Журнал «Здоровье ребенка» 4 (47) 2013

Среди микробных возбудителей острых инфекционных заболеваний ротоглоточного лимфоидного кольца b­гемолитический стрептококк группы А (БГСА) занимает одно из ведущих мест [1, 2]. Недостаточность типоспецифического постинфекционного иммунитета и легкость передачи предопределяют распространенность данного штамма стрептококка в детской популяции, особенно в организованных коллективах. Кроме того, именно b­гемолитический стрептококк является наиболее частым причинным бактериальным фактором развития острого тонзиллофарингита.

Под острым тонзиллофарингитом, ранее в отечест­венной педиатрии называемым ангиной, понимается острое воспаление одного или нескольких компонентов лимфоидного глоточного кольца. Изменение названия связано с тем, что ангина обычно предполагает изолированное поражение только небных миндалин, что встречается весьма редко. Обычно в патологический процесс вовлекаются и другие элементы лимфоидного аппарата глоточного кольца, а также лимфоидные структуры задней стенки органа.

Выделяют первичный острый тонзиллофарингит, связанный с непосредственным поражением лимфоидного аппарата глотки, и вторичный, обусловленный такими инфекционными заболеваниями, как дифтерия, скарлатина, туляремия, инфекционный мононуклеоз, брюшной тиф, ВИЧ­инфекция.

Возбудителями острого тонзиллофарингита, кроме b­гемолитического стрептококка, могут быть вирусы (аденовирус, риновирус, коронавирус, группа герпесвирусов — вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, вирус простого герпеса), бактерии, простейшие, микотическая инфекция, коринебактерии дифтерии, хламидии и др. Как правило, у детей первых трех лет жизни возникновение заболевания связано с вирусной инфекцией, а после 5 лет — чаще с b­гемолитическим стрептококком [3, 4].

При неблагоприятном течении заболевания, а также при его неадекватной терапии достаточно часто развиваются серьезные осложнения, опасные не только для здоровья детей, но и для жизни. Так, в конце 1980­х — начале 1990­х годов из США и ряда стран Западной Европы стали поступать сообщения о чрезвычайно тяжелой инвазивной БГСА­инфекции, протекающей с гипотензией, коагулопатией и полиорганной функциональной недостаточностью. Для обозначения этого состояния был предложен термин «синдром стрептококкового токсического шока» (streptococcal toxic shock­like syndrome), по аналогии со стафилококковым токсическим шоком. И хотя основными входными воротами для этой угрожающей жизни БГСА­инфекции служили кожа и мягкие ткани, в 10–20 % случаев заболевание ассоциировалось с первичным очагом, локализующимся в лимфоидных структурах носоглотки. При анализе инвазивных БГСА­инфекций, проводившемся в США в 1985–1992 годах, было установлено, что кривые заболеваемости острой ревматической лихорадкой и синдромом токсического шока стрептококкового генеза оказались очень схожими как по времени, так и по амплитуде [5].

Осложнения острого тонзиллофарингита подразделяются на регионарные — паратонзиллярные, боковоглоточные и заглоточные абсцессы, гнойный лимфаденит, нередко требующие экстренного хирургического вмешательства [6], и системные — острая ревматическая лихорадка, острый гломерулонефрит, бактериальный эндокардит, синдром стрептококкового токсического шока, менингит, некротизирующий фасциит [7].

С учетом многообразия этиологических факторов, определяющих развитие острого тонзиллофарингита (бактерии, вирусы и т.д.), и различий в подходах к их рациональному лечению (антимикробная терапия — при бактериальной этиологии патологического процесса, противовирусные средства — при вирусных инфекциях) важнейшее значение в терапии заболевания имеет установление правильного диагноза и, по возможности, этиологии заболевания.

Диагноз острого тонзиллофарингита у детей, независимо от этиологии патологического процесса, основывается на следующей симптоматике: острое начало заболевания, сопровождающегося высокой лихорадкой — до 39–40 °С, с ознобом, болями в горле; локальные изменения в горле — гиперемия, отечность миндалин, язычка и глотки, фолликулярный или лакунарный выпот и рыхлые налеты на миндалинах, болезненность и увеличение в размерах более чем на 2 см шейных лимфатических узлов [8–10].

Дифференцировать этиологию — вирусную или бактериальную — острого тонзиллофарингита по клиническим признакам достаточно сложно. Лабораторное микробиологическое обследование из­за дороговизны, особенно в амбулаторных условиях, практически не проводится. В связи с этим из­за опасения развития бактериальных осложнений антибактериальные препараты в нашей стране назначают практически всем больным, обратившимся с жалобами на боли в горле. И как свидетельствуют проведенные исследования, в 71 % случаев выбор препарата не соответствует современным международным и отечественным протоколам и рекомендациям [11, 12]. Подобная картина наблюдается и за рубежом. Так, в США антибиотики при остром тонзиллофарингите назначают 70 % взрослых и детей, но при этом в большинстве случаев выбор препарата не соответствует действующим протоколам лечения заболевания [13].

