Украинский журнал хирургии 2 (21) 2013

Успехи современной науки и техники позволили создать устройства, которые могут в разной степени замещать утраченные функции органов и систем, отвечающих за поддержание целостности гомеостаза при определенных, опасных для жизни больного патологических состояниях.

Наиболее известными и широко применяемыми в современной медицине методами экстракорпоральной коррекции гомеостаза являются гемодиализ и плазмаферез (ПФ). Однако в последнее время также появились способы детоксикации, которые не менее эффективны в коррекции нарушенных функций организма: гемокарбоперфузия, биоспецифическая гемосорбция, квантовая модификация крови, экстракорпоральная оксигенация, ультрафиолетовое облучение крови, цитаферез и т.д. [2, 8]. Причиной для создания данных устройств явилось то, что в последние десятилетия возросло количество больных с тяжелыми заболеваниями печени, почек и острой хирургической патологией.

Хирургический эндотоксикоз (ХЭ) – один из основных факторов развития гепаторенальной недостаточности при острых заболеваниях органов брюшной полости. Проявления этой патологии зависят от нозологической формы, ее характера и осложнений. Это определяет необходимость комплексного подхода к детоксикационному лечению [4, 5, 8].

В настоящее время причиной ХЭ, в частности билиарного сепсиса, становятся заболевания, связанные с гепатобилиарной системой. Поражение внепеченочных желчных протоков, обусловливающее блок оттока желчи в кишечник, желчную гипертензию и холемию, способствует эндогенной интоксикации, в основе которой лежат глубокие нарушения детоксикационной и синтетической функций печени. Снижение печеночного клиренса связано с образованием и накоплением в кишечнике многочисленных водорастворимых (аммиак, фенолы и др.) и белковосвязанных (ароматические аминокислоты, эндогенные бензодиазепины и др.) токсинов. Эти вещества, накапливаясь в плазме, нарушают метаболические функции организма. С их действием связывают возникновение печеночной энцефалопатии, почечной недостаточности, отека легких, мозга, развитие коллапса. Развитие органосистемных повреждений при сепсисе прежде всего связано с неконтролируемым распространением из первичного очага инфекционного воспаления провоспалительных медиаторов эндогенного происхождения. В дальнейшем под их влиянием происходит активация ряда клеток иммунной системы и клеток в других органах и тканях, с вторичным выделением определенных субстанций, которые повреждают эндотелий сосудов, снижая тканевую перфузию и доставку кислорода [6, 11, 15].

Диссеминация микроорганизмов может вообще отсутствовать или быть кратковременной. Однако этот процесс способен запускать выброс провоспалительных цитокинов на дистанции от очага. Экзо­ и эндотоксины бактерий также могут активировать их гиперпродукцию из макрофагов, лимфоцитов, эндотелия. Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами, формируют синдром системной воспалительной реакции [15, 18–22].

Основная масса токсичных веществ, накапливающихся при печеночной дисфункции, связана с белками плазмы крови, однако некоторые из них не связаны с белками и являются водорастворимыми. Исходя из этого, метод очищения крови при развитии печеночной недостаточности и энцефалопатии должен соответствовать следующим требованиям: обеспечивать выведение белковосвязанных и водорастворимых токсинов; поддерживать показатели кислотно­щелочного и электролитного баланса; сопровождаться минимальными побочными реакциями [1, 5, 8, 18].

В настоящее время не вызывает сомнений, что для полноценной борьбы с эндотоксикозом в условиях хирургического стационара необходима комплексная детоксикация различных сред организма. Всеми этими качествами обладают гемодиализ и плазмаферез.

Применение гемодиализа, основанного на диффузии веществ с молекулярной массой до 500 Д через полупроницаемую мембрану и удалении избытка жидкости по градиенту давления, внедрено в лечение заболеваний, сопровождающихся острой или хронической почечной недостаточностью. Для удаления веществ с молекулярной массой от 500 до 50 000 Д гемодиализ малоэффективен, и в этом случае гемофильтрация, основанная на конвекционном способе массопереноса, является единственным методом элиминации биологически активных веществ и метаболитов. Помимо адекватной коррекции азотемии, в процессе гемофильтрации элиминируются анафилотоксины С3а, С5а, провоспалительные цитокины (TNF­a, IL­1b, IL­6, IL­8), b2­микроглобулин, миоглобин, паратгормон, лизоцим, креатинфосфокиназа и др. Длительность сеанса, скорость кровотока и замещающего раствора зависят от тяжести и характера острой хирургической патологии. В хирургической практике гемофильтрацию чаще используют в продленных режимах при длительности процедуры 12–72 ч. В качестве замещающих используются, как правило, специализированные бикарбонатные полиионные электролитные составы. Основные показания к применению данного метода — органная дисфункция с развитием сепсиса, септического шока, острой почечной недостаточности и др. [1, 10, 13, 16, 17, 19].

