Международный неврологический журнал 3 (57) 2013

Применение ноотропов и нейропротекторов, особенно в практической психоневрологии, крайне актуально. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2010), в мире ежегодно происходит 7 млн инсультов (выжившие же больные нуждаются в приеме подобных средств); в связи с ростом продолжительности жизни 157 млн человек страдают сосудистой деменцией; закрытые черепно-мозговые травмы достигли 2 млн в год; за последние 5 лет на 17 % увеличилось количество нейродегенеративных заболеваний; после тяжелых форм нейроинфекций формируется психоневрологический дефицит (до 45 % случаев); ежегодно в мире рождается около 78 млн детей с патологией центральной нервной системы (ЦНС), что нередко оканчивается в первые годы жизни психоречемоторной задержкой и слабо-умием. Европа тратит 75 млрд евро ежегодно на лечение нарушений когнитивных функций [16, 17].

В 2010 г. в Украине было зафиксировано 3 186 686 человек с разными формами цереброваскулярных заболеваний и сосудистых поражений мозга. И их число опережает подобные показатели в развитых странах мира.

Без сомнения, необходимость применения ноотропных средств (и их производных) как в детской, так и во взрослой клинической практике очевидна [2, 3, 11].

К ноотропам относят лекарственные средства, способные оказывать прямое активирующее влияние на процессы обучения, память, умственную деятельность, повышать устойчивость мозга к любому агрессивному воздействию и улучшать качество коммуникационной жизни больных (ВОЗ, 1991). Более емкие в плане ноотропности,  воздействия на нейрон и глию представлены тремя механиз-мами:

— нейротрофичность — естественный процесс, подразумевающий пролиферацию клеток и их миграцию, диффференцировку, выживание;

— нейропротекция — это индуцированный механизм, противодействующий повреждающим факторам;

— нейропластичность — процесс постоянной регенерации в случае естественного или патологического повреждения.

Ноотропные функции осуществляются различными механизмами мозговой деятельности. В человеке заложен природный механизм, осуществляющий данную функцию и происходящий при помощи нейротропности, нейротрофики, нейропластичности, включая механизмы санации [1, 5, 6].

Вариантом нейропластичности является следующий пример: как известно, пациенты с врожденной слепотой обладают повышенной слуховой пространственной ориентировкой вследствие дополнительной активизации участков зрительной коры при звуковой стимуляции. В то же время у пациентов с врожденной глухотой при раздражении зрительного анализатора активизируется слуховая зона коры. Как у слепых, так и у глухих больных отмечается повышенная тактильная чувствительность с возбуждением соответственно зрительной или слуховой коры при выполнении соматосенсорных заданий. Подобные сведения могут помочь прогнозировать успех применения сенсорных имплантатов. Эффективным оказалось использование кохлеарных имплантатов у глухих пациентов с развитой перекрестно-модальной нейропластичностью. Размеры левой височной доли могут служить анатомическим маркером левополушарной специализации для языковых способностей. Величина медиально-височных структур может коррелировать со способностью узнавания лиц, а перивентрикулярная область отвечает за пространственное ориентирование. Не исключено, что после перенесенной перивентрикулярной ишемии эта функция страдает у ряда больных, особенно у детей [8].

Апоптоз — активный процесс, находящийся под жестким генетическим контролем и требующий затраты АТФ; обычно, но не всегда процесс связан с активацией каспаз. Как правило, протекает без воспаления [10, 18].

Повреждение клетки происходит за счет двух основных путей: апоптоза и аноикиса.

Апоптоз:

1. Внутренняя генетическая (природная) активация (в основном через митохондрии), вызываемая повышением внутриклеточного кальция, реактивных молекул кислорода, глутамата и т.д.

2. Внешняя активация (связывание с рецепторами клеточной смерти), например, TNF- соединяется с Fas-рецептором [19].

Оба пути прямо или косвенно ведут к активации каспаз иерархической группы, из них как минимум 14 цистеинзависимых и аспартатспецифических протеаз.

