Международный неврологический журнал 4 (58) 2013

Современный человек как социальный объект в повседневной жизни постоянно встречается с ситуациями, которые формируют психологический дискомфорт и тревогу. По значимости и в зависимости от сферы социальных отношений определяется следующая систематика психосоциальных стресс-факторов: супружеские; родительские; межличностные проблемы (с друзьями, соседями, знакомыми, коллегами или членами семьи); жизненные обстоятельства; профессиональные проблемы; финансовые; правовые; проблемы, связанные с развитием (фазы жизненного цикла); соматические болезни, травмы; другие психосоциальные стрессовые факторы (стихийные или антропогенные бедствия); семейные факторы [2, 3, 5, 14].

Определенный уровень тревожности — естественная особенность, сопровождающая активную деятельность и существование личности в социуме. У каждого человека существует свой оптимальный (или желательный) уровень тревожности — это так называемая полезная тревожность, определяемая степенью личностной адаптации и активностью социальной жизни каждого индивидуума. Оценка человеком своего состояния в этом отношении является для него существенным компонентом самоконтроля и самовоспитания. Особенно важную роль в данной ситуации играет способность индивидуума к адекватной ситуационной адаптации или, в соответствии с концепцией общего адаптационного синдрома H. Selye [9], при наличии непрекращающегося стрессогенного фактора, степень выраженности «адаптационной энергии». В своих исследованиях Г. Селье выделяет три стадии этих изменений, определяющие состояние систем адаптации к внешним неблагоприятным воздействиям. Первая стадия развития, мобилизация как бы «по тревоге» адаптационных возможностей организма — «стадия тревоги», или непосредственно сам стресс. Данное состояние рассматривается как общее напряжение адаптационных систем организма при действии неблагоприятных факторов внешней среды значительной силы и длительности. Ни один организм не может постоянно находиться в состоянии тревоги. Если агент настолько силен, что значительное воздействие его становится несовместимым с жизнью, животное погибает еще в стадии тревоги, в течение первых часов или дней. Если оно выживает, за первоначальной реакцией обязательно следует «стадия резистентности». Это вторая стадия, или сбалансированное расходование адаптационных резервов, — эустресс. Данное состояние можно рассматривать как потерю равновесия между действием стрессового фактора и возможностями адаптационных систем. Ввиду того, что «адаптационная энергия не беспредельна», рано или поздно, если стрессор продолжает действовать, наступает третья стадия — «стадия истощения», или дистресс, который оценивается как истощение адаптационных систем с нарушением (срывом) адаптации вследствие воздействия внешнего неблагоприятного фактора слишком большой силы или длительности.

Исходя из вышеизложенного, состояние соматического заболевания или болезни можно рассматривать как один из психосоциальных стресс-факторов [12, 13, 15, 16], а возникающая при этом потребность в стационарном лечении все больше ассоциируется у пациентов с проблемой стресса и тревоги. Необходимость в смене обстановки, изменение обычного ритма жизни способствуют формированию у людей состояния ситуативной тревожности (ССТ). Как правило, оно сопровождается появлением эмоциональной реакции, которая сменяется состоянием эмоционального напряжения и развитием эмоционального стресса. Это разновидность психической травмы, непосредственно влияющая на системы барьера психической адаптации.

Степень выраженности состояния ситуативной тревожности находится в прямой взаимосвязи со степенью выраженности соматического заболевания и, как правило, сопровождается истощением адаптационных реакций и/или нарушением психической адаптации с появлением психопатологической симптоматики и/или психосоматических нарушений и развитием психогенного дистресса [1, 4, 6–8].

На фоне соматического заболевания со своим набором клинических симптомов у пациентов возникает ощущение внутреннего беспокойства, напрямую связанное с субъективно переживаемыми эмоциями — напряжением, нервозностью, страхом, тревогой. Выраженность этого состояния различна и обусловлена как степенью эмоциональной реакции на стрессовую ситуацию, так и способностью к восприятию и реагированию на внешние раздражители, что в совокупности и определяет степень личностного ССТ.

