Журнал «Здоровье ребенка» 4 (47) 2013

Закрытые повреждения паренхиматозных органов брюшной полости — наиболее тяжелые виды травм, так как почти во всех случаях непосредственно угрожают жизни ребенка. Они составляют более 75 % от всех случаев травм внутренних органов у детей, а летальность при данной патологии колеблется от 2 до 14 %. Повреждения паренхиматозных органов выявляются у 8–12 % пациентов с закрытой травмой живота [1–3]. Изолированные разрывы селезенки встречаются в 27–67 % случаев [4], а печени — у 5–27 % больных. Травматические повреждения печени по тяжести течения, сложности диагностики и лечения, высокой летальности обоснованно считают наиболее опасными среди всех травм органов брюшной полости. До 40 % детей с тяжелыми повреждениями печени умирают до поступления в стационар. Общая летальность при травматических разрывах органа составляет 13 %, а при массивных повреждениях летальный исход прогнозируется почти в 47 % случаев [2, 3, 5].

В настоящее время большинство хирургов негативно относятся к выполнению спленэктомии при травме селезенки и являются сторонниками органосохраняющей тактики. В литературе встречаются описания клинических наблюдений, свидетельствующих о возможности заживления небольших разрывов печени без оперативного вмешательства [6, 7].

Органосохраняющий подход при травме селезенки реализуется благодаря развитию нескольких направлений. Во­первых, это совершенствование хирургических методов, используемых при восстановлении целостности органа и остановке кровотечения (различные варианты спленографии, применение тканевых клеев, аппаратный гемостаз и т.д.) [8]. Во­вторых, внедрение мини­инвазивных технологий для оценки тяжести повреждений, контроля продолжающегося кровотечения и проведения хирургического лечения. Третьим направлением является использование консервативного метода лечения при травматических повреждениях селезенки и печени у детей, причем в последние годы число его сторонников увеличивается [6, 7, 9]. Однако некоторые исследователи подчеркивают, что консервативную тактику следует использовать только в условиях специализированных центров [10, 11].

В 1968 году впервые были опубликованы данные о консервативном лечении 12 детей с закрытыми повреждениями селезенки [12]. На сегодняшний день консервативная тактика при травме селезенки является золотым стандартом в ургентной хирургии детского возраста. Однако существует ряд проблемных вопросов относительно диагностики, тактики ведения, показаний и противопоказаний к применению данного метода. Эти разногласия особенно выражены между детскими хирургами и хирургами общего профиля, оказывающими помощь детскому населению. Суть проблемы — экстраполяция подходов к лечению взрослого контингента на детей и, как следствие, более агрессивная хирургическая тактика и высокая оперативная активность. Причем такая тенденция прослеживается как в нашей стране, так и за рубежом [13–15].

Рекомендуемым базовым исследованием при закрытых повреждениях селезенки и печени у детей является компьютерная томография (КТ) [16]. Несмотря на высокую диагностическую ценность КТ для объективной оценки локализации и характера повреждений, в практической деятельности существует ряд моментов, ограничивающих применение этого метода у больных с закрытой травмой живота. Во­первых, при необходимости оценки состояния поврежденных органов в динамике использование исследования для мониторинга малоприемлемо. Во­вторых, проведение КТ, как правило, требует локальной или отдаленной транспортировки пациента, что весьма нежелательно в ближайшее время после травмы. Технические характеристики современных стационарных и портативных ультразвуковых аппаратов, возможность проведения обследования непосредственно у постели больного и отсутствие ограничений количества проводимых исследований являются весьма весомыми аргументами в пользу широкого использования сонографического метода при травматических повреждениях органов брюшной полости у детей. При этом ряд авторов подчеркивают высокую диагностическую ценность ультразвукового исследования (УЗИ) [17].

В настоящее время разработаны объективные сонографические критерии, позволяющие не только максимально точно оценить имеющиеся интраабдоминальные повреждения, но и выбрать рациональную лечебную тактику в каждом конкретном случае. Исходная методика получила название целенаправленной сонографии брюшной полости при травме (Focused Abdominal Sonography for Trauma — FAST) и была рекомендована J.C. Patel и J.J. Tepas еще в 1999 году [18]. В соответствии с описанием при FAST ультразвуковая визуализация осуществляется из 4 точек. Оцениваются патологические изменения в органах брюшной полости, а также наличие, объем, месторасположение и качественные характеристики свободной жидкости. При процедуре FAST осмотру подлежит подпеченочное пространство, пространство Дугласа и левый фланк. Особое внимание рекомендуется уделять осмотру левого поддиафрагмального пространства, селезенки и ее взаимоотношениям с окружающими органами и тканями. Обязательным этапом FAST­протокола является визуализация перикарда из точки под мечевидным отростком. УЗИ у постели больного является информативным, быстро проводимым исследованием, особенно в случае очень нестабильного состояния пациента, которое не позволяет выполнить КТ брюшной полости. В зависимости от динамики состояния больного и показателей периферической крови возможно многократное повторение УЗИ. Проведение мониторинга особенно важно в тех случаях, когда изначально в брюшной полости обнаружена свободная жидкость (кровь), что само по себе не является показанием к хирургическому вмешательству.

