Газета «Новости медицины и фармации» 9 (460) 2013

Будь­-який лікарський засіб (ЛЗ) разом із бажаним лікувальним ефектом містить у собі потенційну загрозу розвитку несприятливих наслідків, зокрема виникнення побічних реакцій (ПР). Проте це не означає, що ПР повинні статися в кожного, хто їх використовує. Однак наслідки застосування ЛЗ неможливо передбачити з абсолютною впевненістю, як і зробити точні прогнози стосовно того, виникне ПР чи ні і якими будуть її прояви. На жаль, виникнення передбачених ПР може мати летальні наслідки.

У 2012 р. 11 674 карт­повідомлень про випадки ПР та відсутності ефективності (ВЕ) ЛЗ було введено в базу даних ПР/ВЕ ЛЗ (далі — база) Департаменту післяреєстраційного нагляду ДП «Державний експертний центр МОЗ України» (далі — Департамент Центру).

Серед загалу введених у базу карт­повідомлень у 87 % містилася інформація про несерйозні ПР, у 13 % — про серйозні. Лише в 0,67 % повідомлень йшлося про непередбачені ПР, решта повідомлень була про передбачені ПР. Більш ніж у 200 картах­повідомленнях було виявлено ліко­пов’язані помилки. У 19 пові­домленнях лікарі сповіщали про ВЕ ЛЗ, у 12 — про смерть пацієнтів, причину якої вони вбачали у ПР, що розвинулись на тлі застосування ЛЗ. Про результати аналізу саме летальних наслідків ПР йтиметься в цій публікації.

За результатами проведеного аналізу випадків ПР, що закінчилися летально, було виявлено, що у двох із них смерть пацієнтів не була пов’язана із застосуванням ліків, проте в десяти випадках було встановлено причинно­наслідковий зв’язок між ПР і застосуванням ЛЗ згідно з якісною методикою, рекомендованою ВООЗ.

В усіх випадках було встановлено можливий причинно­наслідковий зв’язок між ПР та підозрюваним ЛЗ. Такий висновок було зроблено, оскільки наявністю супутніх захворювань, застосуванням інших ЛЗ чи хімічних сполук не можливо було пояснити виникнення цієї клінічної ситуації. Через смерть пацієнтів також неможливо було оцінити результат відміни підозрюваного(­их) ЛЗ, а також наслідки повторного призначення ЛЗ.

У шести випадках ПР виникла на тлі застосування одного ЛЗ, у решті випадків — декількох препаратів (2 та 3 ЛЗ). Наслідки ПР свідчать про те, що всі ПР були серйозними (табл. 1).

Випадок 1

Підозрюваний лікарський засіб: цефу­роксим (порошок для розчину для ін’єкцій по 0,75 г).

Клінічна ситуація виникла в жінки (51 р.), яка була госпіталізована для проведення оперативного втручання з приводу перелому лівого ліктьового відростка з розходженням уламків. Під час госпіталізації стан пацієнтки був задовільний, протипоказань до проведення металоостеосинтезу під час обстеження не було виявлено. З анамнезу відомо, що 12 років тому вона перенесла операцію — екстирпацію матки з придатками. Алергологічний анамнез не ускладнений.

У карті­повідомленні лікар зазначив про те, що перед операцією пацієнтці було проведено пробу на чутливість до цефуроксиму, результати якої були розцінені як від’ємні.

Через 20 хв після проби з метою профілактики післяопераційних ускладнень жінці було розпочато внутрішньовенне струминне введення 0,75 г цефуроксиму, розведеного у 8 мл води для ін’єкцій. Після введення 1,6 мл розчину в неї виник кашель, задуха, відчуття свербежу, стиснення за грудиною, пацієнтка втратила свідомість, настала зупинка серцевої та дихальної діяльності.

Введення препарату було припинено. Медикаментозні й інструментальні реанімаційні заходи тривали протягом 34 хвилин, проте не мали позитивних наслідків. Була констатована біологічна смерть пацієнтки.

Причина смерті: анафілактичний шок, блискавична форма.

Причинно­наслідковий зв’язок ПР із застосуванням цефуроксиму — можливий.

Випадок 2

Підозрювані лікарські засоби: цефотаксим (порошок для розчину для ін’єкцій по 1,0 г), інозин (розчин для ін’єкцій, 20 мг/мл по 5 мл), натрію хлорид (розчин для ін’єкцій, 9 мг/мл по 5 мл).

