Журнал «Травма» Том 14, №2, 2013

Введение

Целью стабилизирующего этапа хирургического вмешательства у больных с различной патологией шейного отдела позвоночника (ШОП) после коррекции анатомических взаимоотношений позвонков является их сращение, что необходимо для восстановления несущей способности позвоночных двигательных сегментов (ПДС) [5]. Однако формирование даже полноценного сращения, но с потерей коррекции деформации, сопровождающейся уменьшением просвета позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, приводит к нарушению функции как нервных и сосудистых структур ШОП, так и смежных его ПДС [2, 10].

В настоящее время вертикальные цилиндрические сетчатые имплантаты (ВЦСИ) являются одними из наиболее часто и эффективно применяемых конструкций для переднего межтелового спондилодеза (ПМС) [8, 12]. Наряду с этим осложнения при использовании ВЦСИ, даже при условии дополнительной вентральной стабилизации позвонков пластинами, могут достигать 30–33 % случаев [9]. Прежде всего это пролабирование в тела позвонков. Установлено, что при использовании ВЦСИ для ПМС без дополнительной вентральной межтеловой фиксации пластинами пролабирование имеет место в 100 % случаев [3]. С учетом вышеизложенного существует необходимость проведения детального анализа результатов ПМС ВЦСИ и вентральной фиксации пластинами для определения путей профилактики осложнений и улучшения результатов хирургического лечения больных с заболеваниями и повреждениями ШОП.

Цель — ретроспективный анализ переднего межтелового спондилодеза вертикальными цилиндрическими сетчатыми имплантатами и вентральной межтеловой стабилизации пластинами у больных с заболеваниями и повреждениями шейного отдела позвоночника.

Материал и методы

Клинический материал представлен 20 пациентами с заболеваниями и повреждениями ШОП, которым выполняли ПМС ВЦСИ с дополнительной вентральной стабилизацией пластинами (табл. 1). Среди них было 11 (55,0 %) больных с повреждениями и их последствиями (из них 7 (63,6 %) пациентов со свежими повреждениями), 5 (25,0 %) пациентов с дегенеративными заболеваниями и 4 (20,0 %) больных с опухолями (табл. 1).

Было 17 (85,0 %) мужчин и 3 (15,0 %) женщины, средний возраст пациентов составил 40,7 ± 3,7 года (от 18 до 74 лет). По протяженности стабилизации шейных ПДС распределение больных было следующее: моносегментарный ПМС выполнен 4 (20,0 %) пациентам, бисегментарный — 9 (45,0 %) и мультисегментарный на протяжении 3 ПДС — 7 (35,0 %). ПМС на уровне СII/CIV осуществлен у 1 (5,0 %) пациента, СII/CV — у 1 (5,0 %), CIII/CV — у 2 (10,0 %), CIII/CVI — у 3 (15,0 %), CIV/CV — у 1 (5,0 %), CIV/CVI — у 3 (15,0 %), CIV/VII — у 3 (15,0 %), CV/VI — у 3 (15,0 %) и CV/VII — у 3 (15,0 %) больных. Во всех случаях применяли ВЦСИ «Диамант» [7]. В 11 (55,0 %) случаях для заполнения полости имплантата использовали кортикально-губчатые аутотрансплантаты по методике Harms [11] и в 9 (45,0 %) случаях — имплантаты из пористой алюмооксидной керамики по методике А.Е. Барыша (табл. 1) [1]. Дополнительная вентральная фиксация шейных позвонков была произведена у 17 (85,0 %) больных ригидной пластиной «Диамант» [6] и у 3 (15,0 %) больных ригидными пластинами других конструкций. В послеоперационном периоде ШОП фиксировали мягким ортезом на протяжении 3–6 недель.

Среди пациентов данной клинической группы в 10 (50,0 %) случаях имела место радикулопатия, в 3 (15,0 %) случаях — радикуломиелопатия, в 5 (25,0 %) — миелопатия и в 2 (10,0 %) случаях неврологических нарушений не выявлено. Таким образом, миелопатия в общей сложности была у 8 (40,0 %) пациентов, причем у 5 (62,5 %) больных с повреждениями и у 3 (37,5 %) пациентов с заболеваниями ШОП.

