Журнал «Травма» Том 14, №2, 2013

Проблеми лікування спондилолістезу досі є актуальними. Для визначення лікувальної тактики мають значення такі показники, як ступінь зміщення хребця, характер неврологічних порушень, частота загострень і причини їх появи, міра втрати працездатності, професія і вік хворого, ефективність консервативного лікування, супутні захворювання. Однак на практиці один і той же ступінь зміщення хребців в одному випадку потребує хірургічного втручання, в іншому може лікуватися консервативно. Головним критерієм якості операції не може також бути ступінь усунення зміщення хребців [1, 5].

Ефективність хірургічного лікування при спондилолістезі визначається усуненням компресії нервових елементів і запобіганням у післяопераційному періоді подальшого зміщення хребців із збереженням досягнутої корекції. Патогенетично та біомеханічно доцільний передній міжтіловий спондилодез, але його використання не завжди досягає поставленої мети і пов’язано з різними труднощами, інтра­ та післяопераційними ускладненнями [3, 5].

Деякі автори віддають перевагу комбінованій задній фіксації хребта, підкреслюючи технічну складність переднього спондилодезу і вказуючи на можливість одночасного втручання на нервових корінцях із метою декомпресії [4].

Метою нашої роботи є визначення єдиних принципів лікування спондилолістезу, визначення показань до хірургічного втручання та його різновиду.

Матеріал і методи

У роботі використаний матеріал лікування 100 хворих на дегенеративний спондилолістез поперекового відділу хребта. Всі ці хворі лікувались у клініці вертебрології НДІТО, м. Донецьк. Серед пацієнтів було 55 (55 %) чоловіків і 45 (45 %) жінок. Вікова характеристика хворих: від 35 до 50 років — 60 пацієнтів, понад 50 років — 40.

Така пропорція пояснюється негативним впливом ряду фізичних чинників, які з віком призводять до декомпенсації опорних структур хребта, а також до збільшення зміщень хребців, посилення дегенеративного процесу в міжхребцевих дисках, суглобах і зв’язках. Усім хворим проводили стандартну та функціональну спондилографію, СКТ­ та МРТ­обстеження, об’єктивізувався їх неврологічний статус. У 31 хворого застосовували передню декомпресію і стабілізацію, а у 69 хворих здійснено втручання з заднього доступу. При оцінюванні ефективності втручання розраховували загальний клінічний бал за Graver [2]. Розрахунки проводили, виходячи з чотирьох складових. Інтенсивність болю оцінювали за візуальною аналоговою шкалою болю в спині та болю в ногах (від 0 до 100). Фізичні симптоми (сколіотичне скривлення, симптом Ласега, атрофія м’язів, сила м’язів, чутливі порушення) оцінювали за трирівневою шкалою: 0 балів — немає порушень, 10 — легкі порушення, 20 — виражені порушення. Функціональні можливості оцінювали за Освестрівським питальником. Використання анальгетиків — від 0 (без використання) до 100 (прийом найсильніших анальгетиків).

Результати та обговорення

Первинними клінічними ознаками захворювання на дегенеративний спондилолістез у хворих були відчуття дискомфорту в поперековій ділянці, біль у попереку і в нижніх кінцівках після фізичної роботи. З приводу цих симптомів хворі були вимушені звернутися до лікаря. Характерною скаргою, що вказувала на корінцевий синдром, був біль за типом ішіалгії або люмбоішіалгії. У цих хворих обидва види корінцевого болю зустрічалися приблизно з рівною частотою: ішіалгія — 47 (47 %) хворих, люмбоішіалгія — 53 (53 %) хворих.

У значної частини пацієнтів — 54 (54 %) — біль мав постійний характер. В інших 46 (46 %) випадках біль виникав при вертикальному положенні і посилювався від фізичного навантаження. При дегенеративному спондилолістезі частіше був постійний біль (46 пацієнтів), менш характерний — періодично виникаючий біль від фізичного навантаження (8 пацієнтів).

Окрім болю, значна кількість хворих — 60 (60 %) — відмічали зниження сили в ногах. Переважали ці скарги у хворих із постійним корінцевим болем. Серед 60 хворих скарги на слабкість у ногах у вигляді переміжної радикулогенної шкутильгавості поєднувалися з постійним болем у 48 (80 %) спостереженнях, у 12 (20 %) хворих біль мав періодичний характер.

Незважаючи на скарги, що часто пред’являються, на слабкість у ногах, об’єктивно периферичні парези мали місце у 16 (16 %) хворих, у цих же пацієнтів відмічено зниження м’язової сили до 3 балів у 13 (81,25 %), а в 3 (18,75 %) випадках ще більш виражене — до 2 балів. В інших 84 (84 %) спостереженнях рухових порушень не зареєстровано.

Для вибору єдиних принципів лікування дегенеративного спондилолістезу потрібна клініко­рентгенологічна кореляція існуючих симптомів захворювання і структурних змін у поперековому відділі хребта. З нашої точки зору цим критеріям відповідає клініко­рентгенологічна класифікація (В.В. Доценко, І.М. Мітбрейт, М.В. Загородній) [2].

