Журнал «Травма» Том 14, №2, 2013

Вступ

На сьогодні однією з ключових проблем у лікуванні поліосальної форми фіброзної дисплазії (хвороба Брайцева — Ліхтенштейна) є ураження стегнової кістки [1]. Це пов’язано зі значним біомеханічним навантаженням останньої, особливо в ділянці дуги Адамса (проксимальній відділ стегнової кістки). Ембріональна остеобластична тканина, що становить основу фіброзних вогнищ, зменшує механічні можливості кістки, чим пояснюється виникнення багатоплощинних деформацій на протязі стегнової кістки та типової деформації в проксимальному відділі за типом «палиці пастуха». Формування саме такої деформації є результатом процесу ремоделювання кістки на тлі  мікропереломів  через диспластичну кістку [2].

Як свідчать літературні джерела, запропоновані раніше методи оперативного лікування фіброзної дисплазії (видалення осередків патологічно зміненої кісткової тканини, кісткова пластика дефекту авто- та алотрансплантатами), які були ефективними при лікуванні моноосальної форми, показали свою неспроможність при поліосальній формі [3, 8–10]. Невдачі пов’язувалися з резорбцією трансплантатів, що в подальшому приводило до рецидивів деформацій стегнової кістки та патологічних переломів [3, 6].

Застосування різнопланових коригуючих остеотомій стегнової кістки в поєднанні з металоостеосинтезом спицями Кіршнера, стержнями Богданова, ЦІТО та ін., дозволило запобігти рецидиву деформації та відмовитися від довготривалої іммобілізації кінцівки, але не привело до запобігання формуванню варусної деформації проксимального відділу стегна. Це спонукало науковців піти шляхом удосконалення металевих фіксаторів. Так, А.І. Снетков використовував масивні накісткові кутоподібні пластини для фіксації шийки та діафіза стегнової кістки в поєднанні з масивними кортикальними алотрансплантатами [4]. З часом з’являвся рецидив деформації, міграція гвинтів та пластини [5].

Т.Ф. Зубаїров запропонував використовувати для лікуванні поліосальної форми ФД стегнової кістки накісткові металоконструкції, що виготовлені зі сплаву нікеліду титану в поєднанні з кістковою алопластикою. Особливістю металевих накісткових фіксаторів є можливість зворотної деформації при навантаженні [6].

Наше повідомлення присвячене як лікуванню вказаного вище прояву хвороби Брайцева — Ліхтенштейна, так і його запобіганню.

Мета роботи — покращити результати хірургічного лікування хворих з поліосальною формою фіброзної дисплазії стегнової кістки при дифузному її ураженні.

Матеріал та методи дослідження

З 1992 по 2011 рр. у клініці травматології та ортопедії дитячого віку ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» знаходилися на обстеженні та лікуванні 29 пацієнтів із дифузним ураженням стегнової кістки. Вік хворих коливався від 5 до 18 років (середній вік — 15 років), з них 15 чоловічої статі та 14 — жіночої. Двобічне ураження констатовано у 13 пацієнтів. Поєднання ураження стегнової кістки та кісток гомілки — у 16 хворих.

Діагноз фіброзної дисплазії встановлювався на підставі клінічного, рентгенологічного та патоморфологічного обстеження.

З 1992 по 2004 рік прооперовано 17 пацієнтів, яким з приводу дифузного ураження стегнової кістки проводилась внутрішньокісткова резекція патологічного осередку з пластикою алотрансплантатами, кергапом або їх комбінацією в поєднанні з накістковим остеосинтезом прямими накладними пластинами super long та інтрамедулярним остеосинтезом стержнем Богданова.

З 2005 р. у 12 пацієнтів із дифузним ураженням ФД стегнової кістки при хірургічній корекції її деформації застосовувався інтрамедулярний блокуючий металоостеосинтез (БІОС). Первинний остеосинтез виконаний у 7 пацієнтів, реостеосинтез — у 5 пацієнтів (у зв’язку з рецидивом деформації стегнової кістки після металоостеосинтезу із застосуванням інших конструкцій). У 5 хворих із загрозою формування деформації проксимального відділу стегнової кістки у вигляді «палиці пастуха» виконаний профілактичний БІОС.