Аноикис — процесс, подобный апоптозу, но вызываемый аномальным патологическим воздействием на клетку-матрикс. В организме эти «повреждения» клетки могут протекать одновременно (некроз, апоптоз, аноикис).

Вот почему лечебная тактика при том же остром инсульте направлена на ряд динамических процессов, сопровождающих инсульт: реперфузию, нейропротекцию, нейротрофику, восстановление и профилактику.

Нейротрофичность, нейропротекция, нейропластичность и нейрогенез — фундаментальные биологические процессы, постоянно протекающие в нервной системе [2, 7].

Множество различных этиологических факторов вызывает общие патофизиологические механизмы, которые способны депрессировать указанные базисные процессы, что приводит к развитию разнообразных неврологических заболеваний, протекающих остро, хронически и крайне медленно [4].

Нарушения когнитивных и ассоциативных функций в условиях церебральных патологий протекают на фоне выраженных структурных изменений тканей мозга и вследствие угнетения процессов биоэнергетики, развития глутаматной эксайтотоксичности, гиперпродукции активных форм кислорода (АФК), снижения активности антиоксидантных систем, активации апоптоза.

Пусковым звеном ишемической гибели нейронов является энергетический дефицит, инициирующий глутамат-кальциевый каскад — высвобождение возбуждающих аминоацидергических нейротрансмиттеров — аспартата и глутамата и внутриклеточное накопление ионов Са²⁺.

Концепция нейропротекции позволяет выделить два основных направления. Первичная нейропротекция направлена на прерывание быстрых механизмов некротической смерти клеток — реакций глутамат-кальциевого каскада (антагонисты NMDA- и AMPA-рецепторов и блокаторы кальциевых каналов: ремацемид, рилутек, боризол, нимотоп и т.д.)). Осуществление первичной нейропротекции крайне затруднительно, поскольку она носит селективный характер и необходимо определить, какие именно рецепторы задействованы [5].

Вторичная нейропротекция направлена на уменьшение выраженности отдаленных последствий ишемии — на блокаду провоспалительных цитокинов, молекул клеточной адгезии, торможение оксидативного стресса, нормализацию нейрометаболических процессов, ингибирование апоптоза, уменьшение когнитивного дефицита: антиоксиданты, антигипоксанты, метаболитотропные препараты и ноотропы (эмоксипин, тиотриазолин, глицин, пирацетам, тиоцетам, цитиколин, церебролизин, кортексин, цереброкурин и т.д.). И все же наибольшее практическое значение среди средств вторичной нейропротекции имеют ноотропы [13].

По химической природе ноотропные препараты являются производными различных соединений амино- и оксикислот, растительными экстрактами, нейропептидами, белками [2, 5, 9].

1. Производные пирролидина-2 (циклический ГАМК, рацетамы): пирацетам, небрацетам, изацетам, нефирацетам, детирацетам, этирацетам, анирацетам, оксирацетам, прамирацетам, дипрацетам, фенотропил и др.

2. ГАМК (-аминомасляная кислота): аминалон, гаммалон, никотиноил-ГАМК (пикамилон), фенибут (ноофен).

3. ГОМК (-оксимасляная кислота): натрия оксибутират, натрия оксибат.

4. ГОПК (гопантеновая кислота): кальция гомопантотенат, пантогам.

5. Витамин В₆ (пиридоксин): пиритинол (энцефабол), пиридитол, энербол, пиритиоксин.

6. Аминоуксусная кислота: глицин.

7. Хлорфеноксиуксусная кислота: меклофеноксат, деанол.

8. Триптамин (N-ацетил-5-этокситриптамин): мелатонин (мелаксен, мелапур, мелатон).

9. Нейропептиды и нейротрофические церебропротекторы: цереброкурин, кортексин, семакс, вазопрессин, церебролизин, солкосерил, синактен депо, церебролецитин, липоцеребрин.

10. Дипептиды: ноопепт (этиловый эфир N-фенилацетил-L-пролилглицин).