Гемодиафильтрация сочетает в себе принципы диффузии, конвекционного и фильтрационного переноса через полупроницаемую мембрану низко­ и среднемолекулярных веществ и воды из крови в диализующий раствор. Показанием к применению этого метода является развитие острой почечной недостаточности (особенно при наличии сепсиса, последовательно развивающейся органной несостоятельности). При сепсисе и септическом шоке для коррекции генерализованного воспаления предпочтение отдается высокопоточной гемодиафильтрации с достаточно большим объемом замещения при скорости фильтрации 3000–4000 мл/ч [1, 11, 14, 25].

Ограниченное применение перитонеального диализа связывают с тем, что он обеспечивает относительно низкий клиренс токсических веществ и скорость ультрафильтрации, но его нередко применяют после операций на органах брюшной полости [7].

Один из важных механизмов лечебного действия гемодиализа состоит в возможности удаления из организма наряду с уремическими токсинами избытка воды и электролитов. Осуществление этой задачи возможно и при использовании стандартных диализаторов. Удаление из организма избытка воды и электролитов достигается за счет создания относительно большого градиента давления между кровью и диализной жидкостью (до 400 мм вод.ст.). Эта методика получила название ультрафильтрации. Получение в последние годы прочных и высокопроницаемых мембран позволило разработать устройства, с помощью которых возможно разделение крови на форменные элементы и плазму. Такая технология получила название диафильтрации. Разрабатываемые для этих целей устройства стали называть плазмофильтрами, а методику их использования — фильтрационным плазмаферезом [8, 10–12, 24].

Среди абсолютно показанных методов терапии гнойно­септической патологии экстракорпоральная детоксикация (ЭД) занимает одно из первых мест. ЭД применяют в комплексе с хирургической санацией гнойного очага, рациональной антимикробной терапией, трансфузионно­инфузионной терапией и иммуномодуляцией. ЭД все чаще применяется у больных в критических состояниях, и при отсутствии противопоказаний она становится обязательным компонентом интенсивной терапии у 73 % пациентов с сепсисом, в том числе и билиарным. Среди методов ЭД в лечении данной категории больных плазмаферез и плазмосорбция (ПС) занимают лидирующее положение. ПС является результатом сочетания двух методов детоксикации — плазмафереза и гемосорбции. Данная методика позволяет искусственно моделировать процессы иммобилизации токсинов, накапливающихся во внутренней среде организма при развитии гнойно­септических заболеваний [3, 23].

Лечебный плазмаферез (ЛПФ) применяют с целью снижения в плазме крови больных уровня иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов, цитокинов и других биологически активных субстанций, продуктов метаболизма, микробных токсинов. По мнению специалистов, деплазмирование форменных элементов крови приводит к позитивному влиянию на их функциональное состояние, к улучшению реологических и коагуляционных свойств крови [1, 8, 13].

Плазмаферез, за исключением молекулярно­адсорбирующей рециркулирующей системы (Molecular Adsorbent Recirculating System — MARS), — единственная технология, которая способна элиминировать из организма высокомолекулярные токсины. Способность к эффективному удалению из организма токсических метаболитов широкого спектра находит применение в терапии острых печеночных дисфункций, в качестве комплексного лечения при развитии билиарного сепсиса и септического шока. Как правило, метод используют при появлении признаков печеночной недостаточности, таких как желтуха, неврологические расстройства, изменения биохимических показателей (гипербилирубинемия, увеличение активности трансаминаз, гипопротеинемия, увеличение уровня мочевины и креатинина и др.), при развитии гнойных осложнений [1, 13, 24, 25].

Показанием к проведению ЛПФ является наличие в крови больного избыточного количества патогенных или условно­патогенных веществ, вызывающих клинически существенные патологические сдвиги, которые не могут быть устранимы традиционными методами лечения. Однако существует немало противопоказаний для осуществления процедуры плазмафереза: гипопротеинемия менее 60 г/л; артериальная гипотония менее 100/60 мм рт.ст.; потенциальная опасность кровотечений при обострении патологических процессов в легких, бронхах, желудочно­кишечном тракте, мочевыделительной системе [10, 11, 13, 14].

Сочетанное применение плазмафереза с инфузией гипохлорита натрия, осуществляемой до плазмофильтра, приводит к усилению детоксицирующего эффекта стандартной манипуляции плазмафереза и способствует восстановлению детоксицирующей функции почек [9].

Эффективность лечебного плазмафереза доказана при оказании помощи больным с различными токсикозами. Она связана с его прямым воздействием на многие системы организма, поддерживающие гомеостаз. Это проявляется в детоксикационном эффекте, улучшении гемореологических показателей, снижении уровня аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов, играющих ведущую роль при аутоиммунных заболеваниях, удалении из кровотока избыточного холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов и других балластных компонентов, накапливающихся в организме при нарушении обмена веществ.

В настоящее время отсутствует необходимый уровень исследований, которые подтверждают необходимость применения методов экстракорпорального очищения крови, направленных на патогенетическую терапию сепсиса и септического шока. Использование их оправдано только в случае развития полиорганной недостаточности.