Больным проводили клиническое и рентгенологическое обследования по известным (ASIA/IMSOP, JOA) и разработанным в ИППС методикам [2, 4]. Рентгенологическое исследование предусматривало определение сегментарного шейного сагиттального контура (ШСК), линейного взаиморасположения позвонков, индекса вертикального размера сегмента (ИВРС) и индекса интерламинарного расстояния (ИИР) в до- и послеоперационном периоде в различные сроки наблюдения больных. Анализировали вертикальные линейные, горизонтальные линейные, угловые осевые и ротационные взаимоотношения ВЦСИ и тел фиксируемых шейных позвонков в динамике. Оценку межтелового сращения осуществляли по критериям Papadopoulos et al. [14]. Клинической эффективности проведенного лечения — по Odom [13]. Этапный мониторинг больных производили в течение 14,0–54,5 месяца после операции (в среднем 32,0 ± 3,1 месяца). Статистическая обработка данных выполнена с помощью программы Stat.

Результаты и их обсуждение

Динамика неврологического статуса пациентов и степени выраженности миелопатии у больных с повреждениями и заболеваниями ШОП по шкале ASIA/IMSOP и JOA соответственно представлена на рис. 1–3.

У 3 (15,0 %) из общего количества больных в послеоперационном периоде имели место незначительные проявления клинической симптоматики, обусловленные изменением первичного положения ВЦСИ в межтеловом промежутке. Среди них было 2 пациента с повреждениями и 1 пациент с дегенеративным заболеванием ШОП. Данные осложнения зарегистрированы в сроки от 3 до 8 недель с момента выполнения хирургического вмешательства. Все 3 пациента отмечали появление без видимой причины болей в ШОП, в 2 случаях — с иррадиацией в верхние конечности. В 1 случае был рецидив радикулопатии. После проведенного консервативного лечения симптоматика была купирована у всех 3 больных.

Результаты хирургического лечения больных по Odom расценены в 7 (35,0 %) случаях как отличные (I), в 7 (35,0 %) — как хорошие (II), в 3 (15,0 %) — как удовлетворительные (III) и в 3 (15,0 %) случаях — как неудовлетворительные (IV).

Динамика рентгенологических изменений в исследуемых шейных позвоночных сегментах больных данной клинической группы представлена в табл. 2. До хирургического вмешательства сегментарный ШСК в среднем имел форму кифоза и его величина составляла 2,3 ± 2,8°. После операции он представлен в форме лордоза со средней величиной 8,3 ± 2,0° (р < 0,01). Величина коррекции деформации равняется 10,8 ± 1,8°. Оценка данного рентгенологического параметра при заключительном обследовании пациентов показывает, что он изменился в среднем на 3,2 ± 1,0° (р < 0,05), а сегментарный лордоз увеличился и составляет 10,9 ± 2,0° (р > 0,05). При оценке горизонтальных линейных взаимоотношений фиксируемых шейных позвонков в дооперационном периоде определяется антелистез краниального стабилизируемого позвонка с величиной 7,0 ± 5,0 %, после операции анатомические взаимоотношения были восстановлены. Средняя величина изменения данного параметра после коррекции деформации равняется 13,1 ± 3,9 %, а в отдаленные сроки после хирургического вмешательства не превышает 2,2 ± 0,8 % (р < 0,05). При этом краниальный стабилизируемый позвонок имеет тенденцию к дорсальному смещению. ИВРС и ИИР после операции в среднем изменились на 11,9 ± 1,5 % и 23,3 ± 9,0 % соответственно. В отдаленных сроках после хирургического вмешательства их изменение составляет 6,7 ± 1,0 % (р < 0,01) и 8,6 ± 2,3 % (р > 0,05) соответственно.