11. Алкалоиды барвинка: кавинтон, винкапан.

12. Другие растительные: экстракт гинкго билоба (EGb761), лимонника китайского, женьшень, мемоплант, билобил, гинкио.

13. Комбинированные: тиоцетам, диапирам, бинотропил, апик, олатропил, ороцетам, фезам, юкалин.

I. Ноотропные препараты с доминирующим мнестическим эффектом (cognitive enhancers), или истинные ноотропы

1. Пирролидоновые ноотропы (рацетамы), преимущественно метаболитного действия: пирацетам, оксирацетам, анирацетам, прамирацетам, этирацетам, дипрацетам, ролзирацетам, небрацетам, изацетам, нефирацетам, детирацетам, фенотропил, комбинированные рацетамы (тиоцетам, диапирам, олатропил, ороцетам, фезам).

2. Холинергические вещества: усиление синтеза ацетилхолина и его выброса (холин хлорид, фосфатидилсерин, лецитин, ацетил-L-карнитин, цитиколин, производные аминопиридина и др.); агонисты холинергических рецепторов (оксотреморин, бетанехол, спиропиперидины, хинуклеотиды); ингибиторы ацетилхолинэстеразы (АцХ) (донепезил, физостигмин, такрин, амиридин, эртастигмин, галантамин, метрифонат, велнакрин малеат и др.).

3. Нейропептиды и нейротрофические церебропротекторы: семакс, эбиратид, церебролизин, кортексин, цереброкурин, ноопепт.

4. Модуляторы глутаматергической системы:

а) низкоаффинные антагонисты полиаминового сайта NMDA-рецепторов и частичные агонисты АМРА-рецепторов (мемантин, адемол);

б) агонисты АМРА-рецепторов (нооглютил);

в) частичные агонисты АМРА-рецептора, а также усиливающие высвобождение норадреналина, дофамина (риталин, модафинил, донепезил);

г) коагонисты NMDA-рецептора (глицин);

д) NMDA-миметики (глутаминовая кислота, милацемид, D-циклосерин).

5. Агонисты дофаминовых рецепторов — проноран.

6. Агонисты ГАМК-рецепторов — баклофен.

Если ноотропы по механизму действия — чаще «ключ в замок», то нейропротекторы — это препараты, опосредованно улучшающие те же функции, что и истинные ноотропы. Сегодня нет протокольных рекомендаций, как их совместно применять, но уточнение этиологии, приведшей к снижению когнитивных функций, — это ключ к назначению именно нейропротекторов [14, 20].

II. Нейропротекторы

1. Активаторы метаболизма мозга: милдронат, фосфатидилсерин, эфиры гопантеновой кислоты, ксантиновые производные пентоксифиллина, пропентофиллин, тетрагидрохинолины и др.

2. Церебральные вазодилататоры: винкамин, винпоцетин, ницерголин, винконат, виндебумол и др.

3. Антагонисты кальция: нимодипин, циннаризин, флунаризин и др.

4. Антиоксиданты: мексидол, троллокс,-токоферола ацетат, -токоферола сукцинат, эксифон, тирилазад, меклофеноксат, атеровит, эбселен, тиотриазолин, эмоксипин, цитофлавин, глутоксим.

5. Вещества, влияющие на систему ГАМК: аминалон (гаммалон), пантогам, пикамилон, фенибут (ноофен), натрия оксибутират.

6. Вещества разных групп: этимизил, оротовая кислота, метилглюкооротат, оксометацил, гутимин, женьшень, лимонник и гинкго билоба, элтон.

В механизме действия ноотропных средств можно выделить два основных звена: нейромедиаторное и метаболическое. Каждый из механизмов имеет место в обеих группах препаратов, но один из механизмов — доминирующий [15, 21].

Нейромедиаторные механизмы включают в себя влияние препарата на ГАМК-, холин-, глутамат-, дофамин- или глицинергическую системы. В этом отношении наиболее перспективными являются препараты — агонисты NMDA- и AMPA-подтипов глутаминовых рецепторов и агонисты ГАМК-рецепторов (нооглютил, мемантин, модафинил), которые по силе действия превосходят классические рацетамы (пирацетам, прамирацетам, анирацетам).

