Международный неврологический журнал 4 (58) 2013

На долю геморрагического инсульта приходится 8–20 % всех больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Заболеваемость геморрагическим инсультом составляет 10–35 на 100 000 населения. Такие осложнения нетравматических субарахноидальных кровоизлияний, как гемотампонада желудочков и базальных цистерн, встречаются у 30 % больных. Проблема лечения этих форм внутричерепных кровоизлияний до сих пор остается актуальной, так как, несмотря на успехи современной нейрохирургии, данная патология сопровождается высокими показателями смертности и инвалидизации.

Массивные внутрижелудочковые кровоизлияния и гемотампонада базальных цистерн являются одними из наиболее частых причин смерти больных в остром периоде разрыва аневризм или артериовенозных мальформаций головного мозга, а также при кровоизлиянии в мозг вследствие гипертонической болезни.

Разгрузка желудочков путем наружного дренирования дает лишь кратковременный положительный эффект, так как на фоне внутрижелудочкового кровоизлияния дренажные трубки быстро обтурируются кровяными сгустками, что приводит к возврату симптоматики и гибели больных [8].

Возможность быстрого восстановления ликворо-обращения у больных с тампонадой желудочков и массивными субарахноидальными кровоизлияниями путем экспресс-санации ликвора может позволить избежать перечисленных осложнений.

Одним из направлений развития современной нейрохирургии является разработка и внедрение малоинвазивных оперативных вмешательств с целью уменьшения интраоперационного повреждения головного мозга и улучшения функциональных исходов.

В качестве перспективной минимально инвазивной методики хирургического лечения внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) представляется способ пункционной аспирации кровоизлияний с последующим введением в полость желудочков фибринолитических препаратов для растворения плотных свертков крови.

Сокращение объема и времени оперативного вмешательства у больных с ВЖК при использовании локального фибринолиза, а также реальная возможность проведения операции под местным обезболиванием способствуют расширению возможностей хирургии кровоизлияний у категории больных с высоким хирургическим и анестезиологическим риском (соматические заболевания, способствующие тяжелому течению комбинированного наркоза, пожилой возраст и т.д.), а также позволяют сокращать время реабилитации пациентов с ВЖК.

Исторические сведения. В неврологии и нейрохирургии фибринолитические средства впервые стали применяться с конца 60-х — начала 70-х годов XX века [1, 2]. Первые исследования в этой области касались в основном перспектив применения системного тромболизиса при остром ишемическом инсульте, которые не утратили своей актуальности до настоящего времени.

Локальный фибринолиз в неотложной нейрохирургии для растворения и эвакуации нетравматических внутримозговых гематом с введением препаратов непосредственно в участок кровоизлияния впервые в мире стал использоваться с 1984 г. японскими нейрохирургами. Так, K. Matsumoto и соавт. (1984) для удаления внутримозговых гематом при геморрагическом инсульте у 51 больного помимо стереотаксической аспирации жидкой крови для растворения и удаления оставшихся свертков использовали урокиназу в дозировке 6000 мл на 5 мл физиологического раствора с интервалом введения 6–12 ч.

Механизмы действия и классификация фибринолитических средств [3]. Все препараты, используемые для локального фибринолиза в нейрохирургии (стрептокиназа, пуролаза, актилизе и т.д.), относят к группе так называемых непрямых фибринолитиков. Непрямые фибринолитические средства участвуют в процессах фибринолиза путем активации плазминогена — инертного белка плазмы крови. Высвобождающийся под действием активаторов плазминогена плазмин представляет собой активный короткоживущий фермент (время полужизни в кровотоке 0,1 с), который приводит к лизису не только фибрина, но и фибриногена, факторов свертывания V, VIII и ряда других белков плазмы, вызывая дезорганизацию фибринового свертка.

В настоящее время известно пять поколений активаторов плазминогена.

1. Природные активаторы плазминогена — стрептокиназа и урокиназа. Представленные ферменты не имеют сродства к фибрину и поэтому отличаются выраженной системной активацией плазминогена, что делает их применение ограниченным при внутричерепных кровоизлияниях, учитывая риск вторичных геморрагических осложнений.

2. tPA и проурокиназа обладают практически 100% сродством к фибрину и действуют исключительно на поверхности сгустка, что позволяет их применять для лизиса внутричерепных гематом даже у больных с нарушениями системной свертываемости крови. В отличие от препаратов 1-го поколения обладают крайне низкой антигенной активностью. К недостаткам данной группы фибринолитиков относится их быстрая инактивация в циркулирующей крови.

3. Рекомбинантные формы tPa и урокиназы, полученные путем рекомбинаций ДНК методом генной инженерии, обладают значительным локальным и пролонгированным фибринолитическим эффектом без существенного влияния на системный фибринолиз.

4. Фрагменты tPA и проурокиназы, интегрированные с Р-селектином и аннексином V. Р-селектин представляет собой белок, который синтезируется эндотелием и тромбоцитами и обеспечивает адгезию тромбоцитов. Аннексин V распознает и связывает активатор плазминогена с тромбом. Таким образом, за счет соединения каталитической части тромболитика с рецепторами, распознающими тромб, эффективность средств 4-го поколения возрастает в сотни раз, что позволяет при минимальной дозе препарата достигнуть максимальной скорости лизиса сгустка.

5. Комплекс тканевого активатора плазминогена и ковалентного конъюгата «урокиназа — фибриноген». Подобные тромболитические композиции, предполагающие комбинированное введение разных активаторов плазминогена с дополняющим механизмом действия и фармакокинетически различным профилем, позволяют проводить тромболизис даже in vitro. Кроме того, в представленных комплексах дозы компонентов могут быть в 20 раз ниже концентраций, применяемых при монотерапии, что существенно снижает стоимость самой тромболитической терапии.