Цей випадок ПР стався в дівчинки 16 років, яка перебувала на диспансерному обліку та періодично проходила стаціонарне лікування із приводу бронхіальної астми ІІІ ст., хронічного бронхіту, вегетосудинної дистонії по кардіальному типу. З анамнезу хвороби відомо, що вона постійно застосовувала лікарські засоби фліксотид та зафірон. У січні 2012 р. пацієнтка в черговий раз поступила в дитяче відділення центральної районної лікарні у стані середньої тяжкості. Їй було призначено: антибіотик аугментин (по 1 таблетці 625 мг 2 рази на добу), відхаркувальні препарати, бронхолітики, глюкокортикоїди, фізпроцедури. Після 7 днів лікування її клінічний стан не змінився. Тому лікуючий лікар відмінив аугментин та призначив внутрішньовенно струминно цефотаксим (внутрішньовенно по 1 г 1 раз на добу) та інозин (внутрішньовенно по 5 мл 1 раз на добу).

Того ж дня у процедурному кабінеті дитячого відділення пацієнтці було зроблено внутрішньовенні струминні ін’єкції цефотаксиму, розведеного в 5 мл 0,9% розчину натрію хлориду, та інозину 5 мл, також розведеного в 5 мл розчину 0,9% натрію хлориду. Через 3 хвилини після проведеної маніпуляції дівчинка вийшла з кабінету і в коридорі відчула погіршення загального стану. Відмічався блискавичний перебіг анафілактичного шоку з втратою свідомості та миттєвою зупинкою серця та дихання. Відразу були розпочаті реанімаційні заходи: ШВЛ, закритий масаж серця, електростимуляція серцевої діяльності під контролем ЕКГ, внутрішньовенно вводили атропін 1% 1 мл (6 ін’єкцій), адреналін 0,1% 0,5 мл (7 ін’єкцій), дексаметазон 8 мг, гідрокортизон 250 мг, преднізолон 30 мг, мезатон 1% 1 мл, розведені в натрію хлориді, рефортан 6% 250 мл та димедрол 1 мл. Реанімаційні заходи тривали 70 хвилин, однак не дали бажаного ефекту, і була констатована біологічна смерть пацієнтки.

Підозрювані лікарські засоби родичі дівчинки придбали в аптечному кіоску лікарні безпосередньо перед їх застосуванням. У медикаментозній терапії напередодні та в реанімаційних заходах застосовувався розчин натрію хлориду іншого виробника. Зі слів родичів, лікарські засоби цефотаксим, натрію хлорид та інозин у минулому застосовувались без негативних наслідків.

Причина смерті: анафілактичний шок, блискавична форма.

Причинно­наслідковий зв’язок ПР із застосуванням цефотаксиму, інозину та нат­рію хлориду — можливий.

Випадок 3

Підозрювані лікарські засоби: лорноксикам (таблетки, вкриті оболонкою, по 8 мг), толперизон (таблетки, вкриті оболонкою, по 150 мг).

Випадок стався в чоловіка (41 р.), який звернувся до невролога поліклініки зі скаргами на біль у хребті. У нього було діагностовано вертеброгенну цервікалгію та призначено амбулаторне лікування препаратами лорноксикам 8 мг, толперизон 150 мг, омепразол 20 мг.

У той же день пацієнт прийняв по 1 таблетці толперизону (150 мг) та лорноксикаму (8 мг). Через 2 години він відчув слабкість, з’явилась задишка, еритематозні висипання на шкірі обличчя, тулуба та кінцівок. Лікар невідкладної швидкої медичної допомоги оцінила стан пацієнта як тяжкий: еритематозні висипання, АТ 70/40 мм рт.ст., ЧСС 80 уд/хв. Хворому було введено 8 мг дексаметазону, 1,0 мл адреналіну, він був госпіталізований у реанімаційне відділення.

У реанімації пацієнту проводилася інтенсивна терапія з використанням розчинів для інфузій, дофаміну, глюкокортикоїдів, антигістамінних ЛЗ, еуфіліну, сорбенту. Проте стан хворого залишався тяжким, зберігалися загальна слабкість, серцебиття, біль у шийній ділянці, зміни з боку шкіри. Виникла підозра на гострий агранулоцитоз. Наступного дня стан пацієнта почав погіршуватися, відмічався дифузний ціаноз, посилилась задишка, сатурація знизилась до 85 %. Хворому була проведена інтубація трахеї, його переведели на ШВЛ. Незважаючи на проведені реанімаційні заходи, було констатовано біологічну смерть пацієнта.

