Газета «Новости медицины и фармации» 11-12 (462-463) 2013

Современная стратегия лечения ишемической болезни сердца (ИБС), кроме вторичной профилактики ее осложнений, направлена на улучшение прогноза и отдаленных исходов заболевания — увеличение продолжительности жизни пациентов и улучшение ее качества. О роли и месте статинов в терапии ИБС мы беседуем с доцентом кафедры внутренней медицины № 2 НМУ им. А.А. Богомольца, кандидатом медицинских наук ­Евгением Владимировичем Андреевым.

— Евгений Владимирович, сердечно­-сосудистая смертность лидирует среди причин смертности в развитых странах. Насколько это характерно для Украины и какие тенденции смертности у пациентов с ИБС наблюдаются в последние годы в Украине?

— На сегодняшний день приходится констатировать тот факт, что существенных успехов в снижении сердечно­­сосудистой смертности в Украине мы не видим. Как занимал этот показатель в структуре общей смертности более 60 % — 62–64 % в разные годы, так и сегодня он сохраняется на этом уровне. То, что внутри сердечно­сосудистой смертности меняется удельный вес тех или иных нозологических единиц, — это больше касается нашей системы медицинской статистики и в меньшей степени влияет на реальное состояние вещей — украинцы умирают в основном от кардио­васкулярной патологии.

В отношении распространенности ИБС, в частности инфаркта миокарда, надо сказать, что эти цифры существенно отличаются по разным областям Украины. Получается интересная ситуация: в г. Киеве количество инфарктов миокарда в несколько раз превышает показатели в другой области. Маловероятно, что украинцы, живущие, к примеру, в Печерском районе столицы, чем­то отличаются от жителей, например, Полтавской области. Здесь, вероятнее всего, вопрос по методологии статистического учета. Но это касательно инфаркта миокарда. Если взять инсульты — то Украина является безоговорочным лидером в распространенности инсультов. Мы в последние годы пытаемся соревноваться с Россией за это, безусловно, сомнительное лидерство — кто из нас имеет большую заболеваемость и смертность от инсультов. Однако все вышеуказанное ничего не меняет в общей структуре сердечно­сосудистой заболеваемости и смертности.

— При каком уровне холестерина у больного с ИБС следует начинать лечение статинами?

— Сегодня существуют жестко прописанные в соответствующих европейских и украинских рекомендациях, а также в соответствующем приказе Министерства здравоохранения Украины протоколы лечения пациентов с ИБС. Это значит, что при установлении диагноза ИБС врач обязан назначить как минимум ацетилсалициловую кислоту и статин вне зависимости от того, какой исходный уровень холестерина, тромбоцитов или любого другого показателя у конкретного пациента. То есть сам по себе диагноз ИБС предполагает назначение конкретных групп препаратов.

Другое дело, что в зависимости от уровня тех или иных показателей мы можем изменять дозу, менять препарат — в этом и заключается работа врача. Но назначать ацетилсалициловую кислоту и статин надо всем без исключения пациентам с ИБС. То есть вопрос заключается не в том, нужно или не нужно назначать статин, здесь все ясно — нужно, вопрос в выборе препарата из группы статинов, подборе адекватной дозы и контроле безопасности и эффективности проводимой терапии. Вот основные положения современной терапии ИБС.

— Какие классы препаратов влияют на прогноз жизни у больных ИБС?

— Согласно результатам большого числа исследований, у больных с ИБС на прогноз жизни влияют в первую очередь ацетилсалициловая кислота и статины, а при различных формах заболевания — b­адреноблокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Именно указанные четыре класса препаратов способны эффективно увеличивать длительность жизни пациентов с ИБС. Поэтому их назначение нужно не только для устранения определенного симптома, но еще и потому, что те пациенты, которые постоянно принимают эти препараты, живут дольше.

— Если с контролем уровня холестерина у больных с осложнениями атеросклероза дела обстоят не лучшим образом, не стоит ли сразу же начинать терапию с самого мощного статина?

— Вопрос о том, с каких доз статина необходимо начинать терапию, широко обсуждается. Не касаюсь назначения гиполипидемической терапии и применения статинов при ИБС в острых ситуациях, поскольку эти вопросы решаются в условиях стационара лечащим врачом. Когда речь идет о хронической ИБС, наверное, начинать терапию с самого мощного статина с самым мощным эффектом не будет разумным, поскольку не во всех случаях более агрессивной терапией можно добиться большего эффекта и не получить каких­то осложнений. Хорошо известно, что чем больше доза препаратов, тем выше риск побочных эффектов. Доза статинов при хронической ИБС должна титроваться под контролем показателей крови. Если у части больных эффективно назначение меньшей дозы статина, то зачем назначать большую дозу препарата? Поэтому красивая идея — давайте начинать лечение с высоких доз статина — на практике сопряжена с достаточно высоким риском осложнений, особенно в амбулаторных условиях, когда пациент не находится под постоянным наблюдением врача.

— Как долго должен длиться курс лечения статинами?

