Журнал «Травма» Том 14, №2, 2013

Современный арсенал обезболивающих препаратов и методов послеоперационного обезболивания продолжает расти быстрыми темпами. Тем не менее в лечении острого болевого синдрома все еще остается ряд проблемных моментов [4, 5].

Все большее количество травматологических операций, особенно ургентных, в настоящее время выполняется в амбулаторных условиях. Эта ситуация требует периоперационно­анальгетического режима, который обладает высокой эффективностью, имеет минимальные побочные эффекты и может быть легко управляем как в хирургическом стационаре, так и вне его [12]. Адекватность управления послеоперационной болью является одним из наиболее важных факторов в определении того, когда пациент может безопасно выписаться из травматологического отделения, и имеет большое влияние на способность пациента возобновить нормальную повседневную деятельность [3, 9]. Периоперационное обезболивание традиционно представлено опиоидными анальгетиками. Тем не менее широкое использование опиоидов связано с различными побочными эффектами, такими как угнетение дыхания, сонливость и седативный эффект, тошнота и рвота, зуд, задержка мочи, непроходимость кишечника и запоры, которые могут задержать выписку из стационара и делают их применение недопустимым в амбулаторных условиях [8, 12]. Поэтому анестезиологи и ортопеды­травматологи все чаще обращаются к ненаркотическим обезболивающим средствам в качестве адъювантов для управления болью в периоперационном периоде, чтобы минимизировать негативные последствия наркотических анальгетиков [16, 17]. Мультимодальные или сбалансированные методы анальгезии с применением меньших доз опиоидов в сочетании с неопиоидными анальгетиками, такими как местные анестетики, кетамин, ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), становятся все более популярными для профилактики боли после операций и травм [6, 10, 11].

Одним из эффективных представителей этой группы является кеторолак (Кеторол, «Доктор Реддис Лабораторис Лтд.», Индия). Кеторолак представляет собой нестероидный агент с сильным обезболивающим эффектом и умеренной противовоспалительной активностью. Его применяют в виде трометаминовой соли перорально, внутримышечно и внутривенно.

Кеторол активно используется уже более 10 лет [1]. Во время его применения, как и при приеме всех НПВП, возможны побочные реакции, в том числе со стороны желудочно­кишечного тракта, поэтому его следует принимать только для кратковременного купирования выраженного болевого синдрома, согласно инструкции. Препарат быстро всасывается, обладает высокой биодоступностью (80–100 %). Около 99 % Кеторола связывается с белками плазмы; основной пусть метаболизм Кеторола — связывание с глюкуроновой кислотой, препарат выводится почками (90 %) и кишечником (10 %). Продолжительность действия препарата — 6–10 часов. Выпускается в двух формах: таблетки для приема внутрь по 10 мг и раствор для парентерального введения, который можно вводить в/в и в/м, в ампулах по 30 мг/1 мл.

Клинические исследования показывают, что эффективность одной дозы кеторолака выше, чем морфина, при умеренной и тяжелой послеоперационной боли, при этом частота возникновения побочных эффектов заметно ниже, чем при использовании морфина или петидина [13, 15]. Внутримышечный кеторолак является единственным парентеральным НПВП, доступным для использования в США в качестве анальгетика. Результаты клинического исследования, проведенного с участием 176 пациентов в медицинской школе Университета Эмори, показали, что анальгетическая эффективность кеторолака была сопоставима с двойной дозой морфина и значительно превосходила плацебо [4]. Эффективность кеторолака также выше по сравнению с аспирином, парацетамолом (ацетаминофен) и другими нестероидными противовоспалительными препаратами. Это может также найти применение при острой скелетно­мышечной боли, при которой кеторолак также демонстрирует достаточно высокую эффективность. Проведены исследования, чтобы полностью оценить потенциал кеторолака в лечении хронических болевых состояний, в которых он показал высокую эффективность в сочетании с парацетамолом [3].