Цель работы: изучение влияния стрессового фактора соматического заболевания и необходимости в госпитализации как фактора, определяющего формирование состояния ситуативной тревожности у пациентов в условиях стационарного лечения.

Материалы и методы

В соответствии с целью исследования нами было проведено анкетирование выборочной группы из 60 больных, которым проводилось стационарное медикаментозное лечение в отделениях хирургии, терапии и неврологии городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Львова. Все пациенты были распределены на три группы — в соответствии с отделением, где проводилось стационарное лечение: группа А1 — хирургическое, группа А2 — терапевтическое, группа А3 — неврологическое, по 20 больных в каждой группе. Среди общего числа опрошенных женщин было 37, мужчин — 23. Средний возраст пациентов составлял 62 ± 9 лет. Анкетированный опрос больных проводился с использованием нескольких шкал, позволяющих полностью проанализировать состояние пациентов и проследить за его динамическим изменением в течение всего периода стационарного лечения. Для оценки степени выраженности ССТ были использованы:

— шкала тревожности Спилбергера — Ханина (STAI, State — Trait Anxiety Invertory), включающая шкалы ситуативной и личной тревожности с трехступенчатой градацией выраженности симптомов (до 30 баллов — низкая, 31–44 балла — умеренная; 45 и более — высокая);

— шкала «Проявления тревожности» (Manifest Anxiety Scale, MAS) по J. Taylor с последующей интерпретацией результатов: 40–50 баллов рассматривались как показатель очень высокого уровня тревоги; 25–40 баллов — высокого уровня тревоги; 15–25 баллов — среднего (с тенденцией к высокому) уровня.

Учитывая то, что степень выраженности состояния тревожности является основной причиной депривации (deprivation (англ.) — нарушение, лишение) сна и может приводить к нарушению когнитивной функции, у всех больных проводилась оценка расстройств сна. Качество сна оценивали после суточного пребывания больного в отделении утром в 8:00 по субъективной 5-балльной шкале расстройства сна, где 1 балл — полное отсутствие сна, а 5 баллов — отличный сон.

Результаты исследований

Существует сложная система механизмов адаптации индивида к действию психотравмирующих факторов внешней среды — барьер психической адаптации, для которого на фоне внешнего спокойствия характерно возникновение чувства эмоциональной напряженности с психомоторными, психовегетативными проявлениями. Формирование состояния ситуативной тревожности сугубо индивидуально и характеризуется как личностной, так и ситуативной или реактивной тревожностью [4, 6, 10, 11]. В условиях стационарного лечения у каждого пациента формируется своя, личностная тенденция к восприятию достаточно широкого спектра ситуаций с формированием на каждую из них определенной реакции, внешних эмоций: напряжение, беспокойство, озабоченность, нервозность. Это состояние возникает как эмоциональная реакция на стрессовую ситуацию и может быть разным по интенсивности и динамичности во времени.

В соответствии с Международной статистической классификацией (МКБ-10, раздел F) и Диагностическим и статистическим руководством (DSM-IV-TR), среди расстройств, связанных со стрессом, доминирует тревога [9, 12, 18]. Это состояние характеризуется тремя группами симптомов: основными (сниженное настроение, утрата интересов и удовлетворения, снижение энергичности, повышенная утомляемость, сниженная активность), дополнительными (снижение способности к сосредоточиванию внимания, понижение самооценки и чувства уверенности в себе, хмурое и пессимистическое видение будущего, нарушенный сон, сниженный аппетит) и соматическими (утрата эмоциональной реактивности на окружающее и события, пробуждение утром на два или более часа ранее, чем обычно, снижение аппетита).

Клиническая картина соматогений большей частью приобретает форму неврастенического синдрома с гиперестезией, повышенной слабостью в сочетании с психомоторной заторможенностью, слабостью концентрации внимания, неспособностью к сосредоточению, а также выраженными вегетососудистыми проявлениями — жалобами на шум и звон в ушах, головную боль.

