Газета «Новости медицины и фармации» 9 (460) 2013

С момента изобретения пенициллина и ряда других антибактериальных средств человечество, казалось, праздновало победу над инфекциями. Однако реальность оказалась гораздо более сложной — рост лекарственной устойчивости бактерий привел к смене спектра возбудителей, грамположительная флора сменилась на грамотрицательную и наоборот, патогенная — на условно­патогенную, а инфекционные заболевания по­прежнему составляют основную причину смертности в мире в странах с различным уровнем дохода.

Тем не менее антибактериальная терапия остается ведущей в лечении большинства острых и хронических бактериальных инфекций. Среди них макролиды занимают особое место.

Механизм антибактериального действия макролидов связан с угнетением синтеза белка клеточной стенки и является бактериостатическим. Однако в определенной степени он зависит от концентрации антибиотика в очаге инфекции, вида микроорганизма, фазы его развития и степени микробной обсемененности. В высоких концентрациях (в 2–4 раза превышающих минимальную подавляющую концентрацию — МПК) и особенно в отношении микроорганизмов, находящихся в фазе роста, макролиды могут оказывать бактерицидное действие. Подобным образом они действуют на b­гемолитический стрептококк группы А, пневмококк, менингококк, возбудители коклюша и дифтерии. В отношении же золотистого стафилококка макролиды в большинстве случаев проявляют бактериостатический эффект.

По сравнению с эритромицином азитромицин («новый» макролид) имеет ряд особенностей. Он получен путем включения атома азота в 14­членное лактонное кольцо между 9­м и 10­м атомами углерода. Кольцо превращается в 15­атомное, переставая при этом быть лактонным. Данная структурная перестройка обусловливает значительное повышение кислотоустойчивости препарата — в 300 раз по сравнению с эритромицином. На сегодняшний день азитромицин является единственным представителем так называемых 15­членных макролидов. Наличие в его химической структуре атома азота позволяет отнести этот препарат к новому классу антибактериальных средств — азалидам.

Кроме повышенной устойчивости к действию соляной кислоты, азитромицин по сравнению с эритромицином имеет улучшенный фармакокинетический профиль и более широкий спектр антимикробной активности. Так, азитромицин в большей степени, чем другие макролиды, способен проникать через клеточную оболочку грамотрицательных микроорганизмов и проявлять более выраженную активность против H.influenzae, M.catarrhalis и P.multocida. Кроме того, он активен в отношении представителей семейства Еnterobacteriaceae.

Активность макролидных антибиотиков in vitro против T.gondii, которые паразитируют внутриклеточно, исследовалась различными методами. Выявлено, что наиболее высокой активностью обладают спирамицин, азитромицин, кларитромицин и рокситромицин. Для азитромицина in vitro также показана способность влиять на цисты T.gondii. Спирамицин, азитромицин и рокситромицин также активны в отношении криптоспоридий (Cryptosporidium spp.).

Важной клинической особенностью макролидов является способность накапливаться внутриклеточно (лейкоциты, макрофаги и др.). Поэтому этот класс антибиотиков применяют для лечения заболеваний, вызываемых внутриклеточными возбудителями. При этом концентрация азитромицина в моноцитах, макрофагах, полиморфноядерных лейкоцитах, а значит, и в очаге воспаления в сотни раз превышает плазменную концентрацию, и по этому показателю азитромицин во много раз превосходит другие макролиды.

В высоких концентрациях азитромицин накапливается в миндалинах, среднем ухе, околоносовых синусах, легких, бронхолегочном секрете, плевральной и перитонеальной жидкостях, лимфатических узлах, органах малого таза (включая предстательную железу), причем в условиях воспаления проникновение препарата в соответствующий очаг значительно увеличивается. Концентрации азитромицина, создаваемые в этих органах и средах, превышают МПК для основных патогенов во много раз.

В настоящее время макролиды рассматриваются как одна из самых безопасных групп антибиотиков. Они очень редко вызывают серьезные нежелательные реакции. Для новых 14­членных макролидов (рокситромицин, кларитромицин) и азалидов (азитромицин) характерно менее частое, чем для эритромицина, развитие нежелательных реакций со стороны желудочно­кишечного тракта.

Наиболее широко макролиды применяют при инфекциях дыхательных путей. Анализ обширного количества данных свидетельствует о том, что макролиды эффективны у 80–90 % пациентов с бактериальным фарингитом, обострениями хронического бронхита, острыми средними отитами, острыми синуситами и внебольничной пневмонией.

Высокая эффективность макролидов при инфекциях дыхательных путей обусловлена несколькими факторами. Во­первых, спектр их антимикробной активности включает большинство ­основных респираторных патогенов, таких как S.pyogenes, S.pneumoniae, M.catarrhalis, H.influenzae, причем против пневмококков макролиды проявляют отчетливый постантибиотический эффект, более длительный, чем у бензилпенициллина. Во­вторых, макролиды обладают благоприятным фармакокинетическим профилем, создают высокие концентрации в очаге воспаления. И, наконец, в­третьих, они активны против атипичных возбудителей.

