Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 2 (том 18) 2013

Инфицирование пациентов Burkholderia cepacia является большой проблемой во всем мире. В среднем количество инфицированных пациентов составляет около 2–3 %, но сильно варьирует в разных странах и в разных центрах. Бактерии B.cepacia могут колонизировать нижние дыхательные пути больных, длительно персистировать и передаваться от пациента к пациенту [4, 5, 13].

В течение последнего десятилетия были получены данные, свидетельствующие о том, что бактерии B.cepacia, ранее относимые к роду Pseudomonas, являются оппортунистическими микроорганизмами, способными вызывать госпитальные инфекции (раневые, катетер-ассоциированные инфекции, пневмонии). Особую опасность бактерии B.сepacia представляют для лиц с иммунодефицитами различного генеза — больных кистозным фиброзом (или муковисцидозом) и хроническим гранулематозом, у которых данные микроорганизмы способны вызвать эндокардиты, некротизирующую пневмонию с септицемией, зачастую заканчивающуюся летальным исходом (так называемый cepacia-синдром) [1, 16].

Вопрос, почему бактерии B.cepacia в одних случаях выделяются из мокроты больных муковисцидозом и не вызывают инфекционных осложнений, а в других вызывают тяжелые поражения легких, приводящие к смерти, до настоящего времени остается открытым [7].

В последнее время участились случаи госпитальных пневмоний, вызванных B.cepacia, у послеоперационных больных, находящихся на искусственной вентиляции легких. Учитывая ограниченные данные, касающиеся микробиологических свойств этого микроорганизма и патогенеза вызываемой им инфекции, можно отнести его к малоизученным возбудителям оппортунистических инфекций.

В 1992 г. вид Pseudomonas cepacia на основании секвенирования гена 16S rRNA был отнесен к новому роду Burkholderia, включающему в настоящее время 22 вида, среди которых есть возбудители особо опасных инфекций человека и животных — сапа и мелиоидоза — В.mallei и В.pseudomallei. Вид B.cepacia является наименее изученным представителем этого рода. Бактерии этого вида обитают в почве и воде, а также способны вызывать заболевания у человека, животных и растений, которые можно отнести к сапронозам. Возможность существования этих бактерий в различных средах обитания может быть обусловлена необычно большим геномом (в 2 раза больше, чем у Е.coli, и в 1,5 раза больше генома Р.aeruginosa), а также наличием в его составе многочисленных инсерционных последовательностей и 3-кольцевых репликонов. Данные, касающиеся факторов патогенности B.cepacia и механизмов их регуляции, практически отсутствуют, так же как и недостаточно изучены причины возникновения инфекции у больных с иммунодефицитами различного генеза, механизмы и факторы ее передачи и молекулярно-генетические механизмы изменчивости, обеспечивающие высокие адаптационные возможности этого микроорганизма для существования и размножения в различных условиях обитания [1–4, 19].

До середины 1990-х годов оставалось неясным, являются ли бактерии B.cepacia самостоятельными этиологическими агентами оппортунистических инфекций или они являются микроорганизмами, выявляемыми при тяжелых легочных инфекциях, вызываемых P.aeruginosa и S.aureus. В настоящее время достоверно доказана способность к колонизации B.cepacia в бронхоальвеолярных путях. У клинических штаммов B.cepacia доказано наличие таких факторов патогенности, как пили, адгезины и гемолизин, кроме этого, как и все грамотрицательные бактерии, бактерии B.cepacia имеют липополисахарид эндотоксин [3, 4].

Исследования экспрессии генов факторов патогенности бактерий B.сepacia являются чрезвычайно важными для понимания адаптивной изменчивости этих микроорганизмов, проблем эволюции бактерий B.cepacia, эпидемиологии инфекций, вызываемых этими возбудителями. Актуальным является вопрос о родстве штаммов B.cepacia, выделяемых из окружающей среды (прежде всего почвы) и от больных. Это необходимо для понимания эволюции этих микроорганизмов и их устойчивости ко многим антимикробным препаратам, связанной, возможно, с горизонтальной передачей генов. Помимо изучения родства между штаммами В.cepacia необходимо для предупреждения тяжелых осложнений и назначения эффективного лечения, а также для уточнения таксономии проводить идентификацию этих бактерий. Несмотря на интенсивные исследования B.cepacia, проведенные в 1990-е годы, многие вопросы, касающиеся идентификации и типирования B.cepacia, остаются недостаточно изученными. Прежде всего это связано с несовершенством микробиологических методов, используемых для выделения и идентификации B.cepacia. В настоящее время 9 фенотипически сходных, но генетически различных видов (геномоваров) в литературе принято называть комплексом бактерий B.cepacia. Учитывая наличие 9 геномоваров, для окончательного типирования B.сepacia необходимо использовать молекулярно-биологические методы [11, 12, 17, 18].