Результати та обговорення

За нашими спостереженнями, активна тактика у вигляді резекції патологічного осередку в поєднанні з металоостеосинтезом стабілізує розвиток деформації, проте з ростом пацієнта знову виникає загроза патологічного перелому з подальшим формуванням деформації проксимального відділу стегнової кістки за типом «палиці пастуха». Проведений нами ретроспективний аналіз методів хірургічного лікування таких хворих у нашій клініці свідчить, що застосування уже відомих та апробованих методик оперативного втручання, а саме внутрішньокісткової резекції патологічного осередку з пластикою алотрансплантатами, кергапом або їх комбінацією в поєднанні із накістковим остеосинтезом прямими накладними пластинами super long, не є ефективним. Відмічено значний відсоток ускладнень та незадовільних результатів, що обумовлено, на наш погляд, значним скелетуванням кістки та можливою кровотечею під час оперативного втручання, тривалою перебудовою трансплантатів (алокістка, кергап) із неадекватним відновленням опороспроможності кінцівки, рецидивом вогнищ ФД, міграцією гвинтів та металевих конструкцій, сповільненою консолідацією, довготривалим застосуванням гіпсової іммобілізації стегнової кістки, розвитком контрактур [7].

Усе вищевикладене спонукало нас до застосування новітніх методик при поліосальній формі та дифузному ураженні ФД стегнової кістки, а саме методики БІОС.

Нами вперше в Україні методика БІОС застосована як лікувальна (для корекції деформації проксимального відділу стегнової кістки типу «палиці пастуха» та багатоплощинної деформації стегнової кістки на значній ділянці) та як профілактична (з метою запобігання виникненню багатоплощинних деформацій та патологічних переломів стегнової кістки при дифузному її ураженні ФД).

Результати лікування хворих при дифузному ураженні ФД стегнової кістки за методикою БІОС прослідковано у 12 хворих у термін від 6 міс. до 6 років. У післяопераційному періоді усі хворі вертикалізовані на 2-гу — 3-тю добу після операції, хода на милицях без навантаження на кінцівку почата з 3–5-ї доби (після зменшення больового синдрому). Через 2–3 тижні, враховуючи стабільність застосованої металоконструкції, яка унеможливлює міграцію стержня, продовжена ходьба на милицях із дозованим навантаженням на оперовану кінцівку. Повне навантаження дозволялось після рентгенологічного підтвердження первинного зрощення. За нашими спостереженнями, зрощення патологічних переломів та на рівні остеотомій (лікувальний БІОС) відбулося у всіх випадках у термін від 3 до 9 міс. (залежно від віку пацієнта). Нагноєння післяопераційної рани та/або міграції стержнів не спостерігалися. У 4 випадках (з локалізацією вогнищ ФД також і в шийці стегна) з ростом пацієнта виникла загроза патологічного перелому, у зв’язку з чим проводилася заміна проксимальних гвинтів на довші.

Встановлені такі переваги інтрамедулярного блокуючого остеосинтезу над традиційним остеосинтезом накладними пластинами чи інтрамедулярним остеосинтезом стержнями без блокування: невеликі хірургічні доступи, відсутність міграції гвинтів чи стержня, зменшення травматичності оперативних втручань і інтраопераційної кровотечі (мінімальна травма м’яких тканин та окістя), відсутність необхідності додаткової гіпсової іммобілізації та більш швидке відновлення функції опори та ходи.

На наш погляд, до вищевикладених переваг застосування інтрамедулярного блокуючого реконструктивного стержня при лікуванні дифузного ураження ФД слід також зарахувати біомеханічні особливості остеосинтезу, а саме: вкорочення плеча важеля нейтралізує сили зрізування, тим самим нівелюючи тенденцію фіксатора до міграції чи виривання реконструктивних гвинтів.

Наводимо клінічний приклад застосування профілактичного та лікувального інтрамедулярного блокуючого остеосинтезу стержнем (БІОС при тотальному ураженні стегнової кістки профілактичний справа (локалізація патологічних вогнищ ФД на рівні проксимального відділу та на протязі діафіза стегна: відсутність деформації правого стегна та збереження ШДК 128°) та лікувальний зліва (варусна деформація лівого стегна за типом «пальці пастуха», ШДК 100°, загроза патологічного перелому лівого стегна) (рис. 1).

Висновки

1. Використання інтрамедулярного блокуючого остеосинтезу стегнової кістки при поліосальній формі ФД та дифузному її ураженні (лікувальний остеосинтез із метою корекції вже існуючої деформації стегнової кістки (за типом «палиці пастуха») і профілактичний остеосинтез із метою запобігання виникненню деформацій та патологічних переломів) є перспективним методом лікування.

2. Малотравматичність методу та біомеханічна його обґрунтованість дозволили досягти оптимальних результатів лікування в короткий термін спостереження.