В анамнезі в пацієнта посттравматичний асептичний некроз С3­С4 з патологічним кіфозом та формуванням блоку С2­С4 у 1987 р., перелом першого ребра справа з формуванням абсцесу, нориці та резекція ребра в 1996 р., перелом дистальної фаланги 5 пальця у грудні 2011 р., дифузний нетоксичний зоб І ст.

Також відомо, що за чотири дні до звернення до лікаря чоловік відчув слабкість після фізичного навантаження. У наступні два дні він відмічав підвищення температури тіла до 38 °С, інтенсивний біль у шиї справа. Хворий самостійно застосовував німесулід (доза та тривалість невідомі).

Причина смерті: анафілактичний шок.

Причинно­-наслідковий зв’язок ПР із застосуванням лорноксикаму та толперизону — можливий.

Випадок 4

Підозрювані лікарські засоби: нітро­гліцерин (концентрат для розчину для інфузій, 10 мг/мл по 2 мл), натрію хлорид (розчин для інфузій 0,9 % по 200 мл).

Цей випадок стався в чоловіка (61 року). За три дні до гострого погіршення самопочуття пацієнта турбували напади головокружіння. Увечері третього дня він втратив свідомість. Каретою швидкої допомоги він був доставлений у відділення кардіореанімації лікарні, де йому було поставлено діагноз «ІХС: гострий інфаркт міокарда». Після проведення медикаментозного лікування і встановлення тим­часового кардіостимулятора стан хворого стабілізувався. Проте зранку наступного дня чоловік відчув дискомфорт за грудиною, а тому о 10.05 йому розпочали внутрішньовенну краплинну інфузійну терапію лікарським засобом нітрогліцерином 2 мл, розведеним у 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду. Через 35 хв від початку інфузійної терапії у хворого виникли відчуття задухи, неспокою, порушення ковтання, набряк шиї, АТ знизився до 100/60 мм рт.ст. Інфузійну терапію було припинено та розпочато реанімаційні заходи: внутрішньовенно струминно введено дексаметазон по 12 мг 3 рази, адреналін 0,18% по 0,5 мл 2 рази, димедрол 1% по 1,0 мл, тавегіл 1,0 мл 1 раз. Об 11.00 у хворого настала зупинка дихальної та серцевої діяльності. Розпочато закритий масаж серця. Проведення техніки інтубації трахеї було неможливим через набряк м’яких тканин гортані, а тому було проведено трахеотомію та розпочато ШВЛ через трахеостому. Хворому продовжували медикаментозну терапію: внутрішньовенно вводили адреналін 0,18% по 1,0 мл 5 разів, атропін по 1,0 мл 3 рази, дексаметазон 42 мг, дофамін 200 мг, натрію гідрокарбонат 4% 100 мл. Однак, незважаючи на проведені реанімаційні заходи, о 12 год. було констатовано біологічну смерть пацієнта.

В анамнезі у пацієнта гіпертонічна хвороба та виразкова хвороба шлунка. Уся супутня терапія, яка була призначена та застосовувалась пацієнту напередодні, у день виникнення ПР не проводилась.

Патологоанатомічне дослідження не підтвердило наявності інфаркту міокарда. Було встановлено діагноз: гіпертонічна хвороба та анафілактичний шок.

Причина смерті: анафілактичний шок.

Причинно­-наслідковий зв’язок ПР із застосуванням нітрогліцерину та натрію хлориду — можливий.

Випадок 5

Підозрюваний лікарський засіб: біцилін, порошок для суспензії для ін’єкцій по 1 500 000 ОД.

Даний випадок виник у жінки, 50 років, із діагнозом «ревматична хвороба серця, активність І ст., мітральна вада серця з перевагою стенозу ІV ст., трикуспідальна недостатність, СН ІІБ ст.». Пацієнтка перебувала на диспансерному обліку у ревматолога з 1989 р. та періодично проходила курси лікування у стаціонарі. З 2000 р. вона отримувала профілактику біциліном­5 по 1 500 000 ОД кожні 3 тижні без будь­яких алергічних проявів. З анамнезу відомо, що пацієнтка пере­несла ішемічний інсульт у 2000 р. Протягом багатьох років вона застосовувала перорально дигоксин по 0,25 мг 1 раз на день, верошпірон по 25 мг 1 раз на день, варфарин по 2,5 мг 1 раз на день, фуросемід по 40 мг 2 рази на тиждень, престаріум по 2,5 мг 1 раз на день.