— Статины — это группа препаратов, которые надо принимать постоянно. Не существует понятия «курс лечения ИБС», так как развившаяся ИБС не может закончиться в какой­то момент времени и, следовательно, лечить ее надо постоянно. В связи с этим в украинских реалиях при выборе препарата группы статинов в расчете на сверхдлительный прием врач также вынужден учитывать вопросы фармакоэкономики для того, чтобы пациент мог себе позволить лечение статином.

— До какого уровня необходимо снижать холестерин у больных с имеющимися осложнениями атеросклероза?

— Отвечая на этот вопрос, начну с того, что желательно руководствоваться не столько уровнем общего холестерина, сколько данными липидограммы, которая отражает содержание общего холестерина в крови и его отдельных фракций. Целесообразно ориентироваться на фракцию липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), которые являются наиболее атерогенными и определяют прогрессирование атеросклеротического процесса. При осложненном течении ИБС желательно снижать и поддерживать уровень ЛПНП меньше 2 ммоль/л, а в некоторых ситуациях — меньше 1,8 ммоль/л. Следует признать, что в клинической практике достаточно сложно достигать указанных цифр ЛПНП, поскольку, кроме назначения липидоснижающей терапии, это требует модификации образа жизни самим пациентом, что в реальной жизни гораздо сложнее, чем убедить пациента в необходимости соблюдения режима терапии. Не все пациенты готовы отказаться от своих привычек, потому что они «так привыкли и им так удобно». Кроме того, мы больше говорим о лечении ИБС в плане медикаментозной терапии и меньше — о необходимости изменения привычного пациенту образа жизни и пересмотра пищевых привычек в том числе. По сути, это должен быть целый комплекс мероприятий, который должен разрабатываться самим врачом.

— Как происходит выбор статина у пациента с ИБС и можно ли обойтись без липидоснижающей терапии у больных с уже перенесенными коронарными катастрофами при нормальных уровнях холестерина?

— Если пациент уже перенес какие­то кардиоваскулярные события, то вероятность повторных сердечно­сосудистых осложнений увеличивается во много раз. Поэтому терапия таких пациентов должна быть более активной, нежели терапия больных без кардиоваскулярных событий в анамнезе. В связи с этим вопрос о «нормальности» уровня холестерина крайне неуместен, поскольку если у данного пациента при определенном уровне общего холестерина возникает кардиоваскулярное событие (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, инсульт), значит, для этого пациента такой «нормальный» уровень холестерина является высоким и, следовательно, его надо снижать. Последние проведенные исследования показали, что, например, симвастатин одинаково хорошо продлевает сроки жизни пациентов независимо от исходного уровня холестерина. Примечательно, что при нормальном уровне холестерина эффект продления жизни был аналогичен таковому у пациентов с высоким уровнем холестерина. Поэтому показатели холестерина надо учитывать больше для контроля лечения, нежели рассматривать их как показание для назначения терапии статинами при установленном диагнозе.

— Какие статины чаще назначаются в развитых странах?

— На сегодняшний день во всем мире самыми назначаемыми статинами являются симвастатин и аторвастатин. Например, в США первое место по уровню продаж занимает аторвастатин, тогда как в европейских странах, например в Великобритании, на первом месте симвастатин.

— Насколько опасны побочные эффекты статинов при длительном применении?

— Когда мы говорим об опасностях длительной статинотерапии, надо понимать, что препараты, которые присутствуют на фармацевтическом рынке более 40 лет, выведены фармацевтическими компаниями, на протяжении этого времени отслеживающими все возможные побочные эффекты, которые когда­либо возникали, во всем мире. Понятно, что сегодня уже накоплена база по побочным эффектам, которые, безусловно, существуют, и о них необходимо помнить каждому врачу.

С другой стороны, как отметил профессор Ю.Н. Сиренко, «исходя из частоты назначения статинов в нашей стране, вероятность развития рабдомиолиза в ближайшие 100 лет не грозит». Это высказывание отражает реальную картину назначения статинов. Частота назначения статинов в Украине крайне низка, а сами препараты даже не входят в топ­10 наиболее часто назначаемых лекарственных средств. Поэтому говорить о побочных эффектах статинов в данной ситуации не приходится.

— Не наблюдается ли полипрагмазии при присоединении статина к ингибиторам АПФ, ацетилсалициловой кислоте, клопидогрелю, варфарину, нитрату и b­адреноблокатору у пациента после острого инфаркта миокарда?

— Поскольку все эти препараты обладают разными механизмами действия, их сочетанное применение показано, оправданно и даже необходимо в большинстве случаев. А принимая во внимание тот факт, что большинство современных лекарственных средств можно принимать 1 раз в день, прием, например, четырех препаратов указанных групп можно грамотно распределить в течение суток. Необходимо понимать, что в лечении ИБС важна не столько полипрагмазия, сколько способность лекарственных средств улучшать течение заболевания, а некоторых из них, а именно статинов, продлевать жизнь пациентов. Вот что важно.