Целью нашей работы явилась оценка результатов лечения детей с закрытыми повреждениями селезенки и печени, а также разработка критериев ультразвукового мониторинга (УЗМ) при применении консервативного метода.

Материалы и методы

За период 2004–2011 гг. в нашей клинике находилось на лечении 53 пациента с закрытыми повреждениями селезенки и печени. Возраст больных составлял от 2,5 до 17 лет. При госпитализации оценивалось общее состояние детей, объективные данные, показатели гемодинамики и анализа крови, выполнялось УЗИ органов брюшной полости. Повреждения селезенки выявлены у 38 пациентов (71,7 %), повреждения печени — у 12 больных (22,6 %), сочетанная травма селезенки и печени имела место в 3 случаях (5,7 %). Дети госпитализировались в клинику как в относительно стабильном состоянии, так и с симптоматикой геморрагического шока на фоне продолжающегося внутрибрюшного кровотечения. Попытка применения консервативной тактики была предпринята у 50 пациентов (94,3 %), она оказалась успешной в 47 случаях (94,0 %). Помимо оценки общеклинических проявлений и лабораторных показателей у детей с закрытыми повреждениями селезенки и печени, широко использовали УЗМ. В динамике оценивали состояние поврежденного органа, объем и качественные характеристики свободной жидкости в брюшной полости, а также эволюцию ранее выявленных изменений. На основании полученных данных проводилась коррекция терапии, дальнейшего плана обследования пациента (частота УЗИ), а при необходимости — отказ от консервативной тактики с переходом к оперативному вмешательству.

Наиболее проблематичными в плане принятия адекватного решения являются 2 периода. В течение первых суток после травмы следует убедиться, что кровотечение не продолжается и не несет реальной угрозы жизни пациента. Второй критический период обычно проявляется манифестированными симптомами гемоперитонита и характерен для ­3–4­х суток после травмы. Именно в это время психологическое давление на специалиста наиболее высоко и ситуация может спровоцировать необоснованное оперативное вмешательство. Адекватная антибактериальная защита антибиотиками широкого спектра действия с первого для лечения помогает решить эту проблему, и уже к 5–7­м суткам симптомы раздражения брюшины полностью регрессируют.

В 3 случаях попытка консервативного ведения оказалась безуспешной, пациенты были оперированы. Одному ребенку произведена спленэктомия по поводу двухфазного разрыва селезенки, другому выполнено ушивание разрыва печени. В одном наблюдении на операции выявлен разрыв селезенки и установлено, что кровотечение не продолжается. Оперативное вмешательство завершилось ревизией и санацией брюшной полости (данный пациент находился на лечении в клинике в начальный период активного внедрения консервативной тактики).

Результаты и обсуждение

За вышеуказанный период в нашей клинике накоплен опыт консервативного лечения пациентов с закрытыми повреждениями селезенки и печени. Как было указано выше, в 94 % случаев нам удалось избежать оперативного вмешательства у больных с данной патологией. Консервативная тактика при выявленных разрывах селезенки и печени изначально применялась при отсутствии у детей признаков геморрагического шока (нарушение сознания, нестабильность гемодинамики, средняя/тяжелая степень анемии) и симптомов повреждения полых органов брюшной полости. В последующем осуществлялся контроль гемодинамических показателей и показателей красной крови в динамике, а также УЗМ.

Сонографически выделяют следующие виды повреждений: интраорганные/подкапсульные (ушиб, интраорганный разрыв, субкапсулярная гематома) и повреждения с нарушением целостности капсулы (разрыв, размозжение). При интраорганных повреждениях свободная жидкость в брюшной полости имеет сонографические характеристики реактивного выпота, а при нарушении целостности капсулы — жидкой крови.

В анализируемой группе пациентов целостность капсулы органов была сохранена у 31 больного (62,0 %), у 20 (40,0 %) детей определялось ее нарушение с наличием свободной крови в брюшной полости. Нами предложена классификация закрытых повреждений селезенки и печени с учетом оценки интенсивности продолжающегося внутрибрюшного кровотечения или степени угрозы его возникновения. На наш взгляд, ее использование в практической деятельности весьма оправданно.