Після чергового огляду ревматологом пацієнтка була направлена до маніпуляційного кабінету для проведення чергової внутршньом’язової ін’єкції 1 500 000 ОД біциліну­5. Через 10- 15 хв після ін’єкції при виході з кабінету жінка втратила свідомість. Хвору переклали на кушетку, розпочали непрямий масаж серця та дихання «рот­в­рот», викликали лікаря­­реаніматолога. Через 10 хв лікар­реаніматолог при огляді пацієнтки констатував клінічну смерть. Було проведено інтубацію трахеї, розпочато ШВЛ мішком Амбу, ДО 500 мл, ХВЛ — 12 л, продовжено закритий масаж серця з частотою 100 за 1 хв. Внутрішньовенно струминно вводили адреналін 1 мл, атропін 0,1% 3 мл, внутрішньовенно краплинно — натрію хлорид 0,9% 400 мл, дофамін 4 % 10 мл. Повторно через кожні 5 хв 12 разів вводили адреналін 0,18%. Однак реанімаційні заходи позитивного ефекту не дали і було констатовано біологічну смерть па­цієнтки.

Попередньою причиною смерті пацієнтки вважали тромбоемболію легеневої артерії. Проте під час проведення судово­медичної експертизи було виявлено ознаки перенесеного анафілактичного шоку.

Причина смерті: анафілактичний шок.

Причинно­-наслідковий зв’язок ПР із застосуванням біциліну — можливий.

Випадок 6

Підозрювані лікарські засоби: цефтріаксон (порошок для розчину для ін’єкцій по 1 г), лідокаїну гідрохлорид (розчин для ін’єкцій, 20 мг/мл по 2 мл), новокаїн (розчин для ін’єкцій, 5 мг/мл по 5 мл).

Випадок стався в жінки, 51 року, яка відчула біль у горлі, нездужання, з приводу чого прийняла 2 таблетки мефенамінової кислоти по 500 мг за день. О 10.10 ранку наступного дня дочка хворої (провізор за спеціальністю) самостійно без призначення лікаря ввела їй внутрішньом’язово цефтріаксон 1 г, розведений у 2 мл 2% лідокаїну гідрохлориду, та 3 мл 0,5% новокаїну в одному шприці. Через 2 хв жінка поскаржилась на відчуття нестачі по­вітря і втратила свідомість. Дочка ввела їй внутрішньом’язово 2 мл но­шпи, 1 мл супрастину та 4 мг дексаметазону, однак стан хворої погіршувався, тому вона викликала швидку. О 10.18 бригада швидкої медичної допомоги прибула на виклик та констатувала клінічну смерть хворої (АТ 0/0 мм рт.ст., дихання відсутнє, пульс на периферичних та центральних судинах відсутній, зіниці розширені). Вдома були розпочаті реанімаційні заходи: введено в корінь язика (доступ до вени був відсутній) адреналін 0,18% 1 мл, розведений у 10 мл розчину натрію хлориду 0,9%, дексаметазон 4 мг, проводився закритий масаж серця і ШВЛ. Реанімаційні заходи дали короткочасний позитивний результат — з’явилися рідкі самостійні вдихи, ціаноз обличчя зменшився. Протягом транспортування хворої до лікарні їй продовжували проводити закритий масаж серця та ШВЛ. О 10.35 її госпіталізували до ЦРЛ, де продовжували реанімаційні заходи: закритий масаж серця, ШВЛ мішком Амбу, у корінь язика вводили адреналін 0,18% 1 мл та атропін 0,1% 1 мл з інтервалом 15 хв. Проте вони не мали бажаного ефекту і о 10.50 було констатовано біологічну смерть пацієнтки.

З анамнезу відомо, що жінка хворіла на інтерстиціальний фіброзний альвеоліт, стадія фіброзу, вторинний хронічний обструктивний бронхіт, ДН ІІ ст., ІХС: діастолічну дисфункцію лівого шлуночка, гіпертонічну хворобу та знаходилась на диспансерному обліку з 1999 р. і періодично лікувалась амбулаторно і в денному стаціонарі поліклініки, а також у регіональному фтизіопульмонологічному центрі. Також відомо, що в минулому вона вже застосовувала цефтріаксон без негативних наслідків.

Причина смерті: анафілактичний шок.

Причинно­-наслідковий зв’язок ПР із застосуванням цефтріаксону, лідокаїну гідрохлориду, новокаїну — можливий.