Лікування спондилолістезу, згідно з цією класифікацією, повинно проводитися диференційно залежно від клінічної картини захворювання та наявності неврологічних порушень.

А. Стабільне зміщення з помірним компресійним неврологічним синдромом лікується консервативно. У нашій виборці таких хворих не було, тому що ми розглядали тільки оперативні методики лікування.

В. Нестабільне зміщення з помірним компресійним неврологічним синдромом. У пацієнтів цієї групи (28 випадків) неврологічна симптоматика була слабо виражена або відсутня. Тому важливо не отримати неврологічний дефіцит після втручання. Для цього не можна виконувати редукцію та ламінектомію. При зміщеннях такого типу позаду нижче лежачого хребця формується щільна фіброзна тканина з речовини дегенеруючого диска, яка при вправленні може стиснути вміст хребтового каналу. Ламінектомія з видаленням грижі в подальшому може викликати формування фіброзного епідуриту, що також може стискати корінці кінського хвоста. В нашому дослідженні пацієнтам цієї групи проводились моносегментарні або бісегментарні фіксації транспедикулярними конструкціями.

С. Стабільне зміщення з вираженим компресійним неврологічним синдромом. При цій формі спондилолістезу в першу чергу показана декомпресія нервових корінців. Спосіб декомпресії залежить від варіанта стиснення спінальних корінців. У випадку деформуючого спондилоартрозу та гіпертрофії жовтої зв’язки показана задня декомпресія з транспедикулярною фіксацією. Якщо стиснення вмісту хребтового каналу відбувається грижею міжхребцевого диска або фіброзною тканиною задніх відділів диска, показана вентральна декомпресія з переднім спондилодезом металевим кейджем. У нашому дослідженні було 45 пацієнтів цієї групи, з яких у 25 здійснено передню декомпресію зі спондилодезом металевим кейджем, а у 20 пацієнтів — задню декомпресію та транспедикулярну стабілізацію.

D. Нестабільне зміщення з вираженим компресійним неврологічним синдромом. Даний варіант спондилолістезу об’єднує клінічні прояви лістезу типів В і С. При плануванні оперативного втручання необхідно зважати на фактор компресії. Успіх лікування залежить від того, наскільки повноцінно буде зроблена декомпресія складу хребтового каналу, після чого можлива редукція зміщеного хребця. Причому при I–II ступені зміщення можлива повна редукція, при більших ступенях — часткова. Чим більший ступінь зміщення усувається, тим більш надійною повинна бути стабілізація. У нашому дослідженні з 27 хворих у 9 поєднували міжтілову стабілізацію з фіксацією металевою конструкцією. Шістьом хворим, яким за соматично незадовільним станом зроблено передню малоінвазивну декомпресію з фіксацією металевим кейджем, додатково в післяопераційному періоді призначався корсет на строк від 4 до 6 місяців. У 12 хворих проведено декомпресивно­стабілізуюче втручання з заднього доступу. У 3 хворих, яким зроблена задня декомпресія, транспедикулярна фіксація з усуненням деформації в післяопераційному періоді, спостерігався рецидив зміщення без наростання неврологічних порушень.

Сумарну оцінку результатів хірургічного лікування спондилолістезу, ускладненого корінцевим синдромом, проводили з урахуванням клінічного ефекту (регрес неврологічних симптомів, динаміка больового синдрому, формування міжтілового блоку) і відновлення працездатності хворих (табл. 2). Строки спостереження: 6 тижнів, 6 місяців, один рік.

Як видно з табл. 2, при нестабільному антелістезі з помірними неврологічними порушеннями достатньо задньої транспедикулярної фіксації для задовільного результату. Аналіз результатів лікування спондилолістезів із вираженим больовим синдромом та неврологічним дефіцитом показав, що найбільша стабільність в ураженому сегменті, зменшення больового синдрому, регрес неврологічних розладів виявлено при декомпресивній ламінектомії у поєднанні з заднім транспедикулярним металоспондилодезом. Передня декомпресія з фіксацією металевим кейджем також дозволяє здійснити адекватну декомпресію вмісту хребтового каналу та забезпечити спондилодез. Ця методика є менш травматичною, її можна проводити у пацієнтів із надмірною масою тіла та супутніми соматичними захворюваннями, при яких пронаційне положення на операційному столі неможливе.

Висновки

1. Передня декомпресія зі стабілізацією металевим кейджем є найбільш оптимальним способом міжтілового спондилодезу, але не забезпечує первинної стабільності, на формування кісткового блоку потрібен час.

2. Задня транспедикулярна стабілізація забезпечує первинну стабільність, можливість редукції, але не сприяє формуванню кісткового блоку, тому має доповнюватись передньою стабілізацією.

3. Вибір хірургічної тактики залежить не тільки від ступеня зміщення хребця, але й від клінічної форми спондилолістезу та супутньої соматичної патології.