Возникновению состояния ситуативной тревожности могут способствовать ограничение подвижности, стесненность, поддержание определенного положения тела, вынужденная тишина и изоляция. Переживания страха и тревоги также влияют и на эмоциональную жизнь, вызывая ощущение подавленности и депрессии. Однако самыми значительными визуальными проявлениями являются сопутствующие переживаниям страха вегетативные реакции: повышенная потливость (прежде всего ладоней, подмышек, ступней, лба), расширение зрачков, дрожание рук, а иногда и всего тела, усиление сердечной деятельности, учащение пульса.

Доминантными (рис. 1) проявлениями состояния ситуативной тревожности (в первые сутки от момента госпитализации) были: ощущение опасности — 46 пациентов (76,7 %), ощущение напряжения — 36 (60 %), боязнь — 35 (58,3 %), чрезмерные переживания и волнения — 53 (88,3 %), нарушение способности к концентрации внимания — 43 (71,7 %), раздражительность — 21 (35 %), ощущение внутренней дрожи — 39 (65 %), невозможность расслабиться — 52 (86,7 %), общая усталость — 38 (63,3 %), трудность с засыпанием — 41 (68,3 %). С меньшей инцидентностью встречались такие соматические признаки тревоги, как острая боль в области сердца, загрудинная боль и/или сердцебиение — 25 больных (41,7 %), гипервентиляция или одышка — 28 (46,7 %), головная боль — 42 (70 %), затрудненное глотание — 15 (25 %), зуд кожи — 11 ( 18,3 %), шум в ушах — 38 (63,3 %).

Суммарно в результате проведенных наблюдений у всех пациентов наблюдался высокий уровень соматической и психической немотивированной тревоги. Среди больных группы А1 тревожный вариант поведения (1-е — 3-и сутки от момента поступления) констатирован у 75 % опрошенных, в группе А2 — у 60 %, в группе А3 — у 45 % пациентов. Признаки ССТ с астеноподобным вариантом течения (доминируют вялость и слабость) отмечены у 15 % больных из группы А1, у 25 % из группы А2 и у 50 % пациентов из группы А3. Дисфорический вариант (проявления ССТ с признаками постоянного переживания, ощущением внутреннего недовольства и раздражения) был наиболее выражен в группе А2 (15 %) и менее — в группах А3 (5 %) и А1 (10 %). Таким образом, для пациентов хирургического отделения (А1) наиболее выраженными проявлениями ССТ были ощущения напряжения, переживания и волнения, которые наблюдались у большинства пациентов — 15 (75 %). У 10 пациентов (50 %) неврологического отделения (группа А3), учитывая хроническое течение заболевания и старший возраст, жалобы состояния ситуативной тревожности проявлялись астеноподобным вариантом течения с признаками общей усталости, нарушением способности к концентрации внимания и ощущением внутренней дрожи. У 12 больных терапевтического отделения (60 %) на фоне ощущения напряжения и тревоги наблюдались признаки дисфорического варианта проявления ССТ с ощущением внутреннего недовольства, раздражительности в сочетании с соматическими признаками тревоги (загрудинная боль, одышка, шум в ушах).

В результате проведенного опроса (в соответствии со шкалой тревожности Спилбергера — Ханина) было констатировано, что ориентировочная оценка тревожности в значительной степени связана с возрастом пациентов. Так, у женщин в возрасте от 54 до 59 лет ССТ находилось на уровне 44 ± 3 балла, что выше, чем у пациенток в возрасте 48–55 лет, у которых уровень тревожности составил 36 ± 4 балла. У мужчин ССТ в меньшей степени зависело от возраста пациента и составило 35 ± 2 балла. Следует также отметить, что у пациентов хирургического отделения уровень тревожности на момент поступления составлял 45 ± 2 балла, что можно трактовать как очень высокий, с динамикой показателей на 7-е сутки до 39 ± 3 балла (средний уровень). Полученные результаты, вероятно, связаны с более молодым возрастом больных (46 ± 8 лет) и ярче выраженной у них способностью к адаптации. У пациентов терапевтического и неврологического отделений (65 ± 11 лет) на протяжении всего периода лечения уровень тревожности находился в пределах 45 ± 4 балла.

