Украинский журнал хирургии 2 (21) 2013

Опухоли спинного мозга в детском возрасте наблюдаются редко. Из общего количества больных с опухолями спинного мозга дети составляют 7,9–13,1 % [1, 3]. К первичным опухолям спинного мозга относят новообразования, располагающиеся в позвоночном канале, которые развиваются как в ткани мозга (интрамедуллярные), так и из мозговых оболочек, корешков спинномозговых нервов, сосудов, эпидуральной клетчатки (экстрамедуллярные). У детей встречаются также врожденные гетеротопические опухоли (дермоиды, эпидермоиды, тератомы, липомы), в совокупности своей они составляют не более 2 % [2, 4]. Различают несколько морфологических вариантов липом (обычная, веретеноклеточная, плеоморфная, хондроидная и др.), однако клинически все они протекают одинаково доброкачественно. Кроме того, выделяют внутримышечную липому, липобластому и липоматоз. Внутримышечная липома локализуется в толще скелетных мышц, отличается медленным инвазивным ростом и вследствие этого — отсутствием четких границ. Крупная опухоль вызывает атрофию мышцы. Из всех липом внутримышечная (или межмышечная) в свою очередь также встречается крайне редко (около 2 % случаев) [5–7].

Приводим наблюдение успешного лечения ребенка с гигантской паравертебральной межмышечной липомой с прорастанием в позвоночный канал и забрюшинное пространство слева.

Ребенок, 1 г. 3 мес., поступил в клинику нейрохирургии с жалобами матери на наличие у него новообразования мягких тканей в области спины. Госпитализирован в клинику в плановом порядке, общее состояние его приближалось к удовлетворительному. Из анамнеза: в двухмесячном возрасте образование обратило на себя внимание родителей, по мере роста ребенка новообразование также увеличивалось в размерах. В неврологическом статусе — грубой патологии со стороны черепно­мозговых нервов не выявлено. Сухожильные рефлексы с рук, коленные живые, ахилловы рефлексы несколько снижены. Парезов в конечностях нет. Из­за малого возраста детально проверить чувствительность затруднительно, грубых расстройств ее ребенок не показывает. Функции тазовых органов не нарушены.

Местно: паравертебрально слева, начинаясь с уровня Th5 позвонка и заканчиваясь на уровне L5 позвонка, в толще мягких тканей спины визуально и пальпаторно определяется опухолевидное образование, безболезненное, бугристое, неподвижное, кожа над ним не изменена, образование плотно спаяно с подлежащими остистыми отростками, размером 20 ´ 10 ´ 7 см (рис. 1).

На МРТ тела ребенка на уровне нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника — в мягких тканях спины паравертебрально слева на уровне Th6–L5 — определяется массивное образование 14,5 ´ 7,7 ´ 7,5 см с плотностью, идентичной плотности жировой ткани (рис. 2В). Образование распространяется в забрюшинное пространство до 2,5 ´ 4,5 см протяженностью 7,5 см (рис. 2Б), распространяется также эпидурально через расширенные межпозвонковые отверстия на уровне Th10–L3 на протяжении до 8 см, 0,8 ´ 1,5 см, деформируя при этом и смещая спинной мозг и корешки конского хвоста вправо (рис. 2А) Также произведена СКТ грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства на уровне тела L2 позвонка (рис. 3): опухоль, располагающаяся в мягких тканях спины паравертебрально слева, распространяется в позвоночный канал и проникает в забрюшинное пространство через расширенные межпозвонковые отверстия (по типу «песочных часов»). 8.06.2011 г. ребенку выполнена операция: микрохирургическое удаление опухоли мягких тканей спины паравертебрально, гемиляминэктомия Th10, Th11, Th12, L1, L2, удаление опухоли из эпидурального и забрюшинного пространства. Положение ребенка во время операции — на животе, вид анестезии — комбинированный наркоз (внутривенный + эндотрахеальный). В ходе операции выполнены трансфузии свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы. Во время операции последовательно удалена опухоль мягких тканей (рис. 4), она плотной консистенции, желтовато­сероватого цвета, размеры ее около 20 ´ 8 ´ 8 см. Рост опухоли носил экспансивно­инфильтрирующий характер и вовлек в процесс поверхностные мышцы спины слева (широчайшую мышцу спины слева, нижнюю заднюю зубчатую мышцу), пояснично­грудную фасцию и глубокие мышцы спины (мышца, выпрямляющая позвоночник, а именно ее часть — m.longissimus thoracis и каудальную часть m.iliocostalis thoracis, а также пояснично­реберные связки, латеральные межпоперечные поясничные мышцы, квадратная поясничная мышца). Из­за инфильтрирующего характера роста опухоли имела место грубая атрофия мышц в поясничной области слева (практически их полное отсутствие), вследствие чего после удаления опухоли образовался участок несостоятельной мышечной стенки в поясничной области. Выполнена ее частичная пластика мышечно­фасциальным лоскутом. Затем выполнена гемиляминэктомия Th10, Th11, Th12, L1, L2, удалена опухоль эпидурального пространства и в последнюю очередь выделена и удалена часть опухоли забрюшинного пространства, плотно спаянная с поперечной фасцией. Послеоперационный период протекал без осложнений. Гистологический ответ № 33602­11 — межмышечная (инфильтрирующая) липома. Ребенок был выписан в удовлетворительном состоянии без неврологических нарушений. В результате динамического наблюдения ребенка на протяжении полутора лет рецидива опухоли не было (рис. 5). В настоящее время имеется несостоятельность мышечной стенки в поясничной области слева, в связи с чем ребенок пользуется полужестким поясничным корсетом и наблюдается ортопедом. Больному планируется операция — хирургическая коррекция мышечной стенки в поясничной области слева.

Таким образом, данный случай демонстрирует практическую возможность удаления липом больших размеров и имеющих сложную анатомическую локализацию у детей раннего возраста.