Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 2 (том 18) 2013

Введение

В период беременности ортопедическое стоматологическое лечение сопровождается повышенным количеством различных осложнений, связанных с протезированием. Этот показатель в 1,5–2 раза выше по сравнению со средними значениями [1]. Одной из актуальных проблем стоматологии является восстановление зубов с полным разрушением коронковой части, особенно когда культя корня расположена ниже уровня десны [2, 3]. По данным клинических наблюдений и рентгенологических исследований, 82 % разрушенных зубов пригодны для восстановления. К сожалению, практически используется всего лишь около 2 % культей, разрушенных ниже уровня десны. Это связано с укоренившимися требованиями к оставшейся культе зуба, в частности, с необходимостью ее выстояния над уровнем десны [4, 5]. В определенной степени это можно объяснить также сложностью и несовершенством известных штифтовых конструкций. Применение литых штифтовых культевых вкладок с различными (фарфоровыми, пластмассовыми, металлокерамическими) коронками трудоемко и требует многократных посещений врача [6]. Протезирование культевыми коронками со штифтом в большинстве случаев обеспечивает оптимальное функционирование системы «зуб — протез», однако при разрушениях зубов ниже уровня десны известные конструкции протезов не всегда обеспечивают необходимый положительный длительный эффект. У беременных такие зубы рекомендуют удалять, так как к глубокому патологическому карману, размягченному дентину и уменьшению площади соприкосновения «зуб — протез» дополнительно присоединяется кровоточивость десны [7]. Это, как правило, не позволяет надежно зафиксировать штифтовую конструкцию на зубе. Удаление зубов в период беременности крайне нежелательно. Это связано с рядом факторов. Во-первых, необходимость проведения анестезий. Во-вторых, беременные пациентки испытывают стресс в ожидании операции по удалению зубов и во время манипуляции. Довольно велик риск возникновения различных осложнений после удаления и необходимость назначения и приема медикаментозных средств (антибиотиков и т.д.). В-третьих, у беременных появляются дискомфорт и повышенная нервозность в связи с дефектом зубных рядов и эстетическим недостатком. В-четвертых, снижаются функция жевания и аппетит. Развивается односторонний тип жевания, который может привести к ряду патологических изменений (заболевания сустава, деформации зубных рядов, патологическая стираемость и т.д.). Следовательно, проблема совершенствования штифтовых конструкций и сегодня актуальна.

Цель работы: модернизировать методику протезирования полимерными коронками при разрушениях зубов ниже уровня десны с использованием культевых штифтовых конструкций с целью более широкого применения у беременных.

Материал и методы исследования

Было проведено протезирование и наблюдение 29 беременных женщин в возрасте 18–31 года с разрушением твердых тканей зубов ниже уровня десны. Им были изготовлены культевые штифтовые конструкции с дальнейшим покрытием полимерными коронками. У всех исследуемых пациенток был обнаружен очаговый пародонтит в области восстанавливаемых зубов.

Проводили общепринятые клинические методы обследования (перкуссия, определение подвижности корня, зондирование и т.д.). Были изучены и проанализированы внутриротовые прицельные рентген-снимки с целью выяснения пригодности корней для изготовления штифтовых конструкций. Принимали во внимание состояние твердых тканей зуба, пародонта, длину корня, наличие и отсутствие искривленности и возможности пломбирования, а также состояние зубов-антагонистов. На верхнюю челюсть было изготовлено 24 культевые конструкции с полимерными коронками: центральные резцы — 14, клыки — 4, премоляры — 6. На нижнюю челюсть было изготовлено 5 культевых конструкций с полимерными коронками, для восстановления премоляров.

Решение покрывать культевые штифтовые конструкции полимерными коронками продиктовано следующими соображениями:

— полимерная коронка рассматривается как временный протез на период беременности и ближайшие сроки после родов из-за нестабильности состояния маргинальной десны и уровня клинической шейки зуба;

— простота, быстрота и дешевизна изготовления;

— возможность легкой коррекции, при необходимости внесение изменений и замена конструкции;

— удовлетворительные эстетические свойства.

Протезирование культевыми полимерными коронками со штифтом проводилось по следующей методике. Канал корня подготавливался к протезированию по общепринятой методике: щадящее сошлифовывание твердых тканей, удаление некротизированного дентина, сглаживание острых выступающих участков зуба. С помощью ретракционной нити у 14 пациенток удалось оттеснить десну от края корня. Устье корневого канала расширяли с учетом его формы и толщины стенок. Создавали овальную форму штифтового отверстия с целью предотвращения ротационных моментов, которые имеют место при круглой. Формировали отверстие диаметром до 1,2–1,5 мм. Длина штифтовых отверстий соответствовала 2/3 длины корня по рентгенологическому снимку. При этом после препарирования толщина стенок корней в устьевой зоне была не менее 1 мм.