Випадок 7

Підозрюваний лікарський засіб: апротинін (ліофілізат для розчину для інфузій по 10 000 АТрОд).

Жінка, 46 років, надійшла до відділення ревмокардіології з діагнозом «ревматоїдний артрит, поліартрит, а/ф ІІ ст.» за направленням дільничного терапевта у зв’язку з погіршенням загального стану. У стаціонарі їй почали проводити медикаментозну терапію згідно з призначенням лікаря. О 12.15 пацієнтці внутрішньовенно струминно ввели 2 мл декскетопрофену, розведеного у 20 мл 0,9% розчину натрію хлориду, відразу після цього 5 мл ритмокору, розведеного у 20 мл 0,9% розчину натрію хлориду. Стан хворої не погіршувався.

О 12.20 їй розпочали внутрішньовенну краплинну інфузію 20 000 ОД апротиніну, розведеного в 150 мл 0,9% розчину натрію хлориду. Через 2- 3 хв після початку терапії пацієнтка поскаржилась на відчуття нестачі повітря, утруднення дихання, відмічалось почервоніння шкіри тіла, АТ знизився до 80/40 мм рт.ст.

Застосування апротиніну припинили, викликаний реаніматолог­анестезіолог почав проводити реанімаційні заходи: було введено внутрішньовенно 16 мг дексаметазону та 4 мл адреналіну, внутрішньом’язово 1 мл димедролу. Після цього пацієнтку перевезли в реанімаційне відділення. Проте її стан блискавично погіршувався, відмічалось різке зниження серцево­судинної та дихальної діяльності.

О 12.25 хвора була доставлена у відділення реанімації у стані клінічної смерті. Серцева діяльність не визначалась, спостерігались поодинокі спонтанні вдихи. Пацієнтка була під’єднана до апарату ШВЛ, проводились зовнішній масаж серця і дефібриляція та медикаментозна терапія. О 13.15 серцева діяльність відновилася, однак о 14.25 хвора впала в кому 3- 4­го ст., а о 17.30 настала повторна зупинка серцевої діяльності і, незважаючи на проведені реанімаційні заходи, о 18.00 у хворої було зафіксовано повну арефлексію, асистолію, апное та констатовано біологічну смерть.

З анамнезу відомо, що пацієнтка протягом останніх років постійно застосовувала лікарські засоби кетанов 10 мг 3 рази на добу перорально, лефно 20 мг 1 раз на добу перорально та гормональні пре­парати.

Причина смерті: анафілактичний шок.

Причинно-наслідковий зв’язок ПР із застосуванням апротиніну — можливий.

Випадок 8

Підозрюваний лікарський засіб: окситоцин, розчин для ін’єкцій, 5 МО/1 мл.

Жінка, 22 років, була доставлена каретою швидкої допомоги в лікарню зі скаргами на біль у попереку, підвищення температури тіла до 37,4°, часте болюче сечовиділення, затримку місячних, кров’янисті виділення з піхви. Хвора була госпіталізована в гінекологічне відділення лікарні з попереднім клінічним діагнозом: гострий пієлонефрит, порушення оваріально­менструального циклу, залозисто­кістозна гіперплазія ендометрію. Протягом доби їй було застосовано внутрішньом’язово одноразово цефазолін 2 г, розведений у 0,25% розчині новокаїну, після проведення проби на індивідуальну чутливість (проба негативна), папаверин 2% 2 мл, платифілін 0,2% 2 мл, анальгін 50% 2 мл, димедрол 1% 2 мл; внутрішньовенно реосорбілакт 200 мл, натрію хлорид 0,9% 200 мл, метрогіл 100 мл; перорально афлазин 200 мг, аспірин 0,5 г.

Наступного дня пацієнтка поскаржилася на погіршення загального стану, посилення болю в попереку та збільшення кров’янистих виділень із піхви. На УЗД нирок та статевих органів: гострий пієлонефрит, залозисто­кістозна гіперплазія ендометрію. Хворій було призначено проведення вишкрібання порожнини матки з метою зупинки маткової кровотечі.

Перед проведенням процедури вишкрібання пацієнтці однократно внутрішньом’язово ввели 2 мл папаверину, 2 мл платифіліну, 2 мл анальгіну. З метою знеболення в шийку матки було введено 40 мл новокаїну 0,25% (розподілено на три введення в шийку матки). Цервікальний канал було розширено та розпочато вишкрібання порожнини матки, однак кровотеча посилилась, оскільки матка розслабилась.

