Журнал «Травма» Том 14, №3, 2013

Введение

По данным эпидемиологических исследований, среди больных серонегативными спондилоартритами 72 % случаев приходится на анкилозирующий спондилит (АС) [6]. К самым частым внесуставным (системным) проявлениям такого заболевания относится увеит [8, 11], хотя офтальмопатия у таких больных может нередко протекать в виде склерита, кератита, катаракты, глаукомы и конъюнктивита [7, 9, 10].

В развитии заболеваний глаз немаловажное значение отводится нарушениям реологических свойств крови [2]. В настоящее время доказано, что на основе изучения физико-химических адсорбционно-реологических свойств сыворотки крови (АРСК) в интегральном виде быстро и точно можно получить информацию в контексте дифференциальной диагностики различных суставных болезней, оценки степени активности патологического процесса и тяжести костно-деструктивных артикулярных изменений [3, 4]. Продемонстрирована уже клинико-прогностическая значимость нарушений АРСК при ревматоидном, псориатическом, реактивном хламидийном и ювенильном идиопатическом артрите [1, 4, 5], но их роль в развитии офтальмопатий при такой патологии опорно-двигательного аппарата еще не обсуждалась.

Целью и задачами данной работы стали оценка отдельных параметров АРСК у больных с разными вариантами течения АС, в том числе с наличием и отсутствием офтальмий (увеит, склерит, кератит, глаукома, катаракта, конъюнктивит), а также сопоставление физико-химических показателей с уровнями в крови сурфактантных воспалительных белков и антител.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 79 больных, страдающих АС (75 мужчин и 4 женщины в возрасте 38,0 ± 11,4 года). Длительность заболевания составила 11,0 ± 0,9 года. I степень активности заболевания установлена в 22 % наблюдений, II — в 57 %, III — в 21 %. Центральная форма АС диагностирована у 34 % от числа обследованных пациентов, ризомелическая — у 3 %, периферическая — у 5 %, недифференцированная — у 58 %. Висцеральные изменения установлены в 75 % случаев. Медленнопрогрессирующее течение заболевания имело место у 79 % больных, быстропрогрессирующее — у 21 %. I стадия патологического процесса констатирована у 18 % обследованных, II — у 51 %, III — у 31 %.

Пациентам выполняли рентгенологическое (Multix-Compact-Siеmens) и ультразвуковое (Envisor-Philips) исследование периферических суставов, крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника, а также двухэнергетическую рентгеновскую остеоденситометрию проксимального отдела бедренной кости (QDR-4500-Delphi-Hologic). Исследовали остроту зрения (фороптер MaXxiline-Schwind), офтальморефракцию (авторефрактометр TR-3000-Tomey), внутриглазное давление (пневмотонометр AT-555-Reichert), поля зрения (анализатор Humphrey-Field-Analyzer-C.Zeiss), проводили кератопахиметрию (пахиметр AL-1000-Tomey), кератотопографию (компьютерный кератотопограф TMS-3-Tomey), биомикроскопию и офтальмоскопию (щелевая лампа Haag-Streit-Bern-900). Офтальмопатии выявлены у 29 % от числа больных АС в виде кератита, увеита, склерита, глаукомы, катаракты и конъюнктивита в соотношении 2 : 1 : 1 : 1 : 1.

Межфазную тензиореометрию сыворотки крови проводили с использованием компьютерных аппаратов ADSA-Toronto и PAT2-Sinterface. Изучали модуль вязкоэластичности (Е), статическое поверхностное натяжение (Q), время релаксации (ɼ), угол наклона (ʎ) и фазовый угол тензиореограмм (φ). С помощью ротационного вискозиметра Low Shear-30 исследовали объемную вязкость (ή) сыворотки крови. В качестве контроля обследованы 52 практически здоровых человека в возрасте 18–60 лет.

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, корреляционного, одно- (ANOVA) и многофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсионного анализа (программы Microsoft Excel и Statistica-Stat-Soft). Оценивали средние значения (M), стандартные отклонения (SD) и ошибки (m), коэффициенты корреляции, критерии дисперсии, Стьюдента (t), Уилкоксона — Рао и достоверность статистических показателей (p).

Результаты и их обсуждение

Как видно из табл. 1, по сравнению со здоровыми людьми при АС установлено достоверное увеличение на 69 % η, на 12 % ԑ, на 70 % Ŏ, на 32 % φ при уменьшении на 1/4 ɽ. По результатам многофакторного дисперсионного анализа, на интегральное состояние АРСК у больных АС оказывают воздействие пол больных и степень активности патологического процесса. ANOVA демонстрирует связь с половым диморфизмом параметров η, η и ԑ, а с активностью заболевания — ʎ и φ. C учетом гендерных особенностей АРСК при АС мы провели дополнительный статистический анализ. Оказалось, что у женщин достоверно большие (на 32 %) значения η. Вискозные свойства сыворотки крови прямо коррелируют со степенью активности АС, а релаксационные обратно соотносятся с темпами прогрессирования суставного синдрома.