Идеальным подтверждением стрептококковой этиологии тонзиллита является положительный результат культурального исследования мазка с поверхности миндалин или со слизистой оболочки задней стенки глотки. Однако проводимые сегодня в странах СНГ многоцентровые фармакоэпидемио­логические исследования свидетельствуют, что для диагностики БГСА­инфекции в амбулаторных условиях бактериологическое исследование практически не проводится. За рубежом и в некоторых коммерческих лабораториях Украины получили распространение методы экспресс­диагностики стрептококкового антигена в мазках, позволяющие получить результат в течение 15–20 мин. Однако они имеют более низкую чувствительность (60–95 %), чем культуральное исследование [11].

Для дифференциальной диагностики бактериального или вирусного тонзиллита широкое распространение получила шкала Мак­Айзека [14], позволяющая предположить наличие БГСА­тонзиллита у детей старше 3 лет (табл. 1).

Чем выше сумма баллов, тем вероятнее наличие острого тонзиллофарингита, обусловленного бактериальной стрептококковой инфекцией. Поэтому детям с оценкой более 2–3 баллов из­за достаточно высокого риска развития бактериальных осложнений рекомендовано назначение антибактериальных препаратов. На основании шкалы Мак­Айзека предложен алгоритм диагностики и лечения тонзиллита у детей (рис. 1) [15].

Ведущим направлением в лечении острого тонзиллофарингита, вызванного БГСА, в сочетании с местными антисептическими, противовоспалительными, обезболивающими средствами и организацией режима по уходу за больным ребенком, является адекватная антибактериальная терапия. Именно противомикробная терапия купирует клинические проявления заболевания и способствует элиминации стрептококка. Кроме того, адекватная антибактериальная терапия является важнейшим методом профилактики многих осложнений острого тонзиллофарингита, в частности острой ревматической лихорадки, острого гломерулонефрита и т.д., а также предотвращает распространение стрептококка. Так, паратонзиллярный абсцесс и гнойный шейный лимфаденит в допенициллиновую эру развивались у 13 % госпитализированных больных, а в настоящее время встречаются редко. Вероятность развития ревматизма составляла в 40­х годах 2,1 %, а с появлением антибактериального лечения — 0,3 % [1].

Для лечения стрептококкового тонзиллофарингита используются пенициллины, цефалоспорины, макролиды и линкозамиды. Согласно международным и отечественным исследованиям, БГСА и сегодня сохраняет полную чувствительность к b­лактамным антибактериальным препаратам, не выделено ни одного его штамма, резистентного к данной группе антибиотиков. Поэтому именно b­лактамы — пенициллины и цефалоспорины — остаются единственным классом антибиотиков, к которым у БГСА не развилась устойчивость [16–18].

С учетом высокой чувствительность БГСА к b­лактамам препаратами первого ряда для лечения острого стрептококкового тонзиллофарингита, согласно как международным, так и отечественным протоколам, является группа амоксициллина, который по противострептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью (95, 40 и 50 % соответственно) и меньшей степенью связывания с сывороточными белками (17, 22 и 80 %) [3, 19, 20].

Среди различных форм амоксициллина широкое распространение в педиатрии получил препарат, выпускаемый по оригинальной технологии в форме диспергируемых таблеток Солютаб (Флемоксин Солютаб), обладающий наиболее высокой биодоступностью (93 %) среди твердых лекарственных форм амоксициллина для приема внутрь (для сравнения: биодоступность амоксициллина в капсулах составляет 70 %). Благодаря хорошей всасываемости Флемоксина Солютаб создаются более высокие и стабильные концентрации препарата в крови, а также сокращается время нахождения препарата в кишечнике, что снижает риск развития нежелательных реакций со стороны желудочно­кишечного тракта (ЖКТ). Форма Солютаб обеспечивает максимальную эффективность препарата, при этом за счет минимальной остаточной концентрации амоксициллина в кишечнике (всего 7 % от принятой дозы) значительно снижается риск нежелательных лекарственных реакций со стороны ЖКТ, включая дисбиоз. Лекарственная форма амоксициллина Флемоксин Солютаб хорошо проникает в ткань миндалин.

Флемоксин Солютаб назначается в виде растворимых таблеток, преимущественно в средней возрастной дозе — 40 мг/кг/сут в 2 приема. Детям до года — 250 мг/сут (по 1 таблетке 125 мг 2 раза); от 1 года до 4 лет — 375 мг/сут в 3 приема (по 1 таблетке 125 мг 3 раза); с 4 до 7 лет — 500 мг/сут в 2 приема (1 таблетка 250 мг 2 раза ); с 7 до 12 лет — 750 мг/сут в 3 приема (1 таблетка 250 мг 3 раза); старше 12 лет — 1000 мг/сут в 2 приема (по 500 мг 2 раза).

Для эрадикации БГСА необходим десятидневный курс антибактериальной терапии, хотя соблюдать эту рекомендацию оказывается достаточно сложно из­за сравнительно быстрого наступления клинического улучшения.

В заключение необходимо отметить, что b­гемолитический стрептококк сохраняет свое значение в заболеваемости детей, в частности, острым тонзиллофарингитом, что требует от педиатра и врача общей практики настороженности при диагностике патологических процессов в глотке и выбора адекватного лечения заболевания.