У зв’язку з посиленням кровотечі хворій у шийку матки було введено 1 мл (5 МО) окситоцину, відразу після чого в неї настала зупинка серця та дихання. Вишкрібання припинили, розпочали непрямий масаж серця, ШВЛ. Протягом 20 хв двічі внутрішньовенно струминно ввели 2 мл адреналіну, 2 мл атропіну, 16 мг дексаметазону, 10 мл кальцію глюконату та внутрішньовенно краплинно 200 мл натрію хлориду 200 мл реосорбілакту. Проте проведені реанімаційні заходи не дали позитивного ефекту і було констатовано біологічну смерть пацієнтки.

Причина смерті: анафілактичний шок.

Причинно­-наслідковий зв’язок ПР із застосуванням окситоцину — можливий.

Випадок 9

Підозрюваний лікарський засіб: метотрексат, розчин для ін’єкцій.

Жінка, 28 років, була госпіталізована до лікарні в ургентному порядку з діагнозом: позаматкова вагітність, кіста обох яєчників, розрив кісти правого яєчника. Після оперативного втручання з цього приводу в той же день їй однократно внутрішньом’язово ввели 70 мг мето­трексату.

Через сім діб після застосування метотрексату на шкірі тулуба пацієнтки з’явилися петехіальні крововиливи, результати аналізу крові показали лейкопенію та тромбоцитопенію. На 13­ту добу після застосування підозрюваного лікарського засобу в жінки виникли клінічні прояви крововиливу в головний мозок та коматозний стан. Через дві доби після цього вона померла внаслідок крововиливу у стовбур головного мозку на фоні апластичної анемії, лейкопенії та тромбоцитопенії.

Причина смерті: масивний крово­
вилив у стовбур головного мозку вна­слідок апластичної анемії, лейкопенії, тромбоцитопенії.

Причинно­наслідковий зв’язок ПР із застосуванням метотрексату — можливий.

Підозрюваний лікарський засіб: цефтріаксон (порошок для приготування розчину для ін’єкцій по 1 г).

Хлопчик, 2005 року народження, поступив у педіатричне відділення лікарні за направленням із поліклінічного відділення з діагнозом: позагоспітальна правобічна вогнищева пневмонія, середнього ступеня тяжкості, ДН І. У лікарні йому призначили: внутрішньовенно струминно — цефтріаксон по 1 г 2 рази на добу, анальгін по 0,7 мл, димедрол 0,7 мл, папаверин 0,7 мл, натрію хлорид 0,9 % по 20 мл, но­шпу по 0,7 мл, еуфілін 2 % по 1,5 мл; перорально — амбробене по 15 мг 1 раз на добу, мефенамінову кислоту по 1 табл. 2 рази на добу при підвищенні температури тіла.

О 15-­й цього ж дня дитині внутрішньовенно струминно повільно ввели 0,7 мл но­шпи та 1,5 мл 2% розчину еуфіліну, розведених у 20 мл 0,9% розчину натрію хлориду, без негативних наслідків. О 20 год. хлопчику зробили внутрішньовенну струминну інфузію 1 г цефтріаксону, розведеного у 20 мл 0,9% розчину натрію хлориду. Впродовж 1 хв після інфузії в нього виникли клінічні ознаки анафілактичного шоку: холодний піт, синюшність шкіряних покривів та слизової, ЧД 10- 12 за 1 хв, ЧСС 50- 60 уд/хв, АТ 60/40 мм рт.ст.

У педіатричне відділення викликали лікаря­-реаніматолога та розпочали реанімаційні заходи: внутрішньовенно струминно ввели 0,5 мл адреналіну, розведеного у 20 мл натрію хлориду, та 8 мг дексаметазону, розведеного в 10 мл натрію хлориду. Дитину перевезли у відділення реанімації та інтенсивної терапії лікарні, де було проведено інтубацію трахеї та розпочато ШВЛ. Одночасно проводилась інфузійна терапія: дофамін 200 мг, розведений у 100 мл натрію хлориду (дозовано по 5- 10- 15 мкг/хв), добутамін 50 % 50 мг (дозовано по 5- 10- 15 мкг/хв), розведений у 200 мл натрію хлориду; адреналін 1 : 10 000 0,5 мг; атропін 0,1 % 0,7 мл; дексаметазон 8 мг; гідрокортизон 200 мг; норадреналін 2 мл, розведений у 200 мл натрію хлориду; натрію гідрокарбонат 4 % 60 мл, фуросемід 1 % 1 мл.

Однак, незважаючи на реанімаційні заходи, через 40 хв було констатовано біологічну смерть хлопчика.

Розчин натрію хлориду 0,9%, на якому розводився підозрюваний лікарський засіб, застосовувався для попередніх ін’єкцій у цього пацієнта та іншим па­цієнтам відділення без негативних наслідків.

Зі слів матері, дитина захворіла за три дні до госпіталізації. Вдома він приймав ереспал, синекод, мефенамінову кислоту, сироп від кашлю «Доктор МОМ». З анамнезу також відомо, що у 2012 р. хлопчик лікувався в інфекційній лікарні (діагноз не відомий) антибіотиком цефалоспоринового ряду та отримував дезінтоксикаційну терапію без негативних наслідків.

Причина смерті: анафілактичний шок.

Причинно­-наслідковий зв’язок ПР із застосуванням цефтриаксону — можливий.

У переважній більшості наведених вище випадків у пацієнтів виникав анафілактичний шок, що мав летальні наслідки. В одному випадку порушення з боку крові ускладнилося крововиливом, який також закінчився летально.

У 9 випадках ЛЗ були призначені лікарем згідно з показаннями, зазначеними в інструкції для медичного застосування, не було порушень кратності введення та дозового режиму. В одному випадку при проведенні самолікування для розведення цефтріаксону було використано два місцевих аненестетики (лідокаїн та новокаїн). Цей випадок був розцінений експертами як медична помилка, оскільки в інструкції антибіотика не зазначено, що для його розведення потрібно використовувати 2 місцевих анестетики.

У 5 випадках лікарі зазначили, якою була оцінка анамнезу життя та алергологічного статусу. У решті випадків про збір та оцінку алергоанамнезу з даних карти­повідомлення нічого не відомо. У разі, якщо ці дані не збиралися, у виникненні ПР можна підозрювати медичну помилку.

У 9 випадках проби на визначення індивідуальної чутливості до ЛЗ не проводилися. У 2 із цих випадків зазначено, що пацієнти раніше використовували ЛЗ, що підозрювалися у виникненні ПР, без негативних наслідків, тому проби на чутливість їм не проводилися. В одному випадку лікар зазначив, що проба на визначення індивідуальної чутливості до цефуроксиму проводилася, однак невідомо, яким методом, хоча її результати були оцінені як негативні. У випадку, коли пацієнтці було призначено метотрексат, у карті­повідомленні не зазначено, якими були показники крові до призначення ЛЗ. В усіх випадках недотримання рекомендацій інструкцій для медичного застосування ЛЗ щодо необхідності визначення індивідуальної чутливості до ЛЗ перед застосуванням препаратів також розцінено як медичну помилку.

Слід зазначити, що всі ПР, що мали летальні наслідки, були передбаченими. У дев’яти випадках причиною смерті пацієнтів став анафілактичний шок. При цьому про ймовірність виникнення реакцій гіперчутливості, за винятком натрію хлориду, зазначено в інструкціях усіх ЛЗ, на тлі застосування яких виник анафілактичний шок. Ризик розвитку апластичної анемії, лейкопенії та тромбоцитопенії при застосуванні метотрексату також описаний в інструкціях для застосування всіх ЛЗ, зареєстрованих в Україні, діючою речовиною яких є метотрексат (табл. 2).

Згідно з пунктом 4.2.1 наказу МОЗ України № 898 про всі ці випадки було повідомлено Державну службу України з лікарських засобів (далі — Держлікслужба). Тимчасово обіг цих ЛЗ було припинено та проведено контроль якості препаратів. За результатами проведеного контро­лю якості цих ЛЗ було встановлено, що в переважній більшості вони були належної якості. На даний час відсутні результати проведення аналізу якості препаратів толперизон, лідокаїну гідрохлорид, апротинін, окситоцин (табл. 3).

Існують випадки, коли в картах­повідомленнях не зазначається виробник та номер серії підозрюваного у виникненні ПР ЛЗ і з’ясувати це немає змоги.

Зазвичай так може бути, коли ЛЗ був використаний у домашніх умовах, де і виникла ПР, згодом пацієнта госпіталізують, при цьому упаковка може бути або знищена, або загублена пацієнтом чи його родичами.