По результатам многофакторного анализа Уилкоксона — Рао, на интегральные АРСК оказывают достоверное воздействие число болезненных суставов, индексы Ричи и Лансбури, поражение коленных и тазобедренных сочленений, наличие тендовагинитов, крупного остеокистоза и остеопороза. Как показывает ANOVA, с поражением верхнечелюстных суставов достоверно связаны показатели ԑ и φ, грудино-ключичных — η и ԑ, лучезапястных и плечевых — Ŏ, тазобед­ренных — ɩ, крестцово-подвздошных — ԑ. Поражения кожи определяют значения η и ԑ наличие энтезопатий и выраженного субхондрального склероза — ɩ, крупных костных кист и внутрисуставных кальцинатов — φ.

C отдельными параметрами АРСК не связан при АС патогенез поражения верхнечелюстных, пястно-фаланговых, лучезапястных и межфаланговых сочленений стоп, плюснефаланговых, голеностопных и позвонковых суставов. В свою очередь, распространенность артикулярного синдрома определяют уровни Ŏ и ʎ, а последний физико-химический параметр крови оказывает достоверное воздействие также на индексы Ричи и Лансбури. От показателей η зависит развитие артрита грудино-ключичных суставов и тендовагинитов, от η — межфаланговых со­членений пальцев рук, от ɩ — локтевых и крестцово-подвздошных, от ɩ — тазобедренных суставов и воспаление энтезисов. Интегральные углы тензиограмм существенно влияют на частоту поражения и степень тяжести локтевых, плечевых, коленных и тазобедренных суставoв, то есть средних и крупных сочленений. В связи с этим по изменению показателей ʎ и φ можно прогнозировать характер суставного синдрома.

Релаксационные свойства сыворотки крови оказывают воздействие на дальнейшее формирование субхондрального склероза, а возникновение внутрисуставных кальцинатов тесно связано с параметрами φ. Существует негативное достоверное влияние показателей η на характер поражения кожи, а φ — на тяжесть кардиопатии.

При АС все изученные воспалительные белки имеют обратные корреляционные связи с межфазной поверхностной равновесной активностью сыворотки крови. Так, показатели ȯ негативно соотносятся с уровнями С-реактивного протеина, фибриногена, фибронектина, b2-микроглобулина, иммуноглобулина-M, циркулирующих иммунных комплексов, антител к белкам SSA и SSB. В связи с этим можно считать, что уменьшение статического ȯ сыворотки крови отражает повышение в организме больных АС воспалительных белковых сурфактантов. Следует отметить, что вязкие свойства сыворотки прямо коррелируют с концентрацией иммуноглобулина-G, вязкоэластичные — с содержанием белков SSA и SSB, релаксационные — c параметрами С-реактивного протеина. Таким образом, адсорбционная тензиометрия позволяет в интегральном виде быстро и точно оценивать характер воспалительных белков у больных АС, что имеет определенную практическую значимость.

При наличии офтальмопатий обнаружено достоверное повышение ƞ и Ɛ на фоне уменьшения ƪ. Изменения таких показателей (больше или меньше M ± SD больных) соответственно обнаружены в 15, 16 и 19 % наблюдений офтальмопатий. Необходимо отметить, что если параметры Ɛ, ƪ, ʎ и φ у больных без глазной патологии статистически не отличаются от аналогичных в группе здоровых людей, то уже все без исключения показатели у пациентов с офтальмопатиями отличаются от контрольных значений. По данным многофакторного дисперсионного анализа Уилкоксона — Рао, наличие офтальмопатий оказывает высокодостоверное воздействие на интегральное состояние АРСК. Сказанное в полной мере касается и отдельных вариантов глазной патологии — увеита, склерита, кератита, глаукомы, катаракты и конъюнктивита.

Развитие тех или иных офтальмий при АС обусловлено вязкими и вязкоэластичными свойствами сыворотки крови, причем если формирование увеита, склерита и катаракты определяет η, то кератита, глаукомы и конъюнктивита — Σ. Число заболеваний глаз у одного больного АС связано не только с η и Σ, но и с ʎ. От вискозных свойств крови зависят распространенность увеита, вариант склерита и зрелость катаракты.

Выводы

1. АС сопровождается повышением параметров ɳ, 7, статического (равновесного) Ƹ и Ŏ сыворотки крови на фоне уменьшения ĭ, что связано с полом больных, активностью патологического процесса, темпами его прогрессирования, поражением определенных сочленений, кожи и легких, характером костно-деструктивных изменений, степенью иммунных расстройств.

2. В развитии офтальмопатии (увеит, склерит, кератит, конъюнктивит, катаракта, глаукома) при АС участвуют нарушения АРСК.

3. Полученные данные позволят в будущем разработать надежные прогностические критерии в отношении офтальмопатии при АС, усовершенствовать медицинскую технологию лечения отдельной патологии глаз путем коррекции изменений АРСК.