Успешное применение азитромицина при бронхите и внебольничной пневмонии основано на его способности создавать высокие концентрации и длительно их поддерживать в бронхиальном секрете, слизистой оболочке бронхов, легочной ткани и сурфактанте, а также на высокой активности антибиотика против как классических (S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis), так и атипичных респираторных патогенов (Chlamydia spp., M.pneumoniae, Legionella spp., C.burnetii).

В многочисленных клинических исследованиях было показано, что азитромицин, назначаемый преимущественно в течение 3 (реже 5) дней при бронхитах и внебольничных пневмониях, как по клинической (82–98 %), так и по бактериологической (52–100 %) эффективности не уступает эритромицину, кларитромицину, рокситромицину, амоксициллину, ко­амоксиклаву и цефаклору, длительность применения которых при данных инфекциях составляет 7–10 дней. При применении азитромицина отмечены более быстрая нормализация температуры тела, исчезновение лейкоцитоза и субъективное улучшение.

В целом применение азитромицина позволяет существенно упростить лечение инфекций, улучшить комплайентность и тем самым повысить эффективность антибактериальной терапии.

Учитывая отсутствие страховой медицины в Украине, низкий уровень доходов населения, немаловажным для лечения больных является оптимальное соотношение эффективности/комплайенса/стоимости. В последнее время на украинском фармацевтическом рынке появился отечественный азитромицин (Ормакс) испанско­украинской компании «­Сперко Украина», в производстве которого используются европейские, в том числе и оригинальные субстанции. Он имеет две лекарственные формы: капсулы и порошок для приготовления суспензии для перорального приема, а простая схема лечения (один раз в сутки в течение 3 дней) гарантирует удобство применения и, следовательно, улучшает приверженность к терапии.

Кроме того, лекарственные формы для применения у детей имеют простую схему разведения препарата.

Применение азитромицина в клинике инфекционных ­болезней

Инфекции дыхательных путей

Высокая эффективность азитромицина при бактериальном фарингите, остром среднем отите и синусите доказана во многих контролируемых исследованиях. Как по клинической эффективности, которая достигает 93–100 %, так и по степени эрадикации возбудителя (80–99 %), азитромицин, назначаемый 3­дневным курсом в дозе 500 мг/сутки, не уступает многим препаратам пенициллинового ряда и «новым» макролидам — рокситромицину и кларитромицину.

Менингококковый назофарингит

При менингококковом назофарингите (подтвержденном выделением возбудителя) лечение проводят ампициллином по 0,5 г 4 раза в сутки или азитромицином по 0,5 г в 1­й день, со 2­го по 5­й день — по 0,25 г. Указанные препараты употребляют внутрь.

Респираторный микоплазмоз

Характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. При пневмонии, вызванной M.pneumoniae, инкубационный период варьирует от 7 до 28 дней. У большинства взрослых болезнь развивается постепенно: появляются недомогание, умеренная головная боль, заложенность носа, сухой кашель. Через 3–4 дня возникает озноб с повышением температуры тела до 39–40 °С. Продолжительность лихорадки не превышает 10–12 дней. Возможно и острое развитие заболевания, когда температура тела с первых дней достигает высоких цифр. В отличие от бактериальных пневмоний признаки резкой интоксикации отсутствуют. Тошнота, рвота, нарушение сна возникают редко. Значительно чаще больных беспокоят артралгии, миалгии, особенно в пояснице. Постоянным симптомом является кашель, который возникает с первого дня болезни и длится 10–15 дней, а иногда и дольше. Сначала он преимущественно сухой, изнурительный, но к концу 2­й недели становится продуктивным. Мокрота отходит плохо и в небольшом количестве. В первые дни болезни симптомы пневмонии выявить не удается. С 7­го дня у некоторых больных появляется боль в грудной клетке. Физикальные изменения в легких скудные или отсутствуют, хотя при рентгенологическом исследовании наблюдаются инфильтративные изменения.

Препаратами выбора для этиотропной терапии микоплазменной пневмонии являются азитромицин в дозе 0,5 г/сут, или кларитромицин по 0,5–1,0 г/сут, или доксициклин по 0,1–0,2 г/сут. Длительность антибиотикотерапии в среднем составляет 5–7 суток.

Легионеллез

Протекает в двух клинических формах — болезнь легионеров и непневмоническая болезнь легионеров (лихорадка Понтиак).

При болезни легионеров инкубационный период составляет 2–11 дней, в среднем 7 суток. У некоторых больных возникают продромальные явления. В клинической картине с 7­го дня болезни преобладают непродуктивный кашель и одышка. Симптомы поражения верхних дыхательных путей отсутствуют. Далее у большинства больных кашель сопровождается выделением небольшого количества слизисто­гнойной или кровянистой мокроты, кровохарканьем. Нарастает одышка, возникает сильная боль в груди, особенно при развитии сопутствующего фибринозного плеврита. В дальнейшем кашель становится влажным с отхождением слизистой или слизисто­гнойной мокроты, нарастает одышка. При аус­культации в легких с обеих сторон выслушивается диффузная крепитация.

Вторые по частоте клинических проявлений — симптомы со стороны желудочно­кишечного тракта (диарея с водянистыми испражнениями без крови, рвота). Диарея обычно развивается на 5­й день болезни и длится 5–10 дней. Признаки поражения ЦНС наблюдаются у 20–50 % больных. При этом больные жалуются на головную боль, спутанность сознания, галлюцинации.

Непневмоническая болезнь легионеров (лихорадка Понтиак)

В лечении легкой и средней степени тяжести лихорадки Понтиак применяется азитромицин по 0,5 г в сутки в течение 3 дней, или доксициклин по 0,2 г в сутки, или ципрофлоксацин по 1,5 г в сутки, или кларитромицин по 0,5–1,0 г в сутки.

Орнитоз

Инкубационный период, как правило, длится 5–14 дней, максимальная продолжительность — 54 дня. Начало заболевания обычно острое, с повышения температуры тела до 38–39 °С. Появляются признаки синдрома интоксикации. Лихорадка длится несколько недель. Часто на 1­й неделе болезни развивается гепатолиенальный синдром.

У некоторых больных развивается конъюнктивит и эписклерит. Возможны изменения на глазном дне. При орнитозе наблюдается брадикардия и снижение АД, могут возникать бессонница, изменение психоэмоциональной сферы, астенические явления, иногда — менингеальные симптомы и неврологические проявления. У отдельных больных на коже появляются неяркие красные пятна, похожие на розеолы (пятна Хордера).

На 4­-й день болезни возникает кашель, сухой или с отхождением слизистой мокроты. В этот период больные жалуются на ощущение жжения за грудиной, осиплость голоса. В случае развития пневмонии одышка наблюдается редко; данные перкуссии скудные, при аускультации выслушиваются сухие хрипы, реже — единичные мелкопузырчатые влажные хрипы.

Как правило, полное выздоровление наступает через 10–15 дней.

Препаратами этиотропной терапии орнитоза являются азитромицин по 0,5 г в сутки или доксициклин по 0,2 г в сутки в течение 7–10 дней. Курс лечения доксициклином для предотвращения рецидива заболевания должен составлять 2–3 недели, хотя клинический эффект может наступить на протяжении 24–72 часов. Для лечения тяжелых случаев орнитоза рекомендуется применять моксифлоксацин в дозе 0,4 г в сутки парентерально.

Кишечные инфекции

В сравнительном контролируемом исследовании показано, что азитромицин, назначаемый в дозе 500 мг/день в течение 3 дней при острой диарее, вызванной Campylobacter spp., по клинической эффективности не уступает ципрофлоксацину, а по быстроте прекращения выделения возбудителя со стулом превосходит его.

В лечении среднетяжелого и тяжелого шигеллеза при непереносимости нереспираторных фторхинолонов рекомендуется назначение азитромицина по 0,5 г 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Рожа

Несмотря на то, что пенициллин остается приоритетным препаратом для лечения рожистого воспаления, его применение ограничивается необходимостью частого введения, требующего госпитализации, а также частыми аллергическими реакциями. В связи с этим для лечения этого заболевания назначают макролиды, в частности азитромицин перорально по 0,5 г 1 раз в 1­е сутки и по 0,25 г со 2­х по 5­е сутки.

Бартонеллез (фелиноз, болезнь кошачьих царапин)

Болезнь кошачьих царапин вызывают два вида бартонелл рода Bartonella, семейства Bartonellaceae — B.henselae и B.сlarridgeiae. Заражение происходит посредством укусов, маленьких ссадин, царапин, которые наносятся котами, а также при попадании слюны этих животных на поврежденные участки кожи.

На месте инокуляции возникает одна красно­коричневая безболезненная папула диаметром от 3 до 10 мм, реже их бывает несколько вдоль кошачьей царапины. В некоторых случаях присоединяется экссудативный компонент — возникает везикула, даже пустула. Через 1–3 недели развивается односторонняя регионарная лимфаденопатия. При частых царапинах и укусах возникает подмышечный лимфаденит.

Заболевание прогрессирует медленно. Состояние пациентов преимущественно удовлетворительное, в клинической картине преобладают неспецифические проявления, такие как субфебрилитет и общее недомогание.

Для этиотропного лечения назначают азитромицин по 0,5 г 1 раз в 1­й день, со 2­го по 5­й день — по 0,25 г 1 раз в сутки. Возможно также применение доксициклина и ципрофлоксацина.

Таким образом, азитромицин довольно широко применяется в лечении инфекционных заболеваний. Сочетание высокой и быстрой клинической эффективности, способность накапливаться и длительно сохранять высокие концентрации в очаге воспаления, минимальная частота развития побочных явлений, а также возможность сокращения кратности введения препарата и сроков лечения благодаря постантибиотическому эффекту существенно улучшают приверженность пациентов к терапии азитромицином. Появление на рынке Украины отечественных антибиотиков, в производстве которых используются оригинальные субстанции, значительно повышает доступ к лечению населения при сохранении его качества.