Украинский журнал хирургии 2 (21) 2013

В последние годы при оказании гинекологической помощи больным, помимо сугубо медицинских аспектов, большое внимание уделяется интенсификации работы гинекологических стационаров, рациональному использованию коечного фонда, снижению экономических затрат, расширению объема оперативных вмешательств [5, 7, 26]. Благодаря увеличению продолжительности жизни женщин, усовершенствованию диагностических технологий, наметилась тенденция к возрастанию числа больных, имеющих 2–3 сопутствующих хирургических заболевания.

Наличие у многих пациенток сочетанных хирургических и гинекологических заболеваний, которые, по данным ВОЗ, составляют 20–30 %, ставит перед хирургами и гинекологами задачу одновременной коррекции такой патологии [1, 7, 12, 23]. Повышение эффективности лечения гинекологических больных, требующих оперативного вмешательства, при наличии у них сочетанной хирургической патологии достигается за счет выполнения симультанных операций. Использование комбинированных операционных доступов (лапаротомного/лапароскопического, гистероскопического, влагалищного) в хирургическом лечении больных с сочетанными гинекологическими и хирургическими заболеваниями позволяет устранить всю выявленную хирургическую патологию в рамках одного анестезиологического пособия, избавляет от повторных операций и связанных с ними операционных, послеоперационных хирургических и анестезиологических осложнений и эмоциональных нагрузок; исключает возникновение в раннем послеоперационном периоде обострения нескорригированного сопутствующего заболевания, повышает качество жизни больных (физическая активность, психическое состояние, ролевое, социальное и сексуальное функционирование) [10, 31, 35]. Однако в научной литературе доказательно обоснованные исследования относительно этой проблемы встречаются нечасто, хотя на практике многие хирурги и гинекологи отмечают необходимость выполнения таких операций [17, 23, 25]. Тем не менее симультанные операции выполняются чаще как случайные, и это наиболее распространено при экстренной гинекологической патологии. При этом остается достаточно большим процент послеоперационных осложнений, кроме того, многие гинекологические отделения располагаются в акушерских стационарах без хирургических отделений и не готовы к выполнению хирургических вмешательств подобного плана. Многие проблемы, связанные с выполнением симультанных и комбинированных операций в плановой гинекологии, также остаются нерешенными. К ним относятся вопросы, связанные с классификацией симультанных хирургических вмешательств, определением показаний и противопоказаний к ним, ранней диагностикой сочетанных заболеваний на дооперационном этапе, выбором оперативного доступа, метода и объема операции, последовательностью выполнения основного и симультанного этапов, оценкой операционно­анестезиологического риска, особенностями постагрессивных реакций в послеоперационном периоде, ведением послеоперационного периода у данной категории больных, а также социально­экономической эффективностью сочетанных оперативных вмешательств [1, 13, 33, 35]. Дальнейшая разработка этой проблемы позволит расширить показания к проведению симультанных и расширенных операций в гинекологии, оптимизировать технику их выполнения и ведение послеоперационного периода, повысить качество жизни пациенток.

