Газета «Новости медицины и фармации» 8 (456) 2013

21–22 марта в Киеве в НСК «Олимпийский» состоялся VІ Нацио­нальный конгресс «Человек и лекарство — Украина». В рамках мероприятия был проведен семинар «Что важно знать педиатру в лечении инфекций верхних дыхательных путей», на котором рассматривались вопросы диагностики и лечения острого среднего отита в практике педиатра, представленные в лекции профес­сора кафедры педиатрии № 4 Национального медицинского ­университета имени А.А. Богомольца Николая Валентиновича Хайтовича.

В настоящее время до 75 % случаев назначения антибиотиков в амбулаторной педиатрической практике приходится на инфекционную патологию верхних дыхательных путей — средний отит, синусит, фаринготонзиллит, бронхит и внегоспитальную пневмонию. При этом первое место в структуре распространенности респираторных инфекций занимает средний отит, который в детском возрасте часто развивается на фоне респираторного заболевания. Согласно данным литературы, около 10 % детей до 3­месячного возраста переносят один эпизод острого отита, 75 % детей болеют отитом в первые три года жизни, из них 1/3 имеют рецидивирующий средний отит [1]. Поэтому у детей раннего возраста острый средний отит является наиболее частым показанием к проведению антибиотикотерапии.

Ведущая роль в возникновении острого среднего отита у детей принадлежит микробному фактору и скомпрометированности иммунной системы детского организма. Основными бактериальными возбудителями заболевания являются S.pneumoniae, H.influenzae и M.catarrhalis (рис. 1) [2], что необходимо учитывать при назначении эмпирической анти­микробной терапии. Также следует помнить о том, что установление диагноза острого среднего отита требует обязательного отоскопического подтверждения.

Клиническая картина развития острого среднего отита у ребенка довольно типична. Чаще на фоне острой респираторной инфекции отмечается повторное повышение температуры тела или сохранение ее высокой в течение длительного времени. Ребенок становится беспокойным (особенно это характерно для детей младшей возрастной группы), резко нарастают явления интоксикации, появляется стреляющая боль в ухе, усиливающаяся в ночное время. Дети старшего возраста жалуются на ощущение заложенности и шум в ухе. Нарушений слуха в этой фазе заболевания нет. При проведении отоскопии определяются расширение сосудов барабанной перепонки (гиперемия) и отсутствие светового рефлекса.

Если ребенку не оказывается адекватная медицинская помощь, через 2–3 дня клинические проявления среднего отита нарастают. Сохраняется гипертермия — до 38–39 °С. У маленьких детей на первый план выходят явления общей интоксикации, может возникать дегидратация. Дети старшего возраста предъявляют жалобы на усиливающуюся боль в ухе, которая приобретает пульсирующий характер и становится постоянной. В этой клинической фазе появляются нарушения слуха, ребенок плохо воспринимает шепот. При проведении отоскопии определяются помутнение и выпячивание барабанной перепонки, она приобретает желто­­восковой оттенок в месте натяжения.

В фазе разрешения происходит самопроизвольный прорыв барабанной перепонки, вследствие чего общее состояние пациента улучшается, нормализуются аппетит и сон. Наблюдается восстановление слуха, исчезает шум в ухе. При отоскопии барабанная перепонка мясистая, остается выпяченной, в слуховом ходе определяется наличие серозных, слизистых или слизисто­гнойных выделений, есть пульсирующий эффект. В дальнейшем состояние больного постепенно улучшается, воспалительные изменения ликвидируются, слух восстанавливается до нормы, барабанная перепонка становится бледно­розовой, прорывное отверстие постепенно за­тягивается, исчезает пульсирующий ­эффект.

Важно помнить, что при тяжелом течении острого среднего отита высок риск развития как внутривисочных ослож­нений (мастоидит, петрозит, лабиринтит и поражение лицевого нерва), так и наиболее опасных в прогностическом плане состояний, связанных с проникновением инфекционного агента в ткань головного мозга и формированием внутричерепных осложнений (эпидуральный абсцесс, абсцесс мозга, тромбоз сигмовидного синуса, серозный и гнойный менингит, отогенная гидроцефалия) [3].

Тактика лечения острого среднего отита у детей заключается в назначении антибактериальной терапии, проведении мероприятий, направленных на устранение воспалительных явлений в слизистой оболочке носа и носо­глотки. С этой целью назначают сосудосуживающие препараты курсом 5–7 дней. Неотъемлемой частью лечения острого среднего отита является купирование болевого синдрома, для чего применяют анальгетики (ибупрофен, парацетамол). По показаниям назначают гипо­сенсибилизирующую и обще­укрепляющую терапию.

На сегодняшний день антибактериальная терапия назначается при предположении диагноза острого среднего отита у детей до 6­месячного возраста, при подтвержденном диагнозе у детей в возрасте от 6 месяцев до 2 лет [4]. У детей старше 2 лет при легком и умеренно­­тяжелом течении острого среднего отита возможна выжидательная тактика без назначения антибиотика при условии адекватного лечения патологии носоглотки.

Условиями эффективности анти­биотикотерапии при остром среднем оти­те являются прежде всего сохранение чувствительности возбудителя к назначаемому антибиотику, способность антибактериального препарата создавать концентрации в плазме крови и жидкости среднего уха выше минимальной подавляющей концентрации (МПК) и сохранение концентрации антибиотика в сыворотке крови выше МПК в течение 40–50 % времени между приемами препарата [5].

Согласно национальным рекомендациям, препаратами стартовой антибактериальной терапии острого среднего отита у детей являются полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой.

На сегодняшний день убедительно доказано, что цефалоспоринам II поколения присуща сбалансированность влияния на грамположительную и грам­отрицательную флору, и, как следствие, они обладают эффективностью при патологических процессах, локализирующихся в среднем ухе. Так, концентрация ­цефуроксима аксетила в жидкости среднего уха после перорального приема в 6 раз выше, чем концентрация цеф­подоксима [2].

Среди множества генерических препаратов на фармацевтическом рынке Украины есть оригинальный цефуроксима аксетил под брендовым названием Зиннат^ТМ, который в лечении острого среднего отита в педиатрической практике применяется в дозе 15 мг/кг  2 раза в сутки на протяжении 7–10 дней. При этом клиническая эффективность ­Зинната^ТМ достигает 93 %, поэтому препарат рассматривается как оптимальный в плане эмпирической антибиотико­терапии.

К преимуществам цефуроксима аксетила следует отнести то, что он является пролекарством. Активное вещество высвобождается в стенке тонкого кишечника, благодаря чему обеспечивается минимальное воздействие препарата на кишечную микрофлору, а также меньший риск возникновения интестинальных ­осложнений на фоне терапии данным антибиотиком.

Таким образом, высокая антибактериальная активность и хороший профиль безопасности цефуроксима аксетила (Зиннат^ТМ), его устойчивость к действию b­лактамаз, вырабатываемых H.influenzae, M.catarrhalis, делают его препаратом выбора в эмпирической ­антибиотикотерапии острого среднего ­отита у детей.

Статья печатается при содействии

ООО «ГлаксоСмитКляйн Фармасьютикалс Украина»

Подготовила Галина Бут