В соответствии с данной классификацией выделяем:

— интраорганные повреждения селезенки и печени с риском возникновения внутрибрюшного кровотечения (рис. 1);

— пенетрирующие повреждения паренхиматозных органов брюшной полости с гемоперитонеумом (рис. 2, 3).

Проведя анализ полученных при сонографическом исследовании данных, сопоставив их с объемом циркулирующей крови (ОЦК) пациентов и давностью травмы, мы предложили вариант расчета индекса интенсивности кровотечения (ИИК). Последний представляет процентное отношение объема свободой крови к ОЦК в единицу времени (%ОЦК/час). Сопоставив расчетные показатели ИИК у консервативно леченных пациентов и оперированных больных, определили значение предельно допустимой скорости кровопотери (ПДСК), уровень которой составил 5 % ОЦК в час. При ИИК £ 5 % считаем прогностически эффективным применение консервативной тактики. В случаях, если значение индекса превышает уровень 5 % ОЦК в час, пациент нуждается в почасовом УЗМ­контроле объема свободной крови в брюшной полости и перерасчете ИИК для окончательного принятия тактического решения.

Для упрощения процедуры определения ИИК нами была создана номограмма, позволяющая без дополнительных расчетов устанавливать его значение и осуществлять прогнозирование исхода кровотечения (рис. 4). Для практического врача это очень удобный способ быстрого определения показателя ИИК в каждом конкретном случае. Обозначив точку пересечения прямых, проходящих через показатели массы тела пациента (ось Х) и объема СК в брюшной полости (ось Y), остается лишь сопоставить ее расположение с соответствующей кривой давности заболевания. Если определенная специалистом точка показателя ИИК занимает позицию ниже соответствующей линии номограммы, то прогноз течения заболевания в отношении возможности снижения интенсивности кровопотери и остановки кровотечения является благоприятным. Расположение выше кривой свидетельствует о продолжающемся кровотечении и ставит под сомнение эффективность консервативной тактики.

Основной целью лечения являлась остановка кровотечения. Консервативная терапия включала строгий постельный режим, покой, холод на область повреждения, инфузионную терапию, введение гемостатических препаратов и ингибиторов фибринолиза, а также назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия. Объем инфузионной терапии не должен превышать расчетного объема кровопотери. Базовыми препаратами при этом являются 5–10% растворы глюкозы, солевые растворы. Коррекция симптоматического лечения проводилась в зависимости от сложившейся клинической ситуации, при этом также решался вопрос о необходимости проведения заместительной терапии. Гемотрансфузия проводилась при падении уровня гемоглобина ниже 70–80 г/л в объеме 10–15 мл/кг массы тела.

Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии, летальных исходов не было. Для сравнения: в период с 1999 по 2004 г. пациенты с закрытыми повреждениями селезенки и печени в 100 % случаев подверглись оперативному вмешательству, а спленэктомия выполнена у 13 из них (72,2 %).

УЗИ брюшной полости при выписке пациентов из стационара в 18 случаях (37,5 %) выявило эхопризнаки формирующейся посттравматической псевдокисты селезенки/печени. В отдаленные сроки проведено контрольное обследование 10 из них — патологии не выявлено ни в одном случае.

Выводы

1. Консервативная тактика при закрытых повреждениях селезенки у больных со стабильной гемодинамикой может рассматриваться как стандартная практика в ургентной хирургии детского возраста.

2. Консервативная тактика при закрытых повреждениях печени у гемодинамически стабильных детей является оправданной и заслуживает широкого внедрения в клиническую практику.

3. Сонографическое исследование позволяет выявить и достаточно точно определить характер повреждения органа, а УЗМ дает возможность прогнозировать риск внутрибрюшного кровотечения и оценить эволюцию изначально выявленных повреждений в динамике.

4. Ввиду опасности развития двухфазных (отсроченных) разрывов пациенты, у которых не выявлено эхопризнаков нарушения целостности капсулы органа, должны быть выделены в группу «прогностически нестабильных», угрожаемых по развитию внутрибрюшного кровотечения.

5. При применении консервативного метода у детей с травматическими разрывами селезенки и печени прослеживается симптом «3–4­го дня» (манифестирование явлений гемоперитонита, адсорбции компонентов крови), который может проявляться ложноположительной симптоматикой прогрессирующего внутрибрюшного кровотечения и провоцировать специалиста на выполнение неоправданной лапаротомии.