B.cepacia комплекс состоит из нескольких видов грамотрицательных аэробных палочек. В природе бактерия встречается в почве, воде и на растениях и живет преимущественно во влажной среде при температуре 30–35° по Цельсию. Впервые бактерия была обнаружена в 1949 году Вальтером Буркхолдером в Корнельском университете в гниющем луке. В 1950-х годах стали появляться сообщения о развитии инфекций, вызванных B.cepacia, у пациентов, которым проводилась установка венозных и мочевыводящих катетеров. В 1970-х годах впервые было сообщено о заражении больных B.cepacia. В 1992 году были выделены 9 основных вариантов Burkholderia. С тех пор дополнительно изучено до 60 вариантов Burkholderia, большинство из которых клинического значения не имеют [3, 4, 8–10].

В настоящее время выделяют 3 типа реакций больного на заражение, зависимых от штамма B.cepacia, а именно: 1) отсутствие явных изменений в респираторном тракте, стабильное течение заболевания; 2) быстрое ухудшение респираторной функции с лихорадкой, потерей массы тела с развитием сepacia-синдрома, сопровождающегося высокой лихорадкой, бактериемией, прогрессирующим ухудшением показателей функции внешнего дыхания; 3) фульминантное ухудшение респираторного статуса [5, 14, 15].

B.cepacia относится к условным патогенам и часто выделяется из больничной среды, включая дезинфектанты, моющие средства, различный медицинский инструментарий, а также из разных клинических образцов. Нередко является причиной госпитальной инфекции. Изоляты либо оксидазонегативные (более 13 %), либо те, которые обладают слабо выраженной оксидазной реакцией. Часть бактерий продуцирует не флюоресцирующий желто-зеленый пигмент (встречаются штаммы с голубым пигментом). Резистентны к полимиксину и аминогликозидам. Чувствительны к хлорамфениколу, ко-тримоксазолу, ципрофлоксацину, карбенициллину, цефтазидиму, меропенему, азтреонаму. Препаратами выбора при высевании возбудителя являются антибиотики колистин и авелокс. Доказана длительная (до 1 года 5 мес.) персистенция штаммов B.cepacia, выделенных от одного больного, с помощью мониторинга микрофлоры нижних дыхательных путей [7].

B.cepacia более устойчивы к антибиотикам, чем P.aeruginosa, и антибиотикорезистентность развивается очень легко. Эрадикация возбудителя на фоне антибиотикотерапии наблюдается редко. Практически никогда не удается уничтожить инфекцию с помощью антибиотикотерапии, например с помощью цефтазидима и тобрамицина или ко-тримоксазола в высоких дозах, используемых против Pneumocystis carinii. Хроническая супрессия доксициклином может привести к некоторому улучшению клинической симптоматики, однако, поскольку не было выполнено ни одного контролированного исследования, очень трудно в таких случаях решить, является ли улучшение результатом лечения или ковариации [14, 15].

Цель работы — ознакомление со случаем успешного излечения пациента с тяжелой ожоговой болезнью, осложнившейся ожоговым сепсисом, вызванным Burkholderia cepacia.

Материал и методы

Пациент Л., 1974 г.р., находился в ожоговом отделении ГУ «ИНВХ им. В.К. Гусака НАМН Украины» с 20.07.12 г. по 22.10.12 г. по поводу ожога пламенем и горячим металлом І–IV ст. лица, шеи, туловища, рук, ног площадью 50 (40) % поверхности тела, термоингаляционной травмы легкой степени, тяжелой ожоговой болезни, осложнившейся ожоговым сепсисом, септической двусторонней пневмонией, токсической энцефалопатией, анемией, правосторонним гонитом, спонтанным вторичным некрозом мягких тканей левого плеча.

Травма на производстве 13.07.12 г. — воспламенился кабель высокого напряжения, произошло возгорание одежды. Доставлен в РАО гб № 1 г. Севастополя, откуда 16.07.12 г. переведен в х/о гб № 4 г. Севастополя. 17.07.12 г. у больного появилась боль в животе, проведены лапароцентез и обзорная пневмогастрография — острая хирургическая патология исключена. 18.07.12 г. проведена некрэктомия. 20.07.12 г. реанимобилем переведен в ожоговое отделение ИНВХ.

Многократные бактериальные посевы из венозной крови (центральная вена) и из ожоговой раны выполнены на автоматическом анализаторе Vitek (Франция).

Результаты и их обсуждение

При поступлении: состояние пациента тяжелое, энцефалопатия, тахикардия. АД 100/60 мм рт.ст. В области лица, рук, туловища, ног ожоговые раны под темным струпом различной толщины с некротомными разрезами в области голеней. Начата интенсивная и антибактериальная терапия в условиях флюидизирующей кровати «Клинитрон».