Установлено, что пирацетам, оксирацетам и анирацетам активируют АМРА-тип глутаматных рецепторов (эндогенным лигандом является амино-3-гидрокси-5-метилизоксазол-4-пропионат), но при этом не влияют на NMDA-рецепторы нейронов. Это приводит к увеличению выхода кальция из клетки, в результате чего снижается концентрация внутриклеточного кальция. Прамирацетам увеличивает скорость натрийзависимого поглощения холина в гиппокампе. Его влияние на когнитивные функции может происходить через ускорение потока импульсов от холинергических нейронов в перегородке гиппокампа [22].

Для рацетамов характерно влияние на энергообеспечивающие метаболические реакции в нейронах и глии, что заключается в повышении образования АТФ в анаэробных и аэробных реакциях окисления глюкозы. Они ускоряют конверсию АДФ в АТФ и способствуют более быстрому восстановлению концентрации АТФ.

Кроме того, они могут создавать условия для облегчения протекания синаптических медиаторных механизмов, активации синтеза белка, в частности белка памяти S-100 и РНК.

В последнее время обсуждается вопрос о применении ноотропов, доминирующим механизмом действия которых является активация глутаминовых АМРА-рецепторов (ампакины), — нооглютила, мемантина, адемола, модафинила и риталина. Под влиянием деполяризации на глутамат реагирует и другой поверхностный белок — NMDA-рецептор.

Среди истинных ноотропов выделяют и препараты, активирующие холинергическую трансмиссию, — цитиколин (цераксон) и донепезил. Цитиколин, известный также как цитидин-5'-дифосфохолин (ЦДФ-холин), представляет собой мононуклеотид, состоящий из рибозы, цитозина, пирофосфата и холина. Цитиколин служит донором холина при биосинтезе ацетилхолина и увеличивает его высвобождение в холинергических нервных окончаниях, улучшает внимание, обучение и память [5, 22].

Центральный ингибитор ацетилхолинэстеразы, модулирующий дофаминовую и глутаминовую трансмиссии головного мозга, донепезил (аricept) в настоящее время разрешен в США в качестве средства для приостановки прогрессирующей потери памяти при болезни Альцгеймера, а также при нарколепсии. Открытие нейротрофических пептидных факторов побудило к формированию новой стратегии фармакотерапии — пептидергической, или нейротрофической, терапии заболеваний ЦНС.

Нейротрофические церебропротекторы (кортексин, цереброкурин и церебролизин) уменьшают трансмиттерную дисфункцию, повышая аффинитет ГАМК-рецепторов и ограничивая гипервозбудимость NMDA-рецепторов. Нейротрофические церебропротекторы (цереброкурин и кортексин) увеличивают аффинность связывания BDNF с его рецепторами.

Тиоцетам оказывает выраженное антиоксидантное действие — снижение маркеров оксидативного и нитрозирующего стресса (альдегидфенилгидразоны, карбоксилфенилгидразоны, нитротирозин) и маркеров эндотелиальной дисфункции — гомоцистеина и эндотелина-1 на фоне увеличения содержания восстановленных эквивалентов тиол-дисульфидной системы у больных с хроническим нарушением мозгового кровообращения.

Подобный механизм воздействия на нейроно-глиальный комплекс ноотропами описан в единичных сообщениях, касающихся нарушений мозгового кровообращения у младенцев. В сыворотке крови достоверно было выявлено повышение гомоцистеина и эндотелина-1, что подтвердило эндотелиальную дисфункцию не только мозговых сосудов, но и сердца, почек. Известно, что расщепление эндотелина металлопротеиназой приводит к образованию активного эндотелина ЕТ (1-12) — мощного вазоконстриктора. Также подтверждена взаимосвязь возможной эндотелиальной дисфункции с высоким уровнем антитромбина-3, а последний и коррелирует с гипергомоцистеинемией. Назначение витаминов В₆, В₁₂ и фолиевой кислоты снижает уровень гомоцистеина. Назальный семакс (дельталицин) нивелирует неврологический дефицит.