Понятие «симультанная операция» было введено М. Reiffersceid в 1971 г. и впервые упоминается в его статье «Одновременное вмешательство в брюшной полости: хирургические аспекты» [49], в русскоязычной литературе этот термин был использован Л.И. Хнох и И.Х. Фельтшинер в 1976 г. [37]. Первое сообщение об одномоментном выполнении двух операций относится к 1735 г., когда Claudius, оперируя 11­летнего ребенка, произвел аппендэктомию и грыжесечение. В 1922 г. А.В. Вишневский впервые в отечественной литературе описал одномоментное выполнение нефропексии с аппендэктомией. В бывшем СССР широкое признание симультанные операции получили благодаря работам В.Д. Федорова, разработавшего классификацию, методологию таких вмешательств, показания и противопоказания к их выполнению [27]. Термин «симультанная» происходит от латинского слова simul — «одновременно, в одно и то же время, совместно с», от французского слова simultane — «одновременный, одномоментный», англ. simultaneously — «одновременно». В настоящее время под симультанными операциями понимают хирургическое вмешательство, одновременно производимое на двух или более органах по поводу этиологически не связанных между собой заболеваний [27, 34, 35]. Ряд авторов настаивают на термине «сочетанные операции», мотивируя это тем, что одномоментные операции осуществляют бригады хирургов в одно и то же время, хотя большинство исследователей считают термины «сочетанные» и «симультанные» операции синонимами [27, 30]. В то же время понятие симультанных операций на сегодня до сих пор остается расплывчатым: к ним относят и вмешательства при первично­множественных злокачественных опухолях [29], и радикальную мастэктомию и овариэктомию при раке молочной железы [16], и гистерэктомию и билатеральную сальпингэктомию [63] (что, по нашему мнению, не является корректным). К симультанным операциям не относят операции на двух или более органах, пораженных одним патологическим процессом (множественные травматические поражения, гнойно­воспалительные процессы, распространенные формы эндометриоза и пр.). Комбинированные и расширенные операции, целью которых является увеличение объема вмешательства для лечения одного заболевания, также нельзя отождествлять с симультанными операциями. Впервые эти термины были использованы И.П. Дедковым и соавт. в 1975 г. [15]. Комбинированная операция — это выполнение двух или более самостоятельных операций по поводу различных проявлений одного заболевания, расширенная операция — вмешательство, при котором увеличение стандартного объема обусловлено распространением заболевания (в частности, прорастанием опухоли) на соседние органы.

Симультанные операции делят на экстренные и плановые, выделяют основной и сопутствующий этапы, по показаниям различают абсолютные, превентивные, диагностические и вынужденные, по срокам выполнения — одномоментно­синхронные операции, которые выполняются одновременно несколькими хирургическими бригадами при значительном удалении друг от друга анатомических зон, нуждающихся в хирургической коррекции, и одномоментно­последовательные, выполняемые друг за другом одной или несколькими бригадами в одной анатомической области. Очередность выполнения симультанного вмешательства определяется индивидуально в зависимости от объема, технических особенностей предстоящих операций, топографо­анатомических особенностей и характера патоморфологических изменений в очагах поражения [1, 27, 31, 35].

В связи с широким распространением лапароскопических технологий в хирургии открываются новые возможности в проведении симультанных операций. Малотравматичность, быстрый реабилитационный период, хороший косметический эффект при большем объеме оперативного вмешательства делает малоинвазивные методы предпочтительными при симультанных операциях на органах верхнего и нижнего этажей брюшной полости. В случаях, когда симультанная операция включает комбинацию технически сложных и объемных вмешательств или одна из операций производится в сложной анатомической зоне с ограниченной возможностью осмотра, целесообразно использовать стандартные точки проколов для каждой операции в отдельности. Использование принципа «мигрирующего порта» при стандартных симультанных вмешательствах позволяет снизить травматичность лапароскопического доступа за счет уменьшения числа используемых троакаров [2, 6, 8, 23, 31]. Сегодня в клиническую практику широко внедряются однопортовые симультанные операции (холецистэктомия + гистерэктомия [43], холецистэктомия + овариальная цистэктомия) [54].

