Международный неврологический журнал 3 (57) 2013

Актуальность

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются наиболее частой патологией среди всех цереброваскулярных заболеваний [2, 3]. В структуре ОНМК особое место занимает мозговой инсульт, который часто приводит к инвалидизации, социальной дезадаптации пациентов, а в остром периоде может иметь фатальный исход [2, 6].

Нейропсихологические нарушения, связанные с поражением когнитивной и психоэмоциональной сферы, являются серьезными осложнениями ОНМК, которые оказывают существенное влияние на время реабилитации, качество жизни и тяжесть инвалидизации пациентов [3, 9, 10].

По данным ряда исследователей, более 50 % пациентов, перенесших церебральный ишемический инсульт, страдают тревожными расстройствами, около 30 % — депрессивными и тревожно-депрессивными нарушениями [1, 4, 5, 11]. Факторами риска постинсультных нейропсихологических расстройств являются ранее перенесенный мозговой инсульт, возраст, локализация очагов в лобных отделах доминантного полушария головного мозга и субкортикальных отделах недоминантного полушария [1].

В связи неуклонным прогрессированием ЦИИ, особенно у лиц молодого возраста, в последние годы возрастает необходимость диагностики, лечения и профилактики нейропсихологических нарушений, что определяет актуальность данной темы [7, 8, 11].

Цель — выявить и изучить нейропсихологические нарушения у пациентов с ЦИИ, обусловленным аномалиями ИЦА и ПЦА.

Материалы и методы

Нейропсихологическое обследование выполнено у 67 пациентов с диагностированным ЦИИ, обусловленным аномалиями ИЦА и ПЦА (мужчин — 29, женщин — 38; возраст больных от 21 года до 50 лет, средний возраст 35,4 ± 1,2 года), которые находились на лечении в неврологических отделениях № 1 и 2 Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения. Всем пациентам выполняли комплексное клинико-неврологическое, клинико-лабораторное и клинико-инструментальное исследование (включающее магнитно-резонансную томографию головного мозга в режиме ангиографии — МР-АГ).

Степень нарушений неврологических функций оценивалась в баллах по шкалам: шкала комы Глазго — GCS (Teasdale G., Jennet B., 1974), шкала инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS), шкала Ренкина (The Modified Rankin Scale — MRS, 1988). Нейропсихологический профиль оценивался с помощью таблиц Шульте (Shultztables), методики Векслера — Лурия (Wechsler D., 1945), теста рисования часов (ТРЧ) (S. Lovenstoneet, S. Gauthier, 2001), краткой шкалы оценки психического статуса (Mini Mental State Examination — MMSE) (M. Folstein et al., 1975), шкалы тревожности Спилбергера — Ханина, шкалы депрессии Бека (Beck Depression Inventory — BDI, 1961), шкалы Монтгомери — Асберг (Montgomery — Asberg Depression Rating Scale) (Montgomery S.A., Asberg M., 1979), 10-балльной шкалы оценки боли.

Все пациенты были включены в исследование согласно следующим критериям: возраст 21–50 лет, отсутствие тяжелой соматической патологии, ясное сознание по GCS, легкая и средняя степень тяжести по шкале NIHSS, умеренная степень инвалидизации по MRS, наличие на МР-АГ аномалий ИЦА и ПЦА с гемодинамически незначимыми и значимыми нарушениями церебрального кровотока, согласие пациента на участие в исследовании. Статистическая обработка включала расчет средних величин и их стандартных ошибок с использованием программ Excel 7.0, Statistica 6.0 фирмы Stat Soft.

Результаты

У всех пациентов, вошедших в исследование, по данным МР-АГ были выявлены аномалии ИЦА и ПЦА. Аномалии ИЦА диагностированы у 38 (56,7 %), преимущественно выявлены аплазии обеих задних соединительных артерий (ЗСА) — у 7 (18,4 %), гипоплазия одной ЗСА — у 12 (31,6 %), аплазия одной ЗСА — у 9 (23,7 %), аплазия передней соединительной артерии (ПСА) — у 8 (21,1 %), гипоплазия одной ЗМА — у 7 (18,4 %), задняя трифуркация одной из внутренних сонных артерий (ВСА) — у 11 (28,9 %), передняя трифуркация одной из ВСА — у 7 (18,4 %) больных.