У деяких випадках ПР виникає не відразу при застосуванні ЛЗ, а через певний проміжок часу. Так сталося минулого року, коли ПР, що мала летальні наслідки, виникла через 7 днів від моменту застосування метотрексату. Препарат не закуповувався лікарнею в централізованому порядку, ампула була придбана пацієнткою самостійно. Після застосування препарату ампула була знищена, і тому жодних даних щодо назви виробника та серії препарату не залишилося.

З огляду на вищенаведене як пацієнтам, так і закладам охорони здоров’я слід зберігати упаковки ЛЗ до закінчення лікування. Це дозволить у подальшому вказувати необхідну інформацію в картах­повідомленнях про ПР, проводити контроль якості підозрюваного ЛЗ та об’єктивно оцінювати причетність якості ЛЗ до виникнення клінічної ситуації.

Як ми бачимо в дев’яти з десяти випадків смерть пацієнтів настала в результаті реакцій гіперчутливості. Анафілактичний шок — це, як правило, IgE­опосередкована потенційно летальна алергічна реакція. На превеликий жаль, на сьогодні невідомі всі фактори ризику, що можуть сприяти розвитку алергічних реакцій. Проте відомо, що антибіотики — той клас ЛЗ, що найбільш часто асоціюється з розвитком таких реакцій. А тому дуже важливо перед застосуванням антибактеріальних ЛЗ проводити пробу на визначення індивідуальної чутливості.

Ризик розвитку негативних реакцій при застосуванні ЛЗ також можна мінімізувати шляхом раціонального призначення ЛЗ та уникнення помилок, основними з яких є:

-  неправильна діагностика стану пацієнта;

-  призначення неналежного ЛЗ або неналежної дози ЛЗ;

-  неврахування важливої інформації щодо медичного, генетичного чи алергологічного стану пацієнта;

-  безвідповідальне самолікування;

-  недотримання належної тривалості лікування ЛЗ;

-  поліпрагмазія.

Однак навіть при виконанні всіх зазначених вище умов неможливо передбачити усіх факторів ризику та ризиків, що сприяють виникненню ПР при застосуванні ЛЗ.

Значною мірою сприяти з’ясуванню обставин летальних наслідків ПР ЛЗ повинно виконання відповідних положень наказу МОЗ України від 27.12.2006 р. № 898 «Про затвердження Порядку здійснення нагляду за побічними реакціями лікарських засобів, дозволених до медичного застосування» зі змінами, внесеними наказом МОЗ України від 29.12.2011 р. № 1005 (далі — наказ МОЗ № 898).

Згідно з пунктом 4.7 зазначеного наказу, МОЗ АР Крим чи управління (головні управління) охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій при отриманні карт­повідомлень про ПР та/або ВЕ ЛЗ, що призвели до смерті пацієнта, надають цю інформацію до відповідної клініко­експертної комісії, яка здійснює контроль якості медичної допомоги. У такий спосіб можливо, зокрема, виявити, які помилки були допущені при проведенні лікування та причини їх виникнення. При з’ясуванні цих моментів на локальному рівні реальним є виявлення системних помилок, розробка та вжиття заходів із їх мінімізації. За результатами проведеної роботи клініко­експертними комісіями складаються протокол та висновок, що надаються до МОЗ України, Центру та Держлікслужби України не пізніше 24 годин від моменту їх складання (підпункт 4.7.2 наказу МОЗ № 898).

У 2012 р. в усіх випадках, коли ПР закінчилися летально, Центром було отримано протоколи та висновки відповідних клініко­експертних комісій. Слід зазначити, що членам клініко­експертних комісій доступна вся первинна медична документація, і тому хотілося б, щоб її аналіз на предмет якості медичної допомоги проводився ретельніше, а не формалізовано.

Однак аналіз отриманих документів свідчить про те, що лише трьома клініко­експертними комісіями (надісланими Дніпропетровським, Миколаївським та Львівським ГУОЗ ОДА) був ретельно проведений аналіз якості надання медичної допомоги і вжиті адекватні ситуаціям заходи. Решта клініко­експертних комісій надіслали документи, у яких аналіз якості медичної допомоги та висновки були зроблені за формальною ознакою.

Таким чином, аналіз ситуацій щодо летальних наслідків ПР, у виникненні яких підозрювалися ЛЗ, повинен відбуватися за участі всіх сторін, дотичних до цієї ситуації. Такий підхід дозволяє встановити, що ж сприяло виникненню ПР, чому вона закінчилася летально, уникнути приховування даних, нефахових трактувань клінічних ситуацій та поширення неправдивої інформації.