Продолжаются дискуссии о показаниях и противопоказаниях к симультанным операциям. Использование лапароскопических технологий значительно снижает травматичность хирургического вмешательства, что позволяет расширить объем оперативного пособия у больных гинекологического профиля до 2–3 симультанных операций без существенного ущерба для здоровья пациента. Согласно исследованиям Д.А. Запорожцева [17] плановые симультанные операции у гинекологических больных показаны при наличии у них сочетанной патологии, требующей хирургической коррекции, если исходное состояние пациенток не превышает 2Е класса риска анестезиологического пособия по классификации ASA. С.В. Галлямовой и соавт. [13] разработана шкала и алгоритм определения операционно­анестезиологического риска симультанного эндохирургического вмешательства, которые включают балльную оценку от 3,5 до 10,5, рассчитываемых с учетом оценки характера и травматичности каждого этапа вмешательства (по Н.Н. Малиновскому) и степени тяжести соматического состояния больного по классификации АSА. Выполнение симультанного эндохирургического вмешательства при балльной оценке операционно­анестезиологического риска до 7,5 сопряжено с наименьшим числом осложнений анестезиологического обеспечения, а при оценке, превышающей 8 баллов, — с увеличением числа осложнений анестезиологического обеспечения и требует ограничения количества и сложности этапов операций, снижения степени хирургической агрессии, сокращения (до 4 часов) длительности периода поддержания карбоксиперитонеума или использования мануально­ассистированной техники с обязательным снижением (до 8 мм рт.ст.) уровня внутрибрюшного давления. Использование разработанных шкалы и алгоритма операционно­анестезиологического риска в предоперационной оценке состояния больных позволило авторам сократить число осложнений анестезиологического обеспечения при выполнении сложных симультанных эндохирургических вмешательств с 47,3 до 10 %. По данным А. Аль Бикай Рами [4], оценка тяжести функционального состояния пациентов с сочетанными хирургическими абдоминальными заболеваниями по шкале по P­POSSUM является объективным критерием определения степени риска симультанных оперативных вмешательств: у пациентов с показателями тяжести физиологического состояния более 21 балла, а тяжести оперативного вмешательства — свыше 23 баллов симультанные операции сопровождается большим числом осложнений и значительным
риском летального исхода. Этим пациентам показаны этапные операции. В случае если показатели тяжести физиологического состояния менее 20 баллов, а тяжесть оперативного вмешательства ниже 17 баллов по шкале Р­POSSUM вероятность летального исхода приближается к нулевой оценке, этим пациентам показано выполнение симультанных операций. А.В. Колыгиным [22] показано, что с целью улучшения результатов лечения у больных с предстоящей сочетанной операцией необходимо обращать внимание на факторы, достоверно ухудшающие результаты хирургического вмешательства. На дооперационном этапе это возраст больного (старше 60 лет), наличие операций в анамнезе, физический статус по ASA (III и IV), степень риска по МНОАР (значительная и высокая), показатели спирометрии (жизненная емкость легких менее 90 % от нормы) и уровня белка крови (менее 60 г/л), наличие сопутствующих заболеваний (более 3); на интраоперационном — длительность операции более 200 минут и кровопотеря более 500 мл. При выявлении у больного до 2 предрасполагающих факторов частота развития осложнений составляет 3,8 %, при наличии от 3 до 5 факторов — 16,2 %, при 6–8 частота осложнений увеличивается до 32,5 %, если имеется от 9 до 11 факторов, то осложнения развиваются практически у всех пациентов. Поэтому при наличии у больного от 6 до 8 предрасполагающих факторов решение о возможности проведения сочетанной операции должно приниматься коллегиально. При наличии у больного более 9 предрасполагающих факторов от сочетанной операции целесообразно воздержаться.