Сам эндотелин-1 обнаружен в гипофизе, паренхиме мозга, почках, щитовидной железе, плаценте. Как известно, данный пептид взаимодействует с рецепторами глии, миоцитами и кардиомиоцитами. Назначение цитопротекторов в сочетании с препаратами, снижающими гомоцистеин, патогенетически обосновано.

Молекулярные каскады, запускаемые патофизиологическими механизмами, практически не отличаются, несмотря на разнообразие этиологии и клинических проявлений. Итогом всех процессов и является смерть клеток по типу некроза, апоптоза или аноикиса. Свое-временное и комплексное блокирование этих каскадов уменьшает нейрональные потери и составляет цель нейропротекции [4, 5, 21].

Тонкая и своевременная стимуляция механизмов нейропластичности и естественного нейрогенеза ведет к структурной и функциональной нейрорепарации, что является залогом быстрой и успешной клинической реабилитации.

Сегодня нейропротекция и нейропластичность перестали быть лишь теоретическими концепциями или объектом внимания экспериментаторов.

Главенствующая цель нейропротекции — предотвратить гибель нейронов в зоне пенумбры. Основные механизмы смерти нейронов в зоне пенумбры: глутаматная эксайтотоксичность; перифокальная деполяризация; воспаление, реперфузионное повреждение и програмированная смерть клеток.

Ведь ядро ишемии — это погибшая ткань, и сама пенумбра — это «анабиозная» ткань мозга, которая находится вокруг ядра. На нее и направлены лечебные мероприятия, поскольку в пенумбре замедлены биоэнергетические процессы и в ней остаются еще не погибшие нейроны. Селективная медикаментозная и немедикаментозная терапия (оксибаротерапия, синглетный кислород, гипотермия), воздействующая на пенумбру, и составляет суть нейропротекции.

Одним из наиболее эффективных направлений применения не только нейропротекторов, но и нейротрофиков является синтез пептидов с потенциальными металлолигандными свойствами.

Запатентовано несколько универсальных методик трансмембранной доставки препаратов с использованием витамина В₁₂, низкомолекулярных пептидов и липидных наночастиц, обеспечивающих проникновение через кишечную стенку тех препаратов, которые в отсутствие данных систем не адсорбируются вообще.

Карнозин является одним из низкомолекулярных пептидов, обладающих способностью связывать цинк и медь и транспортировать их в мозг, особенно при интраназальном назначении. Карнозин может также предупреждать апоптоз нейронов, вызванный нейротоксическими концентрациями цинка и меди. В частности, достаточное количество карнозина содержится в элькаре (карниэль), стимоле, неотоне, что и обусловливает их вторичную нейротрофику.

Одним из потенциальных способов введения нейротрофиков является их конвективная доставка в периферические нервы с использованием микроканюль. Изучается применение нейропептидов в виде ароматических композиций и растворов для капельного введения интраназально.

До недавнего времени все объяснения эффектов лекарства основывались на содержании в нем аминокислот как специфического питательного субстрата для головного мозга. Современная нейрохимия доказала, что нейропептиды несут основную нейротрофическую фармакологическую нагрузку. Наличие низкомолекулярной пептидной фракции позволяет относительно легко преодолевать гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и доходить непосредственно до нервных клеток в условиях периферического введения.

Модуляция микроэлементного гомеостаза может выступать одним из существенных компонентов нейропротекторного действия ряда препаратов [11, 14, 15].

Приоритетным направлением современной нейрофармакотерапии является создание новых эффективных методов доставки препаратов. Галантамин — конкурентный и обратимый селективный ингибитор холинэстеразы (в 50 раз и более активен в отношении антихолинэстеразных средств — АХЭ). Помимо АХЭ-ингибирующих свойств, галантамин действует как модулятор никотиновых антихолин-рецепторов.