Динамика линейных и угловых взаимоотношений ВЦСИ и тел стабилизируемых позвонков по данным рентгенологического исследования представлена в табл. 3–6. Было выявлено, что при восстановлении сегментарного ШСК в форме лордоза при би- и мультисегментарном ПМС в 100 % случаев характерной является дисконгруэнтность терминальных отделов имплантатов и соответствующих им замыкательных пластин тел фиксируемых позвонков. В большинстве случаев имеет место контакт замыкательной пластины краниального стабилизируемого позвонка с терминальным отделом ВЦСИ по всей его площади. Наряду с этим каудальный терминальный отдел ВЦСИ по отношению к соответствующей ему замыкательной пластине располагается под углом различной величины, что не обеспечивает полноценного контакта между ними.

Пролабирование ВЦСИ в тела фиксируемых позвонков различной величины имело место у 15 (75,0 %) больных, причем для краниального позвонка — в 6 (30,0 %) случаях и каудального — в 13 (65,0 %). Среди пациентов, которым выполняли ПМС ВЦСИ, заполненными костными аутотрансплантатами, пролабирование в тела позвонков имело место в 9 (81,8 %) случаях, и среди больных с ПМС ВЦСИ, заполненными пористой алюмооксидной керамикой, — в 6 (66,7 %) случаях. Изменения положения каудального терминального отдела имплантата у больных исследуемой клинической группы более существенные, чем его краниального отдела.

Наибольшую величину пролабирования имеет каудодорсальный угол ВЦСИ, что определяется в сагиттальной плоскости и в среднем составляет 14,4 ± 2,0 % вертикального размера тела каудального стабилизируемого позвонка. При этом величина пролабирования его каудовентрального угла в 2,8 раза меньше по сравнению с каудодорсальным углом. Аналогичные закономерности прослеживаются относительно краниального терминального отдела ВЦСИ. Однако величины смещения его вентрального и дорсального углов в 2,5–3 раза меньше по сравнению с таковыми для каудального терминального отдела ВЦСИ. Во фронтальной плоскости пролабирование правого краниального угла ВЦСИ на 16,7 % больше, чем левого угла, а для каудального отдела имплантата определяется диаметрально противоположная ситуация с разницей в 35,4 % (табл. 3).

После установки ВЦСИ в межтеловой промежуток у больных анализируемой клинической группы центры краниального и каудального терминальных отделов имплантатов в сагиттальной плоскости расположены по отношению к центрам соответствующих им тел фиксируемых позвонков вентрально на 23,9 ± 4,7 % и 24,6 ± 4,6 % соответственно. Данные параметры на момент заключительного обследования изменились на 3,1 ± 1,0 % и 4,3 ± 1,4 % соответственно. Установлено, что в сагиттальной плоскости ВЦСИ имеют тенденцию к вентральному смещению (табл. 4). Средняя величина вентрального смещения их каудального терминального отдела в 2,7 раза больше, чем краниального терминального отдела.

Во фронтальной плоскости центры терминальных отделов имплантатов на интраоперационных рентгенограммах расположены относительно центров соответствующих им тел стабилизируемых позвонков слева на 8,6 ± 2,9 % и 5,6 ± 2,5 % соответственно. Изменение их горизонтального линейного расположения в динамике во фронтальной плоскости равняется 3,9 ± 2,6 % и 2,0 ± 0,6 % соответственно. Выявлено, что во фронтальной плоскости имплантаты имеют тенденцию к смещению влево. Причем величина смещения их краниального терминального отдела в 3,5 раза больше, чем каудального терминального отдела.

По отношению к телу краниального и каудального фиксируемых позвонков ВЦСИ интраоперационно установлены в сагиттальной плоскости под углом, открытым дорсально, величиной 3,7 ± 1,8° и 4,4 ± 1,6° соответственно, что объясняется наличием в данной клинической подгруппе 16 (80,0 %) больных с би- и мультисегментарным ПМС и успешной коррекцией сегментарного ШСК. В динамике данные параметры изменились на 3,3 ± 1,1° и 2,6 ± 0,4° соответственно.

Определено, что в послеоперационном периоде у больных имплантаты имеют тенденцию к смещению относительно тела краниального и каудального позвонков под углом, открытым дорсально (табл. 5). Во фронтальной плоскости имплантаты интраоперационно установлены практически соосно телам стабилизируемых шейных позвонков, а при заключительном обследовании пациентов определяется изменение их положения: по отношению к телу краниального позвонка имплантаты смещены вправо на 2,1 ± 1,8° (р > 0,05) и к телу каудального позвонка — влево на 2,8 ± 1,7° (р > 0,05).