Изготовление восковой репродукции культевой штифтовой коронки проводили прямым методом. Применение косвенного метода не обеспечивает необходимой точности, так как оттискная масса не проснимает разрушенный участок ниже уровня десны, нет достаточной компрессии оттискного материала. Штифты изготавливали из беззольной пластмассы и уточняли с помощью тугоплавкого твердого моделировочного воска лавакса. Саму культю моделировали тем же воском. Восковую репродукцию заменяли путем литья на серебряные сплавы, которые обеспечивают необходимую точность и противомикробное действие. Культе придавали форму с учетом последующего покрытия ее полимерной коронкой как при моделировке, так и при припасовке и фиксации штифтовой культевой коронки. Форма моделированной культи искажается подсоединением литника на окклюзионной поверхности. Поэтому очень часто требуется создание формы заново на металлической культе. В данных клинических случаях обязательно нужно проводить контроль точности изготовления штифта, применяя методику внутреннего оттиска с использованием силиконовых оттискных материалов. При этом также выявляется несоответствие культевой вкладки рельефу корня под десной и нависающие ее участки. Фиксацию культевой вкладки необходимо отложить на 2–3 дня для снятия воспалительного процесса десны, который часто возникает в результате травмы во время припасовки. По истечении этого срока культевые штифтовые конструкции фиксировали на стеклоиономерные цементы, которые активно выделяют фтор, что способствует снижению частоты возникновения вторичного кариеса. Для изготовления полимерной коронки снимали двухфазный двухслойный оттиск силиконовой массой. Предварительно проводили оттеснение десневого края с помощью толстой ретракционной нити и сосудосуживающих средств.

Изготовление полимерной коронки со штифтом при разрушениях зубов ниже уровня десны у беременных проводили по следующей методике. Для уменьшения количества остаточного мономера, пористости, с целью увеличения прочности коронок замену воска на пластмассу производили в неразъемной кювете методом литьевого прессования. Полимеризацию проводили со строгим соблюдением режима в специальном устройстве (полимеризаторе) при повышенном давлении до 2 атмосфер. При припасовке коронок особое внимание уделяли плотному охвату культи корня, наличию плотных апроксимальных контактов, тщательно выверяли окклюзионно-артикуляционные соотношения. Изготовленные коронки сначала фиксировали на временные цементы с целью дальнейшего контроля реакции маргинального пародонта на протез. Это имеет существенное значение, так как при возникновении воспалительного процесса в десне существовала возможность снять конструкцию, внести в нее необходимые изменения, провести терапевтическое лечение. В случае благоприятных результатов постоянная фиксация проводилась через 14 дней на стеклоиономерный цемент.

Результаты и обсуждение

Повторные обследования пациенток проводили через 6 и 12 месяцев после родов. Всего через 6 месяцев было обследовано 24 женщины, через 12 месяцев — 21. Эффективность лечения определяли:

— по субъективной оценке пациентками протезов;

— состоянию слизистой оболочки десны (проба Шиллера — Писарева);

— устойчивости зубов и данным клинического и выборочного рентгенологического исследования.

Через 6 месяцев пользования протезами большинство женщин (22) жалоб не предъявляли. Одна из них обратила внимание на подвижность зубной конструкции, наступившей спустя 3 месяца. При обследовании установлено, что расцементировка произошла из-за вертикального перелома (раскола) корня 34-го зуба. Зуб был удален под проводниковой анестезией. У еще одной пациентки произошла расцементировка спустя 9 месяцев после фиксации из-за трещины полимерной коронки и ее поломки. Ей была изготовлена новая полимерная коронка.

Воспалительные явления в пришеечном пародонте наблюдали у двух пациенток, у которых культя протезируемого корня располагалась ниже уровня десны более чем на 2 мм. Этим женщинам назначили соответствующее консервативное лечение, и через неделю воспалительные изменения исчезли.

Через 12 месяцев пользования протезами была обследована 21 пациентка. Жалоб не предъявили 19 женщин. У двух пациенток были обнаружены явления воспаления маргинального пародонта в зонах разрушения корней ниже уровня десны. В одном случае это было связано с неплотным апроксимальным контактом коронки с рядом стоящим зубом. Во втором случае причиной воспаления стало наличие зубодесневого кармана глубиной 2,5 мм. Для устранения неплотного апроксимального контакта была изготовлена и зафиксирована новая полимерная коронка. Пациентке, у которой были обнаружены воспалительные явления в зоне патологического зубодесневого кармана, были проведены кюретаж и консервативное терапевтическое лечение.

Выводы и практические рекомендации

На основании проведенных клинических наблюдений рекомендуем при разрушениях коронковых частей зубов до и ниже уровня десны в период беременности применять для их восстановления культевые штифтовые конструкции из серебросодержащих сплавов с последующим покрытием полимерными коронками. Данное протезирование целесообразно проводить по предложенной и апробированной нами методике. При этом важным является соблюдение правил препарирования культи зуба, этапов изготовления культевых штифтовых конструкций и полимерных коронок, фиксация конструкций (сначала на временный, затем на постоянный цемент). Предложенный нами метод в большей степени, чем классические способы, устраняет эстетическую, функциональную и психологическую неудовлетворенность пациенток.