Альмер имеет уникальный двойной механизм действия. Это новый препарат для лечения утрачиваемых когнитивных функций, деменции, имеет двойной механизм действия в отношении холинергической системы:

А. Увеличивает концентрацию АцХ в синаптической щели благодаря обратимой ингибиции фермента, разрушающего АцХ, — ацетилхолинэстеразы.

Б. Изменяет пространственную структуру Н-холинорецепторов. Альмер взаимодействует как с пресинаптическими, так и с постсинаптическими Н-холинорецепторами.

У пациентов с деменцией и психоречевой задержкой после 5 лет отмечается снижение других нейромедиаторов (ГАМК, глутамата, серотонина), которое может приводить к серьезным последствиям:

1. Снижение уровня глутамата усугубляет нарушения способности к обучению и память.

2. Снижение серотонина вызывает нарушения в эмоциональной сфере, такие как депрессия и тревога.

3. Снижение ГАМК приводит к нестабильности поведения — сексуальным нарушениям и агрессии. Поэтому модуляция Н-холинорецепторов оказывает эффект не только на когнитивные функции, такие как обучение и память, но и на психологические и поведенческие компоненты деменции.

4. Вещества, усиливающие синтез ацетилхолина и его выброс: цераксон (глиатилин), прамирацетам (прамистар), вазопрессин, альмер — селективный ингибитор ацетилхолинэстеразы содержит действующее вещество донепезил.

Основным механизмом действия цераксона, определяющим его нейропротекторные свойства, является обеспечение сохранности наружных и внутренних (цитоплазматических и митохондриальных) нейрональных мембран, а именно:

а) поддержание нормальных уровней кардиолипина (основной компонент митохондриальных мембран) и сфингомиелина;

б) активация биосинтеза фосфатидилхолина;

в) стимуляция синтеза глутатиона и ослабление процессов пероксидации липидов (антиоксидантный эффект);

г) нормализация активности Na⁺/К⁺-АТФазы.

Показания для применения у детей: психоречемоторная задержка различной этиологии; гипоксически-ишемическая энцефалопатия (острый период) и ее последствия; последствия тяжелых форм нейроинфекций и травм (включая апаллический синдром); синдромы перивентрикулярной лейкомаляции, субкортикального некроза, ишемий и кровоизлияний у младенцев; коррекция когнитивных функций у детей с эпилепсией, получающих антиконвульсанты; прогрессирующие мышечные дистрофии; демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз и полиневропатии); последствия токсических поражений мозга (отравление).

Способ применения у детей: младенцы — 1,0–2,0 мл 1 р/сут внутрь; дети до 3 лет — 2,0–4,0 мл 2 р/сут внутрь, 250 мг в/в (в/м). У взрослых — перорально 500, 1000 или 2000 мг в сутки — до 6 недель (включая острый инсульт). Парентерально: 500–1000–2000 мг в/в — до 10 дней [8].

Заболевания нервной системы и психики у взрослых, при которых эффективно применение цераксона: все виды геморрагического и ишемического (8 подтипов) инсульта; черепно-мозговые травмы; наследственно-дегенеративные заболевания; дисциркуляторная (атеросклеротическая, токсическая и гипертоническая) энцефалопатия; болезнь Альцгеймера; рассеянный склероз (при выходе из обострения); полиневропатия Гийена — Барре в подостром периоде; паркинсонизм и болезнь Паркинсона; отравление угарным газом, метанолом, алкоголем и др.; глаукома, атрофия зрительных нервов; нейроСПИД (ВИЧ-энцефалопатия, менинговаскулярный нейроСПИД с инсультом, мультифокальная полиневропатия); боковой амиотрофический склероз; последствия тяжелых форм нейроинфекций (ботулизм и др.).

Цереброкурин — отечественный бионоотроп, активный нейропептид, полученный из мозга эмбрионов большого рогатого скота. Препарат впервые апробирован в Донецком областном детском клиническом центре нейрореабилитации (2001–2002 гг.). Применяется при органических заболеваниях нервной системы у детей и взрослых.