В большинстве исследований показано, что проведение симультанных операций в плановой гинекологии существенно не влияет на гемодинамические, гематологические и иммунологические показатели, уровень эндогенной интоксикации, не повышает процент послеоперационных осложнений, что является обоснованием для их безопасного выполнения [1, 2, 7, 11, 31, 46]. Операция является программируемым стрессом, о степени которого можно, в частности, судить по изменению уровня стрессовых гормонов [2]. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о достоверном повышении уровня глюкокортикоидов в крови во время различных хирургических операций и после них, однако механизм адаптационного синдрома в ответ на стресс, включающий активацию гипоталамо­гипофизарно­надпочечниковой системы, не всегда отражает степень травматизации тканей, а скорее является общим ответом на агрессию, поэтому изменение эндокринного ответа зависит от множества параметров. При этом не всегда возможно провести грань между воздействием фармакологических препаратов, эффектов анестезии и непосредственно операции. В последнее время большой интерес вызывают исследования иммунологического ответа на хирургическую агрессию. По данным О.Э. Луцевич [24], наиболее информативным показателем степени хирургической агрессии в отношении иммунной системы является уровень ИЛ­6, который повышается после симультанных вмешательств в 2–3 раза по сравнению с аналогичными изолированными операциями, возвращаясь к дооперационным показателям через 3–4 суток. Быстрое снижение уровня ИЛ­6 объективно отражает сроки реабилитации больных после симультанных операций, что позволяет обоснованно сокращать сроки пребывания пациентов в стационаре. Уровень С­реактивного белка также изменяется пропорционально объему лапароскопического вмешательства с отсрочкой на сутки в сравнении с ИЛ­6. Уровень ИЛ­2 не отражает степень хирургической агрессии.

Тяжесть и характер послеоперационного периода в основном зависят от объема основного этапа симультанной операции, а длительность стационарного лечения соответствует сроку реабилитации больной после одного, большего по объему вмешательства. Число послеоперационных осложнений после симультанных операций у женщин с заболеваниями внутренних половых органов, по данным сборной статистики, составляет 2–6,9 %, летальность — 0–0,5 %, выполнение симультанного этапа в большинстве случаев не приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений по сравнению с изолированными вмешательствами [1, 2, 7, 12, 23, 31].

Для определения экономической эффективности симультанных операций большинство исследователей рекомендуют экономический анализ стоимости болезни, на основе которого можно провести детальный расчет основных затратных компонентов лечебного процесса — от первичного посещения специалиста до выписки из стационара [9, 10, 20]. Экономическую эффективность сочетанных и симультанных операций рассчитывают путем определения разности стоимости стационарного обслуживания, амбулаторного лечения и расходов по бюджету социального страхования. Так, для расчета экономического эффекта симультанных лапароскопических операций В.В. Стрижелецким и соавт. [33] была использована формула: ЭЭСО = (Т_из – Т_см) + + [(В_нз – В_сим) • (П + Л) • К], где ЭЭСО — экономический эффект симультанных лапароскопических операций, Т_из — тариф за лечение, соответствующий по длительности лечения двум изолированным лапароскопическим операциям (сумма двух тарифов), Т_см — тариф за лечение, соответствующий длительности проведения симультанной операции, В_нз — число дней временной нетрудоспособности (при амбулаторном и стационарном лечении) в сумме за две изолированные операции, В_сим — число дней временной нетрудоспособности (при амбулаторном и стационарном лечении) при проведении симультанной операции, П — региональный валовый продукт на 1 человека в день, Л — оплата листа нетрудоспособности за один день, К — коэффициент числа трудоспособных (работающих) больных, равен 0,85. При вычислении экономического эффекта симультанной операции у пациентки В.В. Ивановым и соавт. [19] использовалась модифицированная формула С.С. Пчельникова и соавт. [32]: ЭЭСО = С1 • Р (Н_о – Н_с) + Ц2 (К_о – К_с) + В3 (Н_о – Н_с) + (ПО + О + Н)4 • (N – 1), где 1 — средняя стоимость продукции, выпускаемой одним работающим за один день, 2 — cтоимость 1 койко­дня в отделении, 3 — средние затраты на 1 день нетрудоспособности по социальному страхованию, 4 — тарифы на медицинские услуги, N — количество одномоментно выполненных операций, Н_о — общее время нетрудоспособности больного при последовательном выполнении изолированных операций, Н_с — время нетрудоспособности больного при выполнении симультанной операции, К_о — общий койко­день при последовательном выполнении изолированных операций, К_с — койко­день при выполнении симультанной операции. Анализ проведенных исследований показывает, что симультанные лапароскопические операции в 2–3 раза сокращают сроки пребывания больного в стационаре и длительность временной нетрудоспособности, в 3 раза повышают экономическую эффективность лечения и улучшают качество жизни пациентов. Для повышения рентабельности работы хирургических отделений рекомендуется вычислять минимальную безубыточную интенсивность проведения операций, которая является отправной точкой при планировании оперативной деятельности стационара [10].