При обследовании ПЦА установлено их поражение у 53 (79,1 %) больных. Патологическая извитость ВСА — у 25 (47,2 %) пациентов: односторонняя — у 17 (68 %), двусторонняя — у 8 (32 %); S-образная извитость диагностирована у 14 (56 %) больных, петлеобразная извитость — у 6 (24 %), С-образная извитость — у 3 (12 %) пациентов; гипоплазия позвоночной артерии (ПА) обнаружена у 31 (58,5 %) больного: двусторонняя — у 12 (38,7 %), односторонняя — у 19 (61,3 %), аплазия одной ПА — у 8 (25,8 %) больных.

Комбинация аномалий ИЦА и ПЦА диагностирована у 38 (56,7 %) пациентов: полная задняя трифуркация правой ВСА и S-образная патологическая извитость правой ВСА встречалась у 21 (55,3 %) пациента, полная задняя трифуркация одной из ВСА и гипоплазия одной ЗСА — у 9 (23,7 %) пациентов. Полная задняя трифуркация одной ВСА и гипоплазия одной ЗМА обнаружены у 4 (10,5 %) пациентов, гипоплазия одной ЗМА и гипоплазия правой ПА — у 4 (10,5 %) больных.

Анализируя жалобы больных, у 62 (92,5 %) пациентов выявили цефалгию. По локализации установлена лобно-теменно-височная головная боль — у 11 (17,7 %), затылочная — у 23 (37,1 %), височная — у 17 (27,4 %), диффузная — у 11 (17,7 %) больных. Следует отметить, что на фоне уже имеющейся диффузной цефалгии приступообразная головная боль возникала у 33 пациентов (53,2 %), сжимающая — у 37 (59,7 %), распирающая — у 25 (40,3 %), ноющая — у 29 (46,8 %). Согласно субъективным ощущениям пациентов (по 10-балльной шкале оценки интенсивности боли) легкая степень выявлена у 14 (22,6 %), умеренная — у 29 (41,9 %), тяжелая — у 19 (30,6 %) больных. У 27 (40,3 %) пациентов головная боль преобладала в утренние часы, у 17 (10,4 %) — днем, у 11 (16,4 %) — преимущественно вечером, постоянный характер головной боли отмечали 12 (17,9 %) больных.

Головокружение отмечали 57 (85,1 %) больных: в виде шаткости при ходьбе — 42 (73,7 %), неустойчивости — 37 (64,9 %), отклонений в сторону — 21 (36,8 %), без убедительной сторонности — 25 (43,9 %); шум в голове — 39 (68,4 %) пациентов, шум в ушах — 18 (31,6 %). Внезапное возникновение головокружения отмечали 29 (50,9 %) пациентов, кратковременные вестибулярные расстройства (до 10 с) — 16 (28,1 %), долговременные (до 3 мин) — 12 (21,1 %) пациентов.

При оценке эмоциональной сферы нарушения были выявлены у 61 (91 %) больного. Снижение фона настроения имело место у 52 (77,6 %), тоска — у 21 (40,4 %), грусть — у 11 (21,2 %), апатия — у 14 (26,9 %), исчезновение интереса к жизни — у 9 (17,3 %), подавленность — у 12 (23,1 %) больных, внутреннее беспокойство отмечали 39 (58,2 %), тревогу — 35 (52,2 %) пациентов. Эмоциональная нестабильность в виде раздражительности и плаксивости беспокоила 61 (91 %) больного, снижение аппетита — 28 (41,8 %), нарушение сна — 37 (55,2 %) пациентов. В 9 % случаев эмоциональных нарушений не выявлено.