23.07.12 г. проведена операция некрэктомия, аутоксенопластика. При этом выявлены участки субфасциального некроза с поражением мышц, участки остеонекроза большеберцовых костей. 27.07.12 г. — некрэктомия, аутоксенопластика; при этом очищены множественные участки глубокого поражения мышц голеней, предплечий, левого плеча, груди, остеонекрозы правой локтевой кости, локтевого отростка слева. 07.08.12 г. — некрэктомия, ксенопластика. Выявлены массивные гнойные затеки с очаговыми некрозами подкожной клетчатки, обнажение участков большеберцовых костей, раны септического характера. 15.08.12 г. — фрезевая остеотомия, аутодермотрансплантация. 28.08.12 г. — некрэктомия, аутодермотрансплантация. Удалены остатки струпа, некротизированных сухожилий, в том числе ахиллового справа. 11.09.12 г. — остеонекрэктомия, аутодермотрансплантация. Повторное удаление омертвевших сухожилий, остатков некроза, поверхностного некроза участков большеберцовых костей.

Оперативное лечение проводилось на фоне тяжелой септикотоксемии, левосторонней нижнедолевой пневмонии (R^o-графия от 27.07.12 г.), ожогового сепсиса.

08.08.12 г. при посеве крови выделена Pseudomonas в титре 10⁷ КОЕ/мл, чувствительная к пиперациллину, цефтазидиму, ципрофлоксацину, меропенему, цефепиму. На фоне интенсивной терапии пациент получал антибактериальную терапию с последовательной сменой антибиотиков (меронем, тиенам, мегапим, авелокс, зоперцин, коломицин, зивокс, дорибакс, бисептол в/в). На фоне проводимой терапии состояние несколько улучшилось. 10.08.12 г. (при R^o-графии ОГК) и 21.09.12 г. воспалительных изменений в легких не выявлено. 21.09.12 г. проведен посев крови — кровь стерильна.

В дальнейшем состояние вновь ухудшилось, появилась ежедневная лихорадка с ознобами и повышением температуры до 39–40 °С, возник спонтанный некроз подкожной клетчатки левого плеча.

26.09.12 г. проведена операция некрэктомия в области левого плеча, трансплантация аллофибробластов. При этом отмечено массивное распространение некроза под кожу. 02.10.12 г. — остеонекрэктомия, трансплантация аллофибробластов. Иссечены участки распространяющегося некроза кожи и подкожной клетчатки левого плеча, удален кортикальный слой обнаженных участков костей. 09.10.12 г. — иссечение пораженных тканей левого плеча, ксенопластика. После проведенной операции распространение некроза в области плеча прекратилось.

В связи с постоянной лихорадкой на пике повышения температуры тела 01.10.12 г. повторно проведен посев крови, выделена B.cepacia в титре 10⁷ КОЕ/мл, чувствительная к пиперациллину, цефтазидиму, левофлоксацину, меропенему, цефепиму. Из раны плеча высеяна Klebsiella в титре 10⁶ КОЕ/мл, чувствительная к меропенему, имепенему. При R^о-графии легких обнаружена очаговая пневмония справа (10.10.12 г.).

Проведена массивная терапия согласно чувствительности бактерии тремя антибактериальными препаратами — меропенемом, цефтазидимом и левофлоксацином, после чего подъемы температуры прекратились, пациент начал вставать с постели. Многократно переливались эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, альбумин, озонированный физиологический раствор, гидроксикрахмалы, р-ры кристаллоидов, аминокислот. Больной получал глюкокортикоиды, витамины, дезагреганты, противоотечные и мочегонные препараты, ингибиторы протонной помпы, анальгетики, иммунные препараты, стимуляторы гемопоэза, противогрибковые препараты, энтеральное и частичное парентеральное питание. Дважды был проведен мембранный плазмаферез. В результате проведенного лечения общее состояние улучшилось, больной активизировался, стал ходить с эластичными бинтами. Участки остеонекрозов постепенно закрылись. Выписан в удовлетворительном состоянии 22.10.12 г.

Выводы

1. Бактерии B.cepacia принадлежат к патогенам, идентификация которых требует одновременного использования современных бактериологических, биохимических и молекулярно-генетических методов, что затрудняет быструю и эффективную диагностику.

2. Своевременное и многократное бактериологическое исследование и патогенетическое лечение, основанное на чувствительности бактерий к антибиотикам, включающее также экстракорпоральные методы детоксикации, пассивную и активную иммунотерапию, позволило провести успешную эрадикацию возбудителя и избежать летального исхода при тяжелом ожоговом сепсисе.