В структуре экстрагенитальной хирургической патологии у больных с заболеваниями малого таза основное место занимают грыжи передней брюшной стенки — 35,1 %, заболевания желчного пузыря — 27,1 %, заболевания червеобразного отростка — 25,3 % [2]; по данным других авторов, 18,2 % — хирургическая патология органов брюшной полости, 15,5 % —паховые грыжи, 19,6 % — простые кисты почек [12], очень часто заболевания внутренних половых органов (как доброкачественные, так и злокачественные) сочетаются с ожирением (около 20 % случаев) [19, 45, 51].

Наиболее частыми показаниями к выполнению гинекологического этапа при оперативном лечении больных с хирургической патологией органов брюшной полости, паховыми грыжами и кистами почек являются миома матки (26,9 %), генитальный эндометриоз (19,2 %), доброкачественные опухоли яичников и опухолевидные образования придатков матки (19,2 %), трубно­перитонеальное бесплодие (13,5 %), острые воспалительные заболевания придатков матки (9,6 %), опущение тазовых органов (3,8 %) [12], по данным других авторов — миома матки с аденомиозом (43,7 %), миома матки, аденомиоз с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников (14,5 %), миома матки, аденомиоз с пролапсом гениталий и несостоятельностью мышц тазового дна (9,8 %), миома матки, аденомиоз с наружным эндометриозом (9,0 %) [10], аналогичные соотношения приводят и другие авторы [7, 17, 31].

Сочетание острого аппендицита с гинекологической патологией встречается, по данным различных авторов, в 21,7–41 % всех симультанных операций [21]. Высокая частота сочетания патологии аппендикса с заболеваниями гениталий, особенно придатков матки, объясняется наличием прямого лимфатического пути между отростком и правыми придатками. Переход инфекции, т.н. аппендикулярно­генитальный синдром, возникает при скоплении воспалительного экссудата в малом тазу. И.П. Жеринский у 155 из 245 женщин на аутопсии обнаружил т.н. связку Кладо между брыжейкой червеобразного отростка и правым яичником. Частой гинекологической патологией, сопровождающейся вовлечением в патологический процесс аппендикса, также является эндометриоз, при котором червеобразный отросток, по данным сборной статистики, поражается в 1–15 % случаев [21, 57, 62]. Большинство авторов отмечают, что выполнение плановой аппендэктомии во время операций по поводу доброкачественной гинекологической патологии не увеличивает число послеоперационных осложнений и длительность послеоперационного койко­дня. Некоторые исследователи считают, что выполнение плановой аппендэктомии при всех абдоминальных гистерэктомиях может снижать число послеоперационных осложнений и летальность у больных пожилого и старческого возраста [50]. В канадском исследовании при выполнении плановой аппендэктомии во время гинекологических операций по поводу эндометриоза, тазовой боли, объемных образований полости таза у 59 % пациенток выявлены патологические изменения аппендикса (64 % — при эндометриозе, 36 % — при хронической тазовой боли), при этом патологические изменения при микроскопии при нормальном макроскопическом исследовании были верифицированы у 44 % больных. Проведенное исследование подтверждает результаты предыдущих исследований целесообразности плановой аппендэктомии во время гинекологических операций [44].