В соответствии со шкалой проявлений тревожности MAS, которая позволяет получить информацию не только о психических проявлениях тревоги, но и о настроении, переживаниях, установках, мы также констатировали выраженную взаимосвязь между возрастом пациентов и ССТ. Так, у пациентов терапевтического и неврологического отделений, где доминировали больные старших возрастных групп (65 ± 11 лет), уровень тревожности составлял 44 ± 3 балла (46 ± 2 балла для женщин и 41 ± 3 балла для мужчин). Полученные данные, указывающие на высокий уровень тревожности, позволяют отметить, что степень выраженности ССТ напрямую связана с вегетативно-соматической составляющей тревоги и низкой эмоциональной лабильностью у данного контингента пациентов.

Состояние ситуативной тревожности в сочетании с внешним психологическим воздействием неблагоприятного характера у стационарных больных способствуют формированию состояния эмоционального напряжения — эмоционального стресса. Это состояние дезорганизует адекватную деятельность индивида, а многочисленные эмоции противоречат целям и задачам лечения основного соматического заболевания. Исходя из данной ситуации возникает необходимость в медикаментозной коррекции эмоционального статуса пациентов, направленной на купирование симптомов тревоги, страха и способствующей психической адаптации больных в условиях стационарного лечения.

С целью купирования ССТ в комплексе медикаментозной терапии больных было предложено использовать оригинальный французский препарат Стрезам® (этифоксина гидрохлорид) в дозировке 1 таблетка (50 мг) трижды в сутки [17–22]. Длительность лечения в среднем составляла 10–14 дней. Основой для выбора препарата были его показания к применению (неврастенические состояния, связанные со стрессорным расстройством, которые сопровождаются тревогой, страхом и беспокойством; тревожно-фобические расстройства; вегетативные расстройства с умеренно выраженной тревогой, апатией, сниженной активностью), а также фармакологические особенности (в терапевтических дозах этифоксина гидрохлорид оказывает анксиолитическое действие; не влияет на скорость психомоторных реакций и может использоваться в качестве дневного транквилизатора).

Этифоксин, как и другие анксиолитики, действует на ГАМК-А-рецептор. В то же время его синаптические механизмы действия принципиально отличаются от бензодиазепинов. Стрезам® обладает специфическим модулирующим эффектом на ГАМКергические процессы, который заключается в активации хлорного ионного канала — важнейшего компонента ГАМК-А-рецептора — и, соответственно, стимуляции ГАМКергических процессов [17, 18, 22]. Кроме того, Стрезам® продемонстрировал свою эффективность в лечении психосоматической и невротической патологии желудочно-кишечного тракта — при дисфагиях, гастралгиях, синдроме раздраженного кишечника, при которых также существенно уменьшал как тревожную, так и соматическую симптоматику. В отличие от бензодиазепинов Стрезам® не оказывает седативного действия, не влияет на психомоторные и когнитивные функции, не вызывает вялости, сонливости, миорелаксации [17, 21, 22]. Препарат улучшает сон и нормализует вегетативную дисфункцию, уменьшает выраженность невротических расстройств, проявляющихся тревожным состоянием и нарушением адаптации, стабилизирует артериальное давление, не вызывает развития привыкания, толерантности и синдрома отмены. Он сохраняет мощный противотревожный эффект, присущий бензодиазепинам, обладает существенно более благоприятным профилем безопасности, а также обеспечивает максимальный комплайенс в процессе лечения. Таким образом, в настоящее время Стрезам® является препаратом выбора в лечении нарушений адаптации, вызванных тревожным синдромом различного генеза, и показан к широкому применению в практике врачей общесоматического профиля [17–22].