У 65 (97 %) больных имели место когнитивные расстройства, среди которых легкие диагностированы в 59,7 %, умеренные — в 37,1 %, выраженные — в 3,2 % случаев. Нарушения в когнитивной сфере чаще всего проявлялись в виде нарушения переключения внимания у 34 (52,3 %), снижения объема и концентрации внимания — у 49 (75,4 %), ухудшения мнестической функции (снижение памяти на текущие события) — у 56 (86,2 %), замедления процессов мышления (долгое обдумывание ответа) — у 37 (56,9 %) больных (рис. 1).

По таблицам Шульте у 21 (31,3 %) пациента нарушений концентрации внимания не выявлено. У 46 (68,7 %) больных имели место нарушения внимания, которые проявлялись в виде умеренной или выраженной замедленности в поиске цифр.

При выполнении методики Векслера — Лурия у 83,6 % выявлено снижение способности к запоминанию 10 слов: у 47 (70,1 %) пациентов выявлены легкие нарушения (6–8 слов), у 9 (13,4 %) — умеренные нарушения (5 слов), нормальное воспроизведение слов (9–10) выявлено у 11 (16,4 %) больных (рис. 2).

При выполнении теста рисования часов 10 баллов (норма) получили 29 (43,3 %) больных, незначительные неточности (9 баллов) выявлены у 30 (44,8 %), более заметные (8 баллов) — у 8 (11,9 %) пациентов (рис. 3).

При исследовании пациентов с ЦИИ, обусловленным аномалиями ИЦА и ПЦА, по шкале MMSE установлено, что у 5 (7,5 %) больных не зафиксировано нарушений когнитивных функций (28–30 баллов), у 43 (64,2 %) выявлены преддементные когнитивные нарушения (24–27 баллов), средний балл которых составил 25,8 ± 1,3, у 19 (28,4 %) — деменция легкой степени выраженности (20–23 балла), средний балл — 22,1 ± 1,2 (рис. 4).

Изменения в эмоциональной сфере наблюдались у всех больных и характеризовались тревожным синдромом у 31 (46,3 %) пациента, тревожно-депрессивным — у 24 (35,8 %) и депрессивным — у 12 (17,9 %) больных.

Согласно полученной оценке по шкале Монтгомери — Асберг, депрессия выявлена у 36 (53,7 %) больных, ее уровень составил от 16 до 25 баллов у 14 (38,9 %), более 25 баллов — у 22 (61,1 %) пациентов. Средняя величина по шкале депрессии Монтгомери — Асберг составила 25,9 ± 2,1 балла.

При оценке уровня депрессии по шкале Бека выявлено, что у 31 (46,3 %) депрессия отсутствовала (0–9 баллов), у 6 (19,4 %) имелась депрессия легкой степени (10–15 баллов), у 9 (29 %) — умеренная (16–19 баллов), у 14 (45,2 %) пациентов — выраженная (20–29 баллов), у 2 (6,5 %) — тяжелая депрессия (30–63 баллов) (рис. 5). Средний показатель уровня депрессии у пациентов с ЦИИ, обусловленным аномалиями ИЦА и ПЦА, составил 23,4 ± 1,8 балла.

При оценке тревоги по шкале тревожности Спилбергера — Ханина тревожный синдром диагностирован у 43 (64,2 %) больных. Наличие низкой тревожности выявлено у 7 (16,3 %) больных, умеренной — у 12 (27,9 %) и высокой — у 24 (55,8 %) пациентов (рис. 6). Средняя величина уровня личностной тревожности составила 49,2 ± 2,2 балла, реактивной тревожности — 41,4 ± 1,4 балла.

Выводы

Нейропсихологические нарушения выявлены у всех пациентов с ЦИИ, обусловленным аномалиями ИЦА и ПЦА. В структуре нейропсихологических показателей поражение когнитивной сферы имело место у 65 (97 %) пациентов, эмоционально-личностной сферы — у всех пациентов с ЦИИ, обусловленным ИЦА и ПЦА.

Нарушения в когнитивной сфере наблюдались в виде преддементных расстройств в 64,2 %, деменция легкой степени — в 28,4 % случаев. Эмоционально-личностные нарушения проявлялись в виде тревожного синдрома у 31 (46,3 %), депрессивного — у 12 (17,9 %), тревожно-депрессивного синдрома — у 24 (35,8 %) пациентов.