В последнее десятилетие наметилась отчетливая тенденция к увеличению количества больных с сочетанием доброкачественных гинекологических новообразований, преимущественно миомы матки, и желчнокаменной болезни. Среди пациенток гинекологических стационаров у 12,7–20 % женщин, имеющих миому матки, выявляется калькулезный холецистит [7, 23], в исследовании M. Stevens et al. [53] этот показатель составил 47,8 %. Необходимость выполнения сочетанной холецистэктомии большинство авторов объясняют высоким риском развития в раннем послеоперационном периоде различных осложнений холелитиаза. По данным В.Г. Абашина (1997), у 28,6 % гинекологических больных с наличием сопутствующего холецистолитиаза, которым по каким­либо причинам одномоментное хирургическое лечение не было выполнено, в послеоперационном периоде имело место обострение холецистита. Сh. McSherry и F. Glenn (1981) опубликовали исследование, согласно которому у 3,8 % больных, перенесших операции на органах брюшной полости, в раннем послеоперационном периоде возникает острый послеоперационный холецистит, обусловливающий летальный исход у 10,9 % пациентов. Симультанная лапароскопическая холецистэктомия по поводу неосложненной желчнокаменной болезни показана пациенткам с гинекологической патологией, отнесенным к первым трем группам риска по классификации ASA. Абсолютными противопоказаниями к выполнению симультанной холецистэктомии являются высокий операционно­анестезиологический риск у больных IV группы по классификации ASA и генерализованные формы рака яичника или матки с канцероматозом брюшины [25]. Установлено, что длительный карбоксиперитонеум во время симультанной лапароскопической холецистэктомии и гинекологической операции не оказывает существенного влияния на показатели гемодинамики в послеоперационном периоде, что расширяет возможности проведения малоинвазивных симультанных вмешательств у больных с хронической терапевтической патологией. Количество послеоперационных осложнений и степень операционной травмы при проведении симультанно с лапароскопической холецистэктомией гинекологической операции не превышают данные показатели при выполнении традиционных методик хирургической коррекции подобной патологии [12, 23, 41].

Большинство авторов отмечают целесообразность комбинации гинекологических операций с коррекцией абдоминальных деформаций и ожирения (липосакция, панникулэктомия, абдоминопластика, герниопластика), при этом не отмечается существенного увеличения частоты послеоперационных осложнений [18, 45, 51, 52, 56, 59]. Z. Kryger et al. [47], анализируя базу данных гинекологических операций MEDLINE с 1980 по 2007 г. в комбинации с панникулэктомией, абдоминопластикой или липосакцией показал, что при использовании мультидисциплинарного командного подхода данный вид операций может безопасно выполняться у определенного контингента пациенток.

Опущение и выпадение половых органов в структуре общих гинекологических заболеваний составляет 28–39 %, а частота сочетания пролапса гениталий с недержанием мочи достигает 75 %, с патологией мочевыделительной системы — 74–80 %, с ректоцеле — 15–43 % [1, 28]. Общность патофизиологических предпосылок опущения и выпадения внутренних половых органов, стрессового недержания мочи, ректоцеле позволяет рассматривать данные состояния как цельную медицинскую проблему, требующую интегративных подходов к диагностике и выбору метода лечения [38]. Сохраняет актуальность проблема разработки оптимального диагностического алгоритма в обследовании пациенток с ректоцеле на до­ и послеоперационном этапах. Широко используемая за рубежом система стадирования и описания пролапса гениталий POP­Q (ICS, 1996) редко применяется в практике отечественных клиницистов. По данным G.W. Davila (2002), N. Mizrahi (2002), только 6 % гинекологов в предоперационном обследовании пациенток с ректоцеле используют проктодефекографию, тогда как в практике колопроктологов этот метод применяется в 80 % случаев. Как правило, гинекологи при обследовании больных с ректоцеле ограничиваются сбором жалоб, анамнеза и клиническим осмотром, чего недостаточно для уточнения степени тяжести заболевания, формирования групп риска по рецидиву ректоцеле, выявления сопутствующей патологии аноректальной области, определения тактики ведения пациентки.