Включение препарата Стрезам® в комплекс медикаментозной терапии позволило уже в течение первых десяти дней значительно снизить уровень ССТ (в соответствии со шкалой тревожности Спилбергера — Ханина) у большинства пациентов неврологического (11 больных, 55 %) и терапевтического (15 человек, 75 %) отделений с высокого уровня (45 ± 4 балла) до умеренного (32 ± 3 балла). Динамика основных симптомов ССТ в процессе лечения отображена на рис. 2.

У пациентов хирургического отделения также отмечалось снижение степени выраженности ССТ, однако оно имело менее выраженный характер (45 ± 2 vs 34 ± 2 балла). Умеренное снижение уровня ССТ у данной категории больных связано с органической составляющей основного заболевания и непосредственно с оперативным лечением и самой операцией как дополнительным фактором стресса и тревожности.

Следует также отметить, что формирование состояния ситуативной тревожности в совокупности с окружающей обстановкой в отделении выступило важным фактором, способствующим развитию расстройств сна у больных. В результате проведенных опросов больные отмечали следующие жалобы: сон, который не приносит ощущения отдыха, — 29 пациентов (48,3 %), пробуждение среди ночи — 46 (76,7 %), сонливость среди дня — 47 (78,3 %), раннее пробуждение — 52 (86,7 %).

По данным результатов опроса (пятибалльная вербальная шкала), симптомы расстройств сна были констатированы практически у всех пациентов. Степень выраженности этих расстройств была сопоставима во всех группах и составила для больных неврологического отделения (группа А3) 3,32 ± 1,21 балла, в группе А2 — 3,74 ± 1,16 балла, в группе А1 — 4,11 ± 0,63 балла. Однако следует отметить, что если для групп А3 и А2 показатели качества сна были практически стабильными в течение всего периода лечения, то в группе А1 они изменялись от 2,89 ± 1,21 балла (1–2-е сутки от момента госпитализации) до 4,3 ± 0,71 балла к концу стационарного лечения. Таким образом, можно отметить, что разброс в показателях качества сна у пациентов групп А2 и А3 в сравнении с группой А1 коррелирует с состоянием ситуативной тревожности у хирургических больных и в значительной степени обусловлен неопределенной ситуацией в первые часы госпитализации (выраженный болевой синдром, потребность в принятии решения о необходимости операции, выраженное ощущение страха).

Проведенные исследования (анкетированный опрос) состояния качества сна (в процессе медикаментозного лечения с добавлением небензодиазепинового анксиолитика Стрезам®) показали, что у большинства пациентов количество жалоб, связанных с засыпанием и длительностью сна, значительно снизилось. Применение в комплексе медикаментозной терапии противотревожного препарата Стрезам® позволило нивелировать основную вегетативно-соматическую составляющую состояния тревожности, ускорило адаптацию пациентов к условиям стационарного лечения и, как результат, способствовало нормализации сна у пациентов. Сон стабилизировался (в течение 10 дней) у большинства пациентов неврологического отделения (14 больных, 70 %, группа А3 — 3,68 ± 0,37 vs 3,32 ± 1,21) и у 16 больных (80 %) из группы пациентов терапевтического профиля (А2 — 4,02 ± 0,22 vs 3,74 ± 1,16 балла). В группе А1 (хирургическое отделение) у 17 (85 %) пациентов уже на третьи сутки пребывания в стационаре (на фоне полного купирования болевого синдрома) отмечался хороший, спокойный сон на уровне 4,32 ± 0,42 балла.

Выводы

1. В 97 % наблюдений у пациентов, поступающих на стационарное лечение, проблема стресса и тревоги является важным составляющим звеном в формировании общего состояния больного.

2. Включение в комплекс медикаментозной терапии противотревожного препарата Стрезам® (этифоксина гидрохлорид) позволило нивелировать основную вегетативно-соматическую составляющую тревоги.

3. Предложенная схема ликвидации состояния ситуативной тревожности с использованием небензодиазепинового анксиолитика Стрезам® (этифоксина гидрохлорид 50 мг 3 раза в сутки в течение 14 дней) способствовала адаптации пациентов к условиям стационара и значительно снизила эмоциональную реакцию больных на стрессовую ситуацию.