Выявлено, что при потере коррекции деформации, даже при наличии вентральной фиксации позвонков пластиной, в 6 (30,0 %) случаях имеет место ротационное смещение ВЦСИ. Его величина не превышает 4° и составляет в среднем 1,3 ± 0,3° (табл. 6).

У пациентов анализируемой клинической группы в 5 (25,0 %) случаях определялась парциальная миграция преимущественно краниальных винтов. В 1 (5,0 %) случае имела место деформация пластины.

Признаки сращения фиксируемых шейных позвонков были у 19 (95,0 %) пациентов в сроки 6–9 мес. с момента операции. У 1 (5,0 %) больного с повреждением ШОП, которому выполняли ПМС по методике J. Harms, данные признаки отсутствовали.

Выводы

Установлено, что при реконструированном сегментарном ШСК в форме лордоза у 100 % пациентов с би- и мультисегментарным ПМС имеет место дисконгруэнтность терминальных отделов имплантатов и соответствующих им замыкательных пластин тел фиксируемых позвонков. Краниальный терминальный отдел ВЦСИ контактирует с замыкательной пластиной краниального стабилизируемого позвонка по всей своей площади, а каудальный терминальный отдел имплантата по отношению к соответствующей ему замыкательной пластине располагается под углом различной величины, что не обеспечивает полноценного контакта между ними. Несмотря на вентральную межтеловую фиксацию пластинами, пролабирование ВЦСИ в тела стабилизируемых шейных позвонков незначительной величины зарегистрировано у 15 (75,0 %) больных. У 3 (20,0 %) из них пролабирование ВЦСИ в тела позвонков клинически манифестировало, но не потребовало повторных операций. ВЦСИ пролабируют в тело каудального позвонка в 2,2 раза чаще, чем в тело краниального позвонка. Частота встречаемости данного вида смещения у пациентов, которым выполняли ПМС ВЦСИ, заполненными пористой алюмооксидной керамикой, ниже на 15,1 %. Наибольшую величину пролабирования имеет каудодорсальный отдел ВЦСИ, что в среднем составляет 14,4 ± 2,0 % вертикального размера тела каудального стабилизируемого позвонка. Величина смещения каудовентрального отдела имплантата в 2,8 раза меньше по сравнению с его каудодорсальным отделом. Аналогичные закономерности прослеживаются относительно краниального терминального отдела ВЦСИ, но величины смещения его вентрального и дорсального отделов в 2,5–3 раза меньше по сравнению с таковыми для каудального терминального отдела ВЦСИ. Имплантаты имеют тенденцию к горизонтальному линейному смещению вентрально и влево, но величины этих перемещений несущественные. Наибольшее их значение зарегистрировано в сагиттальной плоскости для каудального отдела ВЦСИ и составляет 4,3 ± 1,4 %. Установлено, что имплантаты смещаются относительно тел стабилизируемых позвонков под углом, открытым дорсально. Это объясняется особенностями их пролабирования в тела позвонков и приводит к увеличению сегментарного ШСК в форме лордоза. Величина углового смещения ВЦСИ наибольшая в сагиттальной плоскости относительно краниального позвонка и составляет 3,3 ± 1,1°. Выявлено, что при потере коррекции деформации в 6 (30,0 %) случаях имело место ротационное смещение ВЦСИ. Его величина не превышала 4° (в среднем 1,3 ± 0,3°). Признаки межтелового сращения были у 19 (95,0 %) пациентов. Несмотря на зарегистрированные рентгенологические изменения, у 14 (70,0 %) пациентов результаты хирургического лечения оценены как отличные и хорошие. Таким образом, передний межтеловой спондилодез вертикальными цилиндрическими сетчатыми имплантатами при наличии подвижности в дооперационном периоде в шейных позвоночных двигательных сегментах является эффективным способом реконструкции переднего опорного комплекса, но только при обязательном условии дополнительной вентральной межтеловой стабилизации пластинами.