болезни вызываются микробами, живущими в кишечнике», привело к более радикальным рекомендациям. Так, И.И. Мечников для достижения долголетия предлагал удалять прямую кишку. Наша современность менее радикальна, поэтому культ чистой прямой кишки/кишечника сохранился среди стремящихся к похудению женщин и гомосексуалистов. Кстати, гидроколонотерапия является стандартным атрибутом гей-клубов.

Таким образом, запор является одним из наиболее распространенных синдромов, встречающимся при многих органических и функциональных заболеваниях различных органов и систем. Его лечением должны заниматься врачи разных специальностей. Первым шагом в борьбе с запором должно быть уточнение его нозологической природы, что позволит оптимизировать немедикаментозную коррекцию и, при необходимости, медикаментозную терапию этого страдания. При выборе слабительного препарата следует помнить, что в настоящее время максимальную доказательную базу эффективности (особенно при хроническом запоре) имеют полиэтиленгликоль, прукалоприд и лубипростон. Поэтому, с учетом отсутствия на отечественном рынке двух последних препаратов, предпочтение следует отдавать полиэтиленгликолю.