Для клинического применения в настоящее время разрешены следующие препараты:

— стрептокиназа;

— урокиназа или двухцепочечный урокиназный тип активатора плазминогена (актилаза);

— проурокиназа или рекомбинантный одноцепочечный урокиназный тип активатора плазминогена (пуролаза, пуроплазан);

— актилизе.

Показания для использования метода пункционной аспирации и локального фибринолиза в хирургии ВЖК. При определении показаний к удалению гипертензивных кровоизлияний методом пункционной аспирации и локального фибринолиза ключевым условием является компенсированное состояние пациента с наличием угнетения сознания не ниже 9 баллов по шкале комы Глазго, отсутствием нарушений дыхания и системной гемодинамики, а также позно-тонических реакций.

Максимальное время проведения локального фибринолиза не должно превышать 72 часов, учитывая риск гнойно-септических осложнений и снижение активности фибринолитиков. При отсутствии существенной динамики объема гематомы в течение 72 часов необходимо принимать решение о переустановке катетера для введения фибринолитических препаратов.

При проведении локального фибринолиза у больных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями необходимо ежесуточно выполнять общий анализ цереброспинальной жидкости.

Методика оперативного вмешательства. Методика операции пункционной аспирации и локального фибринолиза заключалась в следующем. Согласно данным КТ на коже головы больного производили разметку разреза мягких тканей в проекции точек Кохера с двух сторон. После скелетирования кости и наложения фрезевого отверстия к нему через контрапертуру подводили силиконовый катетер (либо вентрикулярный датчик внутричерепного давления (ВЧД) CODMAN MICROSENSOR) диаметром 1,4 или 1,6 мм. Проведение катетера через контрапертуру необходимо для создания кожного тоннеля на пути к операционной ране с целью профилактики контаминации большей части катетера микроорганизмами, надежности его фиксации и избегания прохождения дренажа через операционную рану. Следующим этапом операции производили пункцию и дренирование желудочков головного мозга. После аспирации жидкой части кровоизлияния по катетеру вводили фибринолитический препарат, а сам дренаж перекрывали и фиксировали к коже. Рану ушивали наглухо.

Для фибринолиза использовали фибринолитическое средство 3-го поколения — актилизе. Актилизе вводили в дозировке 2–3 мг в каждый боковой желудочек с интервалом 3–6 часов.

Через 24 часа оценивали по данным КТ степень лизиса крови в желудочковой системе, особенно обращали внимание на наличие сгустков крови в водопроводе головного мозга, III и IV желудочках. Если через 24 ч после операции определялось отсутствие сгустков крови в III и IV желудочках, фибринолиз прекращали, если сохранялись признаки окклюзии ликворопроводящей системы, введение фибринолитика проводили в течение еще 24 или 48 ч. Проведение фибринолиза более 72 ч нецелесообразно, учитывая риск развития гнойно-септических осложнений (менингит, вентрикулит, эмпиема) и снижение активности фибринолитика.

Результаты применения пункционной аспирации и локального фибринолиза для удаления внутрижелудочковых кровоизлияний

Из 9 больных, которым выполняли локальный фибринолиз ВЖК с гемотампонадой желудочковой системы, у 7 (78 %) удалось добиться практически полного лизиса и аспирации внутрижелудочковых кровоизлияний в течение 24–72 ч после операции.

В первые 24 ч фибринолиза у всех пациентов удалось эвакуировать до 60 % от исходного объема кровоизлияния.

Таким образом, уже в течение первых суток фибринолиза у подавляющего большинства больных объем остаточных гематом достигал величин, при которых отсутствовала угроза окклюзионных расстройств.

Установка датчика внутричерепного давления позволила эффективно контролировать повышение ВЧД в условиях гиперпродукции ликвора и не допустить его критического повышения путем своевременной эвакуации лизированной части гематомы и ликвора и продолжить тромболитическую терапию.

Введение фибринолитического препарата в зону гематомы способствует быстрой деструктуризации форменных элементов, образующих свертки крови, приводя к уменьшению объемного воздействия, оказываемого гематомой, уже в первые сутки проведения фибринолиза, а наблюдаемая значительная макрофагальная реакция способствует ранней резорбции продуктов распада крови с нивелированием их токсического воздействия. Развитие вслед за эвакуацией крови полноценной репаративной реакции в перифокальной мозговой ткани вызывает сокращение зоны повреждения вокруг кровоизлияния [6, 13].

Общая структура исходов хирургического лечения ВЖК методом пункционной аспирации и локального фибринолиза выглядела следующим образом:

— хороший исход с полным удалением гематомы и клиническим регрессом симптоматики наблюдали у 4 (45 %) больных;

— летальный исход — у 5 (55 %) больных. Причинами летального исхода явились: отек и дислокация мозга на фоне рецидива кровоизлияния (1), двусторонняя пневмония (2), церебральный артериоспазм и вторичное ишемическое поражение головного мозга (2).

Заключение

Способ пункционной аспирации и локального фибринолиза является самостоятельным методом хирургического лечения ВЖК. При массивных нетравматических внутрижелудочковых кровоизлияниях метод локального фибринолиза также является этапом реанимационного пособия, позволяющим санировать желудочковую систему в течение 48 часов фибринолиза и разрешить окклюзионную гидроцефалию в течение первых 24 часов, эвакуировать прилежащие к желудочкам гематомы без их дополнительного дренирования, а также снизить летальность с 90 до 55 %.