В 1996 году было проведено двойное слепое рандомизированное многоцентровое исследование с участием 244 больных с умеренной болью после крупных ортопедических операций. Пациенты получали внутримышечно кеторолак (60 мг, затем 30 мг), или внутримышечно меперидин (100 мг), или плацебо каждые 2–6 часов, в зависимости от ситуации в течение 5 дней. Болеутоляющее действие оценивали в течение 6 часов после первого приема исследуемого препарата, а затем каждую ночь перед сном. По оценке и пациентов, и наблюдателей кеторолак значительно лучше переносится, чем меперидин, а число пациентов с зарегистрированными побочными эффектами было ниже, чем больных, получавших меперидин [5].

Таким образом, кеторолак открывает перспективы в качестве альтернативы опиоидным и другим нестероидным анальгетикам в улучшении умеренной и тяжелой послеоперационной боли и с приобретением более широкого клинического опыта может найти свое место в лечении острой мышечной боли и других состояний, сопровождающихся болевым синдромом.

Для изучения эффективности и безопасности препарата Кеторол у пациентов с болевым синдромом при травмах на базе кафедры травматологии и ортопедии Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова было проведено открытое клиническое исследование.

Целью исследования явилась оценка эффективности и безопасности парентеральной и пероральной форм Кеторола при последовательном назначении больным с умеренным и выраженным болевым синдромом при травмах опорно­двигательного аппарата.

Материал и методы исследования

В исследование были включены 105 пациентов (60 мужчин и 55 женщин) в возрасте от 30 до 60 лет. Структура травм представлена в табл. 1. Диагнозы были верифицированы на основании клинических и рентгенологических данных.

Общая длительность лечения больного в исследовании составила три дня. На первом этапе лечения больным назначался Кеторол в виде внутривенной инъекции в дозе 60 мг, затем внутримышечно (30 мг два раза в сутки) в течение вторых суток, на третьи сутки — в таблетированной форме в суточной дозе 20–30 мг (10 мг два­три раза в сутки). Во время исследования прием других НПВП, анальгетиков исключался.

Для оценки эффективности препарата и объективизации оценки болевого синдрома применялась числовая рейтинговая шкала (Numeric Rating Scale, NRS) (рис. 1). Данная шкала является одной из модификаций визуально­аналоговой шкалы, но в то же время она более чувствительна и практична как для пациента, так и для исследователя [18].

Общепринятым стандартом для определения статистически значимого снижения болевого синдрома является 50% его уменьшение [7]. А 30% снижение боли определялось как «значительное улучшение» [14].

Среднее значение интенсивности болевого синдрома составило 6,8 ± 0,1 балла по шкале NRS.

Для статистической обработки материала использовались пакеты программ Statistiсa 6.0 и Microsoft Excel.

Результаты и обсуждение

По полученным результатам выраженность болевого синдрома до лечения по NRS составила в среднем 6,8 балла. После применения первой дозы парентеральной формы препарата Кеторол выраженность болевого синдрома по NRS значительно снизилась (р < 0,001) и составила в среднем 0,9 балла, что вызвано внутривенным введением препарата. Затем боль возобновилась до уровня слабой, после чего наблюдалось стабильное уменьшение интенсивности болевого синдрома практически до полного его исчезновения в течение 3 суток. Динамика болевого синдрома во время лечения составила в среднем 86,8; 82,4; 83,8; 85,3 и 88,2 % соответственно по сравнению с начальным уровнем боли (до лечения), что согласно принятым нормативам соответствует статистически значимому снижению интенсивности болевого синдрома (табл. 2).

Наглядно эффективность Кеторола представлена на рис. 2.

 Важным этапом исследования является оценка безопасности Кеторола. У 99 % больных отмечалась хорошая и отличная переносимость препарата. У 1 % исследуемых были выявлены побочные эффекты: гастралгия на третий день лечения и подъем артериального давления (возникшее побочное явление не требовало отмены препарата и корректировалось назначением антигипертензивных средств). Во всех указанных случаях отмены препарата не требовалось.

Выводы

Таким образом, Кеторол оказывает достоверно выраженное обезболивающее действие и может быть с успехом использован для раннего эффективного купирования выраженных болевых синдромов, в том числе при переломах, как в стационарной, так и в амбулаторной травматологической практике.