Что же объединяет, казалось бы, разные заболевания, но близкие лечебные мероприятия?

В меньшей степени материал статьи базируется на конкретных психоневрологических заболеваниях, в большей — на конечном проявлении деструктивного процесса в головном мозге, приведшего к интеллектуальным, речевым и двигательным нарушениям. Примеры тому:

1. Сосудистая патология мозга.

2. Демиелинизирующие заболевания нервной системы.

3. Задержка умственного развития и речи.

4. Хронические болевые синдромы (фибромиалгии).

5. Синдром хронической усталости.

6. Цереброкардиальные и кардиоцеребральные синдромы.

Этапы глутаматного каскада при ишемическом инсульте:

1. Снижение мозгового кровотока.

2. Глутаматная эксайтотоксичность.

3. Внутриклеточное накопление кальция.

4. Активация внутриклеточных ферментов.

5. Повышение синтеза оксида азота и развитие оксидантного стресса.

6. Экспрессия генов.

7. Повреждение ГЭБ, локальное воспаление, нарушение микроциркуляции, истощение холинергической нейромедиации.

8. Апоптоз — некроз нейронов и глии.

В отличие от негативных эффектов избыточной стимуляции NMDA-рецепторов физиологические процессы воздействия на синаптические NMDA-рецепторы способствуют выживанию нейронов.

Подавление активности NMDA-рецепторов in vivo вызывает распространенный апоптоз в развивающейся ЦНС, усиление нейродегенеративных процессов, предшествующих окончательной гибели клетки.

Ключевым механизмом для выживания является каскад фосфоинозитид-3-киназы-Akt (активируется во многих, но не всех, типах нейронов). Это относится и к рассеянному склерозу. Именно аксональные повреждения — основа формирования неврологического дефицита на ранней стадии этого заболевания. Аксональные повреждения диагностируются по уменьшению синтеза N-ацетил аспартата. Этот процесс усугубляется депрессией холинергической (ацетилхолиновой) активации.

В результате воспалительно-дегенеративного процесса «оголенные» аксоны становятся мишенью для продолжительной глутамат-опосредованной цитотоксичности, которая формирует вначале моторный, а затем и когнитивный дефект. Необратимые клинические симптомы при рассеянном склерозе развиваются вследствие нарастающей эксайтотоксичности и истощения холинергической активности. Подобные механизмы развития патологии характерны и для других нейродегенеративных заболеваний (боковой амиотрофический склероз, оливопонтоцеребеллярные дегенерации, болезнь Штрюмпеля, адренолейкодистрофия).

Полученные доказательства и объясняют более тонкие механизмы повреждения нейроно-глиальных комплексов. Это позволяет своевременно скорригировать возникшую патологию фармакологическими средствами [2, 4].

Назначение нейропротекторов целесообразно при следующих заболеваниях:

Дети:

1. Последствия гипоксически-ишемической постнатальной энцефалопатии с психоречемоторной задержкой.

2. Моторная алалия и снижение когнитивных функций.

3. Умственная отсталость (F71.0).

4. Последствия апаллического синдрома без частых эпилептических припадков.

5. Инсульты у детей и их последствия.

6. Церебральный паралич (F70.0).

7. Энурез (дизонтогенетический)

8. Синдром Гийена — Барре.

Взрослые:

1. Острый период и последствия перенесенных инсультов с гемипарезом, афазией, мнестическими нарушениями.

2. Болезнь Бинсвангера (перивентрикулярный лейкоареоз и лейкомаляция вследствие гипертонической болезни) без критических цифр АД.

3. Сосудистая (атеросклеротическая) деменция.

4. Атеросклеротическая дисциркуляторная энцефалопатия, обусловленная стенозированием магистральных сосудов (нарушения памяти, статики и др.).

5. Рассеянный склероз — 4–5 баллов по EDDS с тетрапарезом, атаксией, депрессией и нарастанием слабоумия.