Оперативное лечение при дисфункции тазового дна является основным. В последние годы при сочетанных заболеваниях внутренних половых органов и нарушениях мочеиспускания хирурги отдают предпочтение плановым симультанным операциям с использованием синтетических имплантатов. Хирургическая коррекция генитального пролапса, сочетающегося со стрессовым недержанием мочи, путем сетчатой пластики стенок влагалища по технике Prolift и петлевой операцией по технике TVT или кольпоуретросуспензией нитями является эффективным методом лечения этой сочетанной патологии [58]. В то же время ряд авторов отмечают, что ближайшие и отдаленные результаты использования синтетических имплантатов неоднозначны и требуют дальнейшего изучения. При сочетании генитального пролапса с ректоцеле также предложено немало способов хирургической коррекции заболевания, которые направлены на устранение выбухания передней стенки прямой кишки и укрепление ректовагинальной перегородки с использованием различных хирургических доступов (трансвагинального, промежностного, трансанального, абдоминального). Быстрое развитие реконструктивно­пластической хирургии тазового дна в последние годы открывает новые пути профилактики послеоперационных рецидивов: использование малоинвазивных методик, одновременная коррекция всех функциональных расстройств органов малого таза, применение современных синтетических материалов для восстановления дефектов тазовой фасции [38]. Продолжаются дискуссии о целесообразности симультанных реконструктивных операций по пластике тазового дна и пластических операций, при этом некоторые авторы [39] показывают, что данные операции увеличивают длительность вмешательства, число послеоперационных осложнений и послеоперационный койко­день.

При наличии у гинекологических больных варикозного расширения вен нижних конечностей оптимальным является выполнение симультанных оперативных вмешательств, при этом симультанные оперативные вмешательства у гинекологических больных с варикозным расширением вен нижних конечностей предпочтительнее начинать с операции на венах нижних конечностей [3]. Показано, что симультанное оперативное вмешательство у женщин при поражении вен нижних конечностей в сочетании с гинекологической патологией незначительно увеличивает время проведения операции, не усугубляет течение послеоперационного периода и не приводит к увеличению числа осложнений. Постагрессивная реакция после сочетанных операций у гинекологических больных с варикозным расширением вен нижних конечностей мало отличается от таковой после изолированных оперативных вмешательств. Плановые сочетанные операции у гинекологических больных с варикозным расширением вен нижних конечностей являются важным методом интенсификации работы хирургического стационара [14].

Продолжает дискутироваться целесообразность выполнения симультанных операций в онкогинекологии [36]. Рядом авторов показана эффективность и безопасность выполнения панникулэктомии у больных с тазовыми опухолями [55, 61], это вмешательство снижает частоту интраоперационных осложнений и послеоперационной раневой инфекции без существенного увеличения времени операции и объема интраоперационной кровопотери [42], позволяет существенно расширить объем парааортальной лимфаденэктомии у больных раком эндометрия [60]. Доказана целесообразность и безопасность выполнения симультанной холецистэктомии у больных с холелитиазом, которым выполняются радикальные операции по удалению злокачественных гинекологических опухолей [40], J. Malfetano et al. [48] показали, что частота осложнений, связанных с выполнением холецистэктомии у онкогинекологических больных, составляет 2,2 %.

Таким образом, при подготовке женщин с заболеваниями органов малого таза к оперативным вмешательствам необходимо расширять стандарт предоперационного обследования на предмет диагностики сочетанных экстрагенитальных заболеваний, нуждающихся в хирургической коррекции. Вопрос о выполнении планового симультанного оперативного вмешательства должен быть в обязательном порядке согласован с больной, на его проведение должно быть получено письменное информированное согласие. Сравнительная оценка одноэтапных и симультанных операций показала, что при правильном индивидуальном подборе больных с сочетанной патологией, адекватной предоперационной подготовке больных, с учетом компенсаторных возможностей организма и уменьшением степени операционного риска, индивидуализированным выбором метода и объема операции увеличение объема операции не оказывает влияния на частоту послеоперационных осложнений, ведет к значительной экономии финансовых средств как на госпитальном, так и на амбулаторном этапе.