6. Боковой амиотрофический склероз.

7. Болезнь Крейтцфельда — Якоба.

8. Паркинсонизм + атрофический тетрапарез + деменция.

9. Первичный нейроСПИД (ВИЧ-энцефалопатия, сенсомоторные полиневропатии, нейроваскулярный церебральный синдром).

10. Синдром хронической усталости (как проявление подтвержденной персистирующей герпетической инфекции типа HVS-6) с депрессией.

11. Хроническая генерализованная фибромиалгия с миофасциальным болевым синдромом и депрессией.

12. Вегетососудистая дистония, мигрень, нейроциркуляторная дистония.

И все же будущее восстановление утраченной или сниженной функции нейронов и глии зависит от применения нейротрофических средств и стимуляции постнатального нейрогенеза. Нейропластичность представляет процесс ремоделирования синаптических связей, направленных на оптимизацию функционирования нейрональных сетей. Она играет решающую роль в процессах филогенеза и онтогенеза (при установлении новых синаптических связей, возникающих при ­обучении), а также при поддержании функционирования уже сформированных нейрональных сетей — первичная (естественная) нейропластичность после повреждения структур нервной системы, в ходе восстановления утраченных функций — посттравматическая или постинсультная нейропластичность.

Самым значительным результатом последнего периода развития нейробиологии было открытие нейрональных стволовых клеток (НСК), обеспечивающих гомеостатическую, адаптивную регенерацию нейронов в ЦНС. НСК концентрируются в двух нейрогенных зонах — в латеральных стенках боковых желудочков (субвентрикулярная зона) и в зубчатой извилине гиппокампа (субгранулярная зона). Кроме того, новые нейроны могут возникать из других малодифференцированных клеток нескольких типов, разбросанных по разным отделам ЦНС.

Нейрогенез в мозге взрослых млекопитающих — интенсивный процесс, приводящий к обновлению популяции интернейронов в таких отделах мозга, как обонятельные луковицы и гиппокамп. Достижения регенеративной нейробиологии позволили приступить к разработке принципиально новых технологий лечения заболеваний и повреждений головного и спинного мозга, основанных на стимуляции процессов репаративной регенерации нейронов, создании условий для регенерации нервных и глиальных клеток, роста нервных волокон и разработки технологий, направленных на блокирование факторов, тормозящих перечисленные процессы.

Но репаративный нейрогенез может быть усилен путем введения лекарственных препаратов, цитокинов или факторов роста, а также с помощью реабилитационных мероприятий или трансплантации клеток.

Новые направления в клинической нейрофармакологии способствуют развитию нейропротекции. В плане нейропротекторного эффекта исследуются вещества с потенциальным воздействием на разные звенья ишемического каскада: бета-интерферон, препараты магния, хелаты железа (DFO, десферал, новый хелатор железа под кодовым названием DP-b99), антагонисты АМРА-рецепторов (зонанпанел), агонисты серотонина (репинонтан, пиклозотан), мембранные модуляторы (цераксон), препараты лития, селена (эбселен).

Новой мишенью для нейропротекции является воздействие на цепь реакций, зависимых от активности супероксиддисмутазы. Препарат фосфатидилинозитол-3-киназы (PI3-K)/Akt (протеинкиназа В) направлен на выживание нейронов.

Антагонисты кальция и ионы магния блокируют медленные кальциевые каналы и снижают долю пациентов с неблагоприятными исходами и неврологическим дефицитом вследствие геморрагического инсульта в средней мозговой артерии, вызванного разрывом аневризмы и диссекцией пре- или интрацеребральных сосудов.

Таким образом, используя тонкие психологические тесты исследования корковой функции, возможно вычислить тот ноотроп или нейротрофик, который необходим больному.

И все же основным в выборе данных средств является профессионализм и клиническое мышление врача. Поиск причин болезни длителен, но он необходим, поскольку конечный результат — это